【關(guān)鍵詞】階梯式組織厚度差原理；眼瞼成形術(shù)；重瞼過寬；外科修復(fù)手術(shù)

中圖分類號(hào)：R622 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1004-4949（2023）22-0075-03

目前重瞼術(shù)（double eyelid operation）是外科整形手術(shù)中較為常見的一種手術(shù)方式，相較于其他手術(shù)而言，其操作過程相對(duì)簡單，因此在美容機(jī)構(gòu)中得到廣泛應(yīng)用，其主要術(shù)式有切開法、埋線法以及微創(chuàng)小切口法等，不同術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)也存在差異。重瞼術(shù)的操作相對(duì)簡單，但實(shí)際操作中無法保證全部的上瞼皮膚褶皺均能呈現(xiàn)較好的一種重瞼形態(tài)，如果術(shù)前重瞼線設(shè)計(jì)過寬，會(huì)導(dǎo)致眼瞼不自然情況[1]。目前對(duì)重瞼過寬暫時(shí)沒有嚴(yán)格、明確的界定標(biāo)準(zhǔn)，通常認(rèn)為重瞼線和瞼緣的距離大于8 mm就代表重瞼過寬，其不僅會(huì)導(dǎo)致外觀、功能改變，同時(shí)會(huì)讓患者產(chǎn)生心理創(chuàng)傷，因此需要及時(shí)進(jìn)行有效的修復(fù)[2]。本研究以我院收治的40例過寬重瞼修復(fù)患者為研究對(duì)象，主要分析基于階梯式組織厚度差原理的切開法修復(fù)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年4月-2023年4月惠城韓妃美容醫(yī)院收治的40例過寬重瞼患者，均為女性，年齡26～34歲，平均年齡29.41歲。

1.2 方法 階梯式組織厚度差原理具體表現(xiàn)為眼輪匝肌、重瞼線上下皮膚等軟組織的張力差、厚薄差以及質(zhì)地差，基于此原理給予所有患者切開法修復(fù)，術(shù)前設(shè)計(jì)時(shí)，選擇的手術(shù)切口在距離上瞼睫毛根部7 mm處，保留新切口和原切口之間的皮膚和瘢痕，重瞼線的起始位置為內(nèi)眥角，而外眥部需要適當(dāng)延伸，延伸至外眥角外5 mm即可，同時(shí)依據(jù)患者的眼周情況對(duì)重瞼弧度進(jìn)行設(shè)計(jì)。

手術(shù)操作中協(xié)助患者取仰臥位，應(yīng)用利多卡因（2%）進(jìn)行局部浸潤麻醉。依據(jù)新設(shè)計(jì)的切口位置將皮膚切開，為保證切口深面的眼輪匝肌完整性，切開皮膚時(shí)應(yīng)避免過深。對(duì)于皮膚和眼輪匝肌間應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行分離，直到睫毛根部，對(duì)眼輪匝肌進(jìn)行分離時(shí)，應(yīng)對(duì)原有的粘連進(jìn)行充分松解，尤其是瞼板和原切口瘢痕之間的粘連。助手此時(shí)應(yīng)協(xié)助操作，沿切口向上逐漸分離皮膚和肌肉，切斷肌肉與原切口瘢痕之間的粘連處。在眶隔脂肪充分釋放之后，在瞼板前7 mm的位置向下固定，以此達(dá)到對(duì)原切口瘢痕黏連進(jìn)行阻隔的效果。在距離瞼板上7 mm的位置對(duì)上唇眼輪匝肌進(jìn)行固定，通過7-0不可吸收縫線進(jìn)行間斷縫合。

手術(shù)操作后48 h內(nèi)間斷給予局部冷敷，術(shù)后3 d換藥，7 d拆線；同時(shí)提醒患者注意休息，不能過度用眼，飲食應(yīng)清淡，且必須保證術(shù)區(qū)的干燥和清潔。手術(shù)過程如下圖所示：圖1為將手術(shù)切口選擇在距離上瞼睫毛根部7 mm處后，之后依據(jù)選擇好的切口位置將皮膚切開；圖2為處理患者的重瞼下唇；圖3為仔細(xì)分離皮膚和眼輪匝肌，分離眼輪匝肌的時(shí)候應(yīng)充分松解原有的粘連，尤其是原切口瘢痕以及瞼板之間的粘連；圖4為基于階梯式組織厚度差的原理進(jìn)行重瞼階梯式組織厚度差的創(chuàng)建；圖5為充分釋放眶隔脂肪后，在瞼板前7 mm處向下固定，以此阻隔原切口瘢痕粘連，同時(shí)在距離瞼板7 mm處固定上唇眼輪匝肌，重新創(chuàng)建適當(dāng)?shù)恼尺B。

