【摘要】目的 分析在血管前置臨床診斷中經(jīng)腹部超聲+經(jīng)陰道超聲復(fù)合技術(shù)的準(zhǔn)確性。方法 以回顧性分析的形式，記錄莒縣人民醫(yī)院于2018年3月至2019年3月收集的62例疑似血管前置患者，所有患者均行剖宮產(chǎn)治療，產(chǎn)前轉(zhuǎn)換治療后，均予以經(jīng)腹部超聲檢查（TACDU）、經(jīng)陰道超聲檢查（TVCDU）。以手術(shù)結(jié)果為診斷重要參考依據(jù)，對(duì)不同診斷方式的診斷敏感度、特異度以及準(zhǔn)確率進(jìn)行比較分析。結(jié)果 62例疑似血管前置患者，經(jīng)手術(shù)確診為60例出現(xiàn)胎盤(pán)前置，發(fā)生概率達(dá)到96.77%。經(jīng)腹部超聲檢查與經(jīng)陰道超聲檢查的敏感度、特異性與準(zhǔn)確率相比，前者均更低，但對(duì)比顯示組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；經(jīng)陰道超聲對(duì)前置胎盤(pán)分型診斷準(zhǔn)確率為96.66%，相較于經(jīng)腹部超聲的88.71%相對(duì)較高，差異對(duì)比（Pgt; 0.05）。結(jié)論 在血管前置診斷中，運(yùn)用經(jīng)陰道超聲檢查，其臨床敏感度、特異度和準(zhǔn)確度更高。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)腹部超聲；經(jīng)陰道超聲；血管前置

中圖分類(lèi)號(hào)：R445.1；R714.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2096-2665.2023.20.0.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.20.042

前置血管是妊娠期階段發(fā)生率相對(duì)較低的一種產(chǎn)科并發(fā)癥，但一旦在孕中期和孕晚期發(fā)生，或延誤處理，將引發(fā)十分嚴(yán)重的后果[1]。前置血管多會(huì)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦出現(xiàn)無(wú)痛性的陰道出血反應(yīng)，因此臨床極易被誤診為前置胎盤(pán)，或者胎盤(pán)早期剝離，并導(dǎo)致因產(chǎn)前未能及時(shí)進(jìn)行診斷而延誤治療時(shí)機(jī)[2]。近些年來(lái)，超聲技術(shù)發(fā)展愈發(fā)完善化、高效化，彩超檢查方式也因此成為臨床診斷血管前置的有效方式[3]，其中經(jīng)腹部和經(jīng)陰道彩超是當(dāng)前診斷前置血管較常用的篩查途徑，這兩種檢查形式各自具有相應(yīng)優(yōu)勢(shì)。基于此，本文將分析在血管前置臨床診斷中經(jīng)腹部超聲技術(shù)與經(jīng)陰道超聲技術(shù)的運(yùn)用作用，開(kāi)展開(kāi)以下匯報(bào)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年3月至2019年3月莒縣人民醫(yī)院收治的疑似血管前置患者總計(jì)62例的臨床資料，全部患者均疑似血管前置。所有患者年齡22～33歲，平均年齡（26.25±0.12）歲，其中28例為初產(chǎn)婦，34例為經(jīng)產(chǎn)婦，雙胎妊娠6例，余下56例均為單胎妊娠。孕婦在診斷之前沒(méi)有出現(xiàn)陰道流血、陰道炎性反應(yīng)等癥狀。本研究通過(guò)莒縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)部門(mén)審核。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查均為單胎妊娠；②精神狀況良好；③臨床基礎(chǔ)資料保存完整，無(wú)任何缺項(xiàng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①將妊娠糖尿病的病患排除；②將妊娠高血壓病患排除；③將習(xí)慣性流產(chǎn)病患排除。

1.2 檢查方法 經(jīng)腹部超聲檢查：應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷設(shè)備（產(chǎn)地：GE VoLuson；型號(hào)：E8） ，探頭頻率3.0～5.0 MHz；經(jīng)陰道超聲檢查：儀器型號(hào)同經(jīng)腹部超聲檢查，探頭頻率設(shè)定6～9 MHz。

