楊盛英 洪新如 劉理娜 洪凰鳳 何春妮

血管肌纖維母細(xì)胞瘤(angiomyofibroblastoma,AMF)是一種常發(fā)生于女性外陰、陰道區(qū)[1-4]的良性軟組織腫瘤,但在女性泌尿生殖道的其他部位(尿道[5]、膀胱后周間隙[6]、腹膜后間隙[7]、盆腔[8]、宮頸[9,10]、子宮肌層[11]、輸卵管[12, 13]、闊韌帶[14, 15])以及男性的腹股溝-陰囊區(qū)[16]也偶有病例報(bào)道。發(fā)生于子宮內(nèi)膜的AMF極其罕見(jiàn)?，F(xiàn)就近來(lái)我院收治的一例術(shù)前被誤診為子宮內(nèi)膜息肉,經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為發(fā)生于子宮內(nèi)膜的AMF病例,結(jié)合臨床病理報(bào)告如下,并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn),加強(qiáng)對(duì)此腫瘤的認(rèn)識(shí)。

病歷

患者:女,54歲,G2P1,絕經(jīng)3年,因體檢發(fā)現(xiàn)“宮腔腫物2天”就診,無(wú)不適主訴。20年前因“右側(cè)輸卵管異位妊娠”行“右側(cè)輸卵管切除術(shù)”。婦科查體未見(jiàn)異常。體檢婦科彩超報(bào)告:內(nèi)膜厚約2.5 mm,宮腔內(nèi)偏強(qiáng)回聲(大小約10.5 mm*6.69 mm),考慮內(nèi)膜息肉可能(圖1A)。腫瘤標(biāo)記物(CA125、153、199、CEA和AFP)均未見(jiàn)異常。入院后行“宮腔鏡下宮腔贅生物電切術(shù)”,術(shù)中見(jiàn)宮腔有一帶蒂灰白色贅生物,完整切除后,肉眼見(jiàn)贅生物外觀似子宮平滑肌瘤。術(shù)后病理:HE染色初步考慮梭形細(xì)胞腫瘤,其中夾雜成熟脂肪組織(圖1 C-D),來(lái)源于子宮內(nèi)膜;免疫組化示:結(jié)蛋白陽(yáng)性(Desmin +++)(圖1 E)、平滑肌肌動(dòng)蛋白陽(yáng)性(SMA +++)、脈管內(nèi)CD34 陽(yáng)性(CD34 脈管+)、CD10 陽(yáng)性(CD10 +)、黑色素瘤標(biāo)志物可疑陽(yáng)性(MelanA ±)、細(xì)胞增殖抗原ki67陽(yáng)性率<1%(ki67 <1%)、鈣黏蛋白陽(yáng)性(CR +)、S-100 陰性、黑色素瘤相關(guān)抗原陰性(HMB45、TEF-3和D2-40均陰性);術(shù)后結(jié)合病理確診為“子宮內(nèi)膜血管肌纖維母細(xì)胞瘤”。術(shù)后隨訪至今(17月)未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

討論

綜合分析PubMed文庫(kù)中檢索到的36例AMF和本例,AMF平均發(fā)病年齡43.2歲(19-80歲),臨床表現(xiàn)無(wú)特異性,多為生長(zhǎng)緩慢的無(wú)痛性腫塊,少數(shù)病例表現(xiàn)為包塊迅速增大[17-19],部分伴疼痛[3, 4]、潰爛[20]。有1例[2]表現(xiàn)為急性下腹痛,但該患者同時(shí)合并子宮內(nèi)膜異位癥,疼痛可能與后者有關(guān)。2例[11, 21]以排尿困難、尿頻就診,為腫塊的局部壓迫癥狀。發(fā)生于輸卵管[12]的AMF,可表現(xiàn)為繼發(fā)不孕。若發(fā)生在陰道,腫塊可自陰道口脫出,伴性交困難、陰道分泌物增多等不適[2,22]。AMF是一種邊界清楚、有彈性、質(zhì)中的軟組織腫瘤,多無(wú)壓痛,僅少數(shù)可觸及壓痛[14, 15]。

AMF在超聲中表現(xiàn)為邊界清楚的混合回聲區(qū),與組織學(xué)中觀察到高低細(xì)胞區(qū)混合存在相一致,腫塊內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)[23]。子宮內(nèi)膜息肉的典型超聲表現(xiàn)為宮腔內(nèi)不均勻等回聲或偏強(qiáng)回聲區(qū),形態(tài)多呈乳頭狀、水滴狀、舌狀、條索樹根狀等[24]。發(fā)生于子宮內(nèi)膜的AMF與子宮內(nèi)膜息肉超聲表現(xiàn)極其相似,且此前關(guān)于發(fā)生在子宮內(nèi)膜的AMF病例極其罕見(jiàn),缺乏超聲圖像對(duì)比依據(jù),因此極其容易將子宮內(nèi)膜的AMF誤診為子宮內(nèi)膜息肉。為行對(duì)比,這里顯示一例病灶大小與本例AMF病例相似的經(jīng)術(shù)后病理確診為子宮內(nèi)膜息肉的超聲圖像(圖1B)。

