陳蕊,張偉,龔軍

近來(lái)一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),我國(guó)目前年齡超過35歲的心力衰竭患者約有1 370萬(wàn)[1]。2型糖尿病是心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一,約1/4的2型糖尿病患者合并心力衰竭[2],兩種疾病相互促進(jìn)、相互影響,極易形成共病狀態(tài)[3],增加治療的難度。因此,慢性心力衰竭合并2型糖尿病的治療也成為臨床研究的熱點(diǎn)問題。達(dá)格列凈因其較好的降糖效果、對(duì)心血管系統(tǒng)顯著的保護(hù)作用而備受關(guān)注,已被寫入《心力衰竭合理用藥指南》[4]。本研究觀察達(dá)格列凈對(duì)慢性心力衰竭合并2型糖尿病患者血糖、血脂、心功能及血清生物標(biāo)志物的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月—2021年6月于南京市中醫(yī)院/南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院心內(nèi)科門診或住院治療的慢性心力衰竭合并2型糖尿病患者72例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各36例。治療結(jié)束時(shí),觀察組自行停藥1例,對(duì)照組自行停藥1例,失訪1例。最終納入69例,觀察組35例,男18例,女17例,平均年齡(52.14±7.91)歲;糖尿病病程(6.69±1.01)年;美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)：Ⅱ級(jí)9例,Ⅲ級(jí)18例,Ⅳ級(jí)8例;體質(zhì)指數(shù)(25.77±2.19)kg/m2。對(duì)照組34例,男17例,女17例,平均年齡(51.68±8.16)歲;糖尿病病程(6.58±1.13)年;NYHA分級(jí)：Ⅱ 級(jí)10例,Ⅲ級(jí)17例,Ⅳ級(jí)7例;體質(zhì)指數(shù)(26.43±2.31)kg/m2。2組性別、年齡、糖尿病病程、體質(zhì)指數(shù)、NYHA分級(jí)等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)南京市中醫(yī)院/南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]中慢性心力衰竭相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),心功能NYHA分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí);(2)符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》[6]中2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)1型糖尿病;(2)急性心力衰竭;(3)肺、肝、腎功能不全;(4)精神病史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病;(5)惡性腫瘤及原發(fā)性造血系統(tǒng)疾病;(6)存在酮癥酸中毒、高滲性昏迷等嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥。

定義：指對(duì)病毒、一切細(xì)菌繁殖體(包括分枝桿菌)、真菌及其孢子等有殺滅效果，同時(shí)對(duì)細(xì)菌芽孢(致病性芽孢菌)也有一定殺滅作用的制劑。

1.3 治療方法 對(duì)照組予以標(biāo)準(zhǔn)抗心力衰竭及降糖方案治療：抗心力衰竭藥物主要包括ACEI/ARB類、β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯、袢利尿劑等;降糖類藥物主要包括雙胍類、α葡萄糖苷酶抑制劑、磺脲類、DPP4抑制劑、胰島素、胰島素類似物等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用達(dá)格列凈片(阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn))10 mg口服,每天1次。如合并高脂血癥、高尿酸血癥等予調(diào)脂、降尿酸等對(duì)癥治療。2組療程均為6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)血糖指標(biāo)：包括空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c),采用己糖激酶法測(cè)定FPG及2 hPG,采用高效液相分析法測(cè)定HbA1c;(2)血脂指標(biāo)：包括總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C),采用氧化酶法測(cè)定TC及TG水平,采用直接法測(cè)定LDL-C水平;(3)心功能指標(biāo)：采用心臟彩超檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF),采用膠體金免疫層析法檢測(cè)血漿N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平;(4)血清生物標(biāo)志物：包括超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、白介素-6(IL-6),采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)。

2.3 治療前后心功能比較 治療前,2組患者LVEF、NT-proBNP水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療6個(gè)月后,2組患者LVEF較治療前升高,NT-proBNP水平較治療前降低,且觀察組升高/降低幅度大于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或P<0.05),見表3。