2 結(jié)果

2.1 修復(fù)情況 參照王桂堂等[3]的方法對(duì)重瞼形態(tài)進(jìn)行評(píng)估，其中0分代表雙側(cè)重瞼對(duì)稱，寬度降低，且沒有凹陷性瘢痕，具有流暢的重瞼弧度；-1分代表重瞼寬度降低，也沒有凹陷性瘢痕，且重瞼弧度流暢，但并不對(duì)稱；-2分代表寬度降低也沒有凹陷性瘢痕，但重瞼弧度不流暢，且重瞼并不對(duì)稱；-3分代表存在凹陷性瘢痕，且寬度并未明顯降低，重瞼以及重瞼弧度并不對(duì)稱、流暢。40例患者手術(shù)后術(shù)后重瞼形態(tài)均較好，評(píng)分為-0.25分。通過隨訪觀察，40例患者中26例重瞼過寬癥狀消失，12例重瞼擴(kuò)寬情況有所好轉(zhuǎn)，2例所有癥狀未得到改善。27例重瞼過寬情況完全消失，術(shù)后眼睛對(duì)稱、手術(shù)痕跡不明顯，眼睛線條流暢性、柔和性較高，對(duì)治療效果表示非常滿意；12例術(shù)后眼睛對(duì)稱、重瞼過寬情況明顯改善，沒有明顯的手術(shù)痕跡，眼睛的柔和性以及流暢性明顯改善，對(duì)治療效果表示滿意；1例重瞼過寬情況仍然存在，對(duì)治療效果表示不滿意。治療后僅有1例發(fā)生感染，無其他并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 典型案例 患者，女，29歲，重瞼成型術(shù)后存在重瞼過寬情況，明顯的凹陷性瘢痕，局麻下給予重瞼術(shù)后畸形修復(fù)術(shù)。術(shù)后隨訪3個(gè)月，雙側(cè)重瞼皺襞對(duì)稱，弧度自然，效果滿意，見圖6。

3 討論

重瞼術(shù)通俗講就是雙眼皮成型術(shù)，如今在整形美容外科中較為常見，依據(jù)患者的實(shí)際情況和需求可以選擇不同的手術(shù)方式（埋線法、切開法）。實(shí)際中患者無論現(xiàn)在哪種方法，均有發(fā)生重瞼過寬的幾率。導(dǎo)致重瞼術(shù)后重瞼過寬的因素有以下幾點(diǎn)：①手術(shù)過程中切除了過多的眶脂肪以及眼輪匝??；②手術(shù)中將過多的上瞼松弛皮膚切除，因此重瞼線下皮膚發(fā)生反折上移，再次眼瞼皮膚處的粘連部位相對(duì)較高；③重瞼術(shù)后患者存在明顯的增生瘢痕，而瘢痕通常較硬，會(huì)緊密粘連于深部組織中，進(jìn)而導(dǎo)致重瞼線上下皮膚無法自然下降，導(dǎo)致重瞼過寬。

只有回歸重瞼形成的最本質(zhì)的原理（解剖多因素學(xué)說、上瞼提肌腱膜學(xué)說），才能獲得較好的重瞼形態(tài)。相關(guān)學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)[4]，重瞼的產(chǎn)生主要是上瞼提肌腱膜的相關(guān)纖維在皮膚附著。Wang X等[5]認(rèn)為，眶隔脂肪、重瞼線上下的眼瞼皮膚以及眼輪匝肌的差異和重瞼形成存在相關(guān)性，而階梯式組織厚度差、纖維粘連是保證重瞼形成的關(guān)鍵。手術(shù)中通常會(huì)將切口之下的眼輪匝肌去除，以此保證此處皮膚可以在瞼板前筋膜上廣泛粘連，而瞼板的質(zhì)地相對(duì)較硬，因此和術(shù)前相比，此時(shí)皮膚質(zhì)地均會(huì)變硬[6]。瞼板前皮膚會(huì)在患者睜眼時(shí)明顯移動(dòng)，而較硬皮膚可以保證重瞼寬度的可控性。切口線處的眼輪匝肌存在不同的厚薄情況，此時(shí)患者睜眼，薄的部分的移動(dòng)度會(huì)明顯增加，進(jìn)而導(dǎo)致瞼板前的皮膚能更大范圍的移動(dòng)；與此同時(shí)，瞼板和皮膚之間存在粘連，因此和切口上方的軟組織相比，下方的整體張力更大，促使瞼板前皮膚在患者睜眼時(shí)的移動(dòng)度小于瞼板的移動(dòng)度，進(jìn)而可以形成更加明顯、穩(wěn)定的重瞼。因重瞼過寬情況會(huì)在更高的位置創(chuàng)建階梯差，因此需要有效利用部分眼輪匝肌，并向下在瞼板的適當(dāng)位置進(jìn)行固定，以此保證重瞼線上下的眼輪匝肌的張力差以及厚薄差的形成[7]。