圖1 A為本例的陰道彩超圖像,宮腔可見(jiàn)一大小約10.5 mm×6.69 mm混合回聲區(qū),以強(qiáng)回聲為主,其內(nèi)混雜偏低回聲,邊界清楚;B為經(jīng)術(shù)后病理確診為“子宮內(nèi)膜息肉”的陰道彩超圖像,宮腔可見(jiàn)一大小約13.5 mm×7.45 mm稍強(qiáng)回聲包塊,邊界尚清楚;C為本例腫瘤的術(shù)后病理圖像(HE×40 倍),細(xì)胞密集區(qū)及細(xì)胞稀疏區(qū)交替分布,血管周圍可見(jiàn)嗜酸性的梭形細(xì)胞圍繞,其中夾雜成熟脂肪組織;D為圖C箭頭所指區(qū)域的放大(HE×100 倍)圖像;E為本例腫瘤的免疫組化圖像(免疫組化染色×40倍),見(jiàn)Desmin彌漫表達(dá)。

AMF在CT上表現(xiàn)為不均勻的低密度腫塊[23]。在MRI中,腫瘤在T1W圖像上,信號(hào)強(qiáng)度與骨骼肌相似,在T2W圖像上表現(xiàn)為強(qiáng)度不等的信號(hào)影,不等信號(hào)影與病理學(xué)中觀察到的高低細(xì)胞區(qū)混合存在相一致[6,17]。

在腫瘤標(biāo)記物方面,包括本例在內(nèi)的AMF病例中,腫瘤標(biāo)記物均為陰性。在組織學(xué)上,腫瘤界限分明,特征為細(xì)胞密集區(qū)及細(xì)胞稀疏區(qū)交替分布,血管周圍可見(jiàn)嗜酸性的梭形細(xì)胞圍繞,細(xì)胞無(wú)明顯異型性,罕見(jiàn)有絲分裂象,偶見(jiàn)多核和雙核細(xì)胞[3, 25-27],少數(shù)病例可見(jiàn)成熟脂肪細(xì)胞[14, 28]。AMF在免疫組化表達(dá)結(jié)果上具有高度一致性,在本文匯總的37例病案中,vimentin100%表達(dá)(22例檢測(cè)均陽(yáng)性);desmin陽(yáng)性率為87.5%(28/32例陽(yáng)性);雌激素受體陽(yáng)性率為100%(27例檢測(cè)均陽(yáng)性);孕激素受體陽(yáng)性率為95.8%(23/24例陽(yáng)性);CD34陽(yáng)性率為48%(12/25例陽(yáng)性);平滑肌肌動(dòng)蛋白陽(yáng)性率為41.7%(10/24例陽(yáng)性);S-100蛋白陽(yáng)性率僅為13%(3/23例陽(yáng)性);CD10僅3例檢測(cè),均為陽(yáng)性;cytokeratin僅12例檢測(cè),均為陰性;Ki67陽(yáng)性率多小于1%,不超過(guò)5%。

綜上所述,AMF在免疫組化上普遍表達(dá)vimentin、desmin、ER、PR。本例AMF具有典型的HE染色表現(xiàn),即細(xì)胞密集區(qū)及細(xì)胞稀疏區(qū)交替分布,血管周圍可見(jiàn)嗜酸性的梭形細(xì)胞圍繞,其中夾雜成熟脂肪組織;結(jié)合免疫組化desmin和SMA強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)最終確診為AMF?？紤]該患者腫瘤來(lái)源于子宮內(nèi)膜,子宮內(nèi)膜來(lái)源的腫瘤雌、孕激素受體表達(dá)率高,對(duì)此例腫瘤的診斷和鑒別診斷意義有限而未檢測(cè)雌、孕激素受體。有研究報(bào)道,一例乳腺癌患者長(zhǎng)期口服他莫昔芬后AMF,考慮可能是由于他莫西芬對(duì)間質(zhì)細(xì)胞發(fā)揮了雌激素作用,導(dǎo)致AMF的發(fā)生[29]。雌、孕激素受體在AMF病例中幾乎全部表達(dá),尤其雌激素受體在檢測(cè)的病例中表達(dá)率為100%,提示AMF可能是雌激素依賴性的腫瘤,發(fā)生在子宮內(nèi)膜以外的AMF,建議同時(shí)檢測(cè)雌、孕激素受體的表達(dá)情況。

AMF是一種良性的軟組織腫瘤,手術(shù)切除是首選的治療方法,完整切除后存在局部復(fù)發(fā)的病例報(bào)道,另有一例AMF伴肉瘤轉(zhuǎn)化并復(fù)發(fā)的報(bào)道[22, 30]。由于 AMF 為罕見(jiàn)疾病,術(shù)后存在復(fù)發(fā)和惡變可能,建議術(shù)后定期隨訪。