2.5 不良反應(yīng)比較 2組治療期間均未出現(xiàn)心血管不良事件。復(fù)查血常規(guī)、血生化未見明顯異常改變。觀察組出現(xiàn)尿路感染1例,對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

2.2 治療前后血脂指標(biāo)比較 治療前2組患者TC、TG及LDL-C水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療6個(gè)月后,2組患者TC、TG及LDL-C水平均較治療前下降(P<0.01),但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

2 結(jié) 果

2.4 治療前后血清生物標(biāo)志物比較 治療前,2組患者h(yuǎn)s-CRP、MMP-9、IL-6水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療6個(gè)月后,2組hs-CRP、MMP-9、IL-6水平均較治療前下降,且觀察組較對(duì)照組更低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01),見表4。

在儒家對(duì)佛道的斗爭(zhēng)中，韓愈是一個(gè)典型代表。 唐憲宗元和十四年(公元819年)，有人上奏朝庭，說(shuō)法門寺中有釋迦牟尼的一節(jié)指骨，是為舍利子。 唐憲宗欲迎此舍利入宮，一時(shí)朝野為之轟動(dòng)。 韓愈就寫了《諫迎佛骨表》，他激烈地批評(píng)說(shuō)：“夫佛本夷狄之人，與中國(guó)言語(yǔ)不通，衣服殊制。 口不言先王之法言，身不服先王之法服，不知君臣之義，父子之情。”[9] 所以他請(qǐng)求唐憲宗要：“乞以此骨付之有司，投諸水火，永絕根本，斷天下之疑，絕后代之惑。 使天下之人，知大圣人之所為，出于尋常萬(wàn)萬(wàn)也?！盵9] 滅掉佛以后怎么辦呢？韓愈在另外一篇文章《原道》中給出了答案，要“明先王之道以道之”[9] 簡(jiǎn)而言之，就是要滅佛宏道。

本文發(fā)展的TOPSIS算法與現(xiàn)有的R-IGTA算法相比，在優(yōu)化目標(biāo)和對(duì)模塊劃分方案的后處理方面存在明顯的先進(jìn)性。

表1 對(duì)照組與觀察組治療前后血糖指標(biāo)比較

表2 對(duì)照組與觀察組治療前后血脂指標(biāo)比較

小兒腹股溝斜疝是小兒外科常見病、多發(fā)病由于患兒哭鬧或者其他原因使腹腔內(nèi)壓力增大,腫塊漸漸增大。其病因有先天性的和后天性的,鞘狀突未閉或未完全閉合是先天性的,腹壁薄弱缺損則是后天因素,如不及時(shí)處理,可以引起腸壞死,嚴(yán)重者危及患兒的生命[3]。1歲以上的自愈可能非常小,建議早期手術(shù)好[4-5]。

表3 對(duì)照組與觀察組治療前后心功能比較

2.1 治療前后血糖指標(biāo)比較 治療前,2組患者FPG、2 hPG、HbA1c水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療6個(gè)月后,2組患者FPG、2 hPG、HbA1c水平均較治療前下降(P<0.01),且觀察組較對(duì)照組更低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01),見表1。

3 討 論

鈉—葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT2)抑制劑的問世為心力衰竭合并2型糖尿病的治療提供了新的思路。達(dá)格列凈為其代表藥物之一,其可通過抑制SGLT2活性,減少腎近曲小管對(duì)葡萄糖的重新收,促進(jìn)尿糖排泄,從而發(fā)揮降糖作用;此外,達(dá)格列凈對(duì)糖尿病患者血脂、尿酸代謝亦有改善作用[9]。此次研究,達(dá)格列凈組血脂水平較對(duì)照組更低,但無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,考慮與樣本量較小、觀察時(shí)間有限有關(guān)。近來(lái)國(guó)內(nèi)臨床研究顯示,達(dá)格列凈可改善2型糖尿病患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度[10-11];通過改善左室舒張功能[12],進(jìn)而改善射血分?jǐn)?shù)保留[13]及射血分?jǐn)?shù)中間值[14]的心力衰竭合并2型糖尿病患者的心功能,提高遠(yuǎn)期預(yù)后。D