基于階梯式組織厚度差原理切開修復(fù)的關(guān)鍵點(diǎn)：①設(shè)計(jì)切口：在對(duì)切口進(jìn)行設(shè)計(jì)的時(shí)候，應(yīng)充分把握患者面部的比例、眉眼間距、眉形以及眼形等，以此保證重瞼能有效協(xié)調(diào)于患者的整個(gè)面部[8]；本研究在計(jì)切口時(shí)，將切口選擇在最高點(diǎn)離上瞼睫毛根部7 mm處，并從內(nèi)眥角內(nèi)開始，與此同時(shí)會(huì)依據(jù)患者的實(shí)際情況重新對(duì)重瞼弧度進(jìn)行設(shè)計(jì)；②處理重瞼下唇：實(shí)際術(shù)中應(yīng)處理下唇的眼輪匝肌，以此保證重瞼的明顯性以及穩(wěn)定性，避免重瞼下唇存在臃腫的感覺；③創(chuàng)建階梯式組織厚度差：為了保證重瞼形態(tài)的持久性、穩(wěn)定性，本次術(shù)中游離了上唇眼輪匝肌，以此保證重瞼線上下的眼輪匝肌可以在瞼板前方形成張力差以及厚薄組織差。實(shí)際中如果患者存在嚴(yán)重的瘢痕粘連情況，可以通過注射自體脂肪顆粒的方式對(duì)松解后的瘢痕處進(jìn)行填充，但此種方法可能會(huì)出現(xiàn)脂肪吸收情況，無法獲得穩(wěn)定的效果；④處理外眥：術(shù)中應(yīng)去除部分的眶隔脂肪，以此避免外眥區(qū)域存在組織臃腫情況，保證重瞼形態(tài)的立體性和生動(dòng)性；與此同時(shí)，針對(duì)存在上瞼凹陷的患者，可以切斷外側(cè)的脂肪部分，并向內(nèi)側(cè)進(jìn)行轉(zhuǎn)移，以此避免上瞼凹陷情況的出現(xiàn)[9]。

本研究選取40例重瞼術(shù)后重瞼過寬患者進(jìn)行觀察，結(jié)果證實(shí)基于階梯式組織厚度差原理的切開法修復(fù)效果較好，患者對(duì)治療效果較為滿意，僅有1例發(fā)生感染，無其他并發(fā)癥，重瞼形態(tài)評(píng)分為-0.25分，總體效果理想。重瞼術(shù)后重建過寬通常會(huì)存在大量組織缺失的情況，因此修復(fù)工作難度較大，而不斷增加的手術(shù)次數(shù)會(huì)導(dǎo)致瘢痕粘連情況加重，進(jìn)而導(dǎo)致修復(fù)難度增加[10]。為了避免發(fā)生醫(yī)療糾紛，實(shí)際手術(shù)前應(yīng)和患者充分溝通交流，保證其能依據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行心理預(yù)期[11]。值得注意的是，部分患者重瞼過寬修復(fù)術(shù)后會(huì)存在角膜干燥的情況，分析原因可能和瞼板前的眼輪匝肌大量去除有關(guān)，進(jìn)而影響了瞼板腺功能，因此術(shù)后需要告知患者注意保護(hù)角膜，降低眼部發(fā)生不適癥狀的幾率。

綜上所述，重瞼術(shù)后重瞼過寬應(yīng)用基于階梯式組織厚度差原理的切開法修復(fù)具有較好的臨床療效，且患者發(fā)生并發(fā)癥的幾率較低，能有效改善其重瞼形態(tài)，有利于滿意度的提高，值得應(yīng)用。

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編輯 張孟麗