①經(jīng)腹部超聲檢查方法。在檢查前，醫(yī)務(wù)工作者需要囑咐病患讓自己的膀胱處于充盈狀態(tài)，并取仰臥位姿勢(shì)，檢查時(shí)，將耦合劑涂抹在探頭部位，掃查的部位包括下面這幾處：患者的宮頸內(nèi)口、恥骨上方、胎盤(pán)下緣等，同時(shí)測(cè)量患者胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口之間的距離，并對(duì)患者胎盤(pán)和其周?chē)难髑闆r進(jìn)行了解。②經(jīng)陰道彩色超聲檢測(cè)方法。在檢查前，醫(yī)護(hù)工作者需要囑咐病患讓自己的膀胱排空，并取膀胱截石位，檢查時(shí)，在探頭上套避孕套，適當(dāng)?shù)赝磕詈蟿?，進(jìn)入陰道上方部位，注意動(dòng)作需要緩慢，實(shí)施陰道矢狀切面掃查，隨即旋轉(zhuǎn)探頭向左右兩側(cè)，對(duì)宮頸與子宮部位進(jìn)行多切面掃查，對(duì)如下情況進(jìn)行觀察：子宮前屈基層膀胱是否完整、胎盤(pán)后間隙情況、胎盤(pán)與周?chē)鞯?，同時(shí)測(cè)量患者宮頸內(nèi)口與胎盤(pán)下緣的距離。檢測(cè)結(jié)果由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師，在統(tǒng)一意見(jiàn)之后實(shí)施判定。

1.3 觀察指標(biāo) 本次研究將手術(shù)結(jié)果作為重要參考依據(jù)，相互比較經(jīng)腹部超聲診斷與經(jīng)陰道超聲診斷結(jié)果是否和手術(shù)結(jié)果相同。另外，在前置胎盤(pán)診斷中，觀察經(jīng)腹部超聲診斷與經(jīng)陰道超聲診斷的胎盤(pán)分型結(jié)果，判定標(biāo)準(zhǔn)：①宮頸內(nèi)口完全被胎盤(pán)組織所覆蓋，表示完全性前置胎盤(pán)；②宮頸內(nèi)口被胎盤(pán)組織部分覆蓋，但是沒(méi)有超出宮頸內(nèi)口，表示部分性前置胎盤(pán)；③胎盤(pán)下緣距離宮頸內(nèi)口不足10 mm，屬于邊緣性前置胎盤(pán)；④胎盤(pán)下緣距離宮頸內(nèi)口不足20 mm，屬于低置性前置胎盤(pán)[4-5]。比較疑似血管前置病患經(jīng)腹部超聲檢查與經(jīng)陰道超聲檢查結(jié)果，計(jì)算其敏感度、特異度以及準(zhǔn)確度，其中超聲診斷表明血管前置病患呈陽(yáng)性，沒(méi)有診斷為血管前置的病患為陰性。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：敏感度=真陽(yáng)性總例數(shù)÷（真陽(yáng)性總例數(shù)＋假陰性總例數(shù)）×100%；特異度=真陰性總例數(shù)÷（真陰性總例數(shù)＋假陽(yáng)性總例數(shù)）×100%；準(zhǔn)確率=（真陽(yáng)性總例數(shù)＋真陰性總例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有研究數(shù)據(jù)，均納入SPSS21.0軟件計(jì)算，其中計(jì)數(shù)資料的表現(xiàn)方式為[例（%）]，實(shí)施McNemar檢驗(yàn)（χ2檢驗(yàn)）；當(dāng)Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)確診結(jié)果分析 62例疑似血管前置患者，經(jīng)手術(shù)確診為60例出現(xiàn)胎盤(pán)前置，發(fā)生概率達(dá)到96.77%。其中，10例屬于完全性前置胎盤(pán)，9 例屬于部分性前置胎盤(pán)，7 例屬于邊緣性前置胎盤(pán)，34 例屬于低置性前置胎盤(pán)。而2例非血管前置患者中，1例為臍帶先露，1例臍帶脫垂。

2.2 兩種檢查方法結(jié)果比較 在經(jīng)腹部超聲檢查與經(jīng)陰道超聲檢查相互比較方面，二者的敏感度對(duì)比、特異度對(duì)比、準(zhǔn)確率對(duì)比顯示，異對(duì)比（Pgt;0.05），如表1、表 2所示。

2.3 對(duì)比經(jīng)腹部超聲與經(jīng)陰道超聲判定前置胎盤(pán)分型結(jié)果 經(jīng)陰道超聲對(duì)前置胎盤(pán)分型診斷準(zhǔn)確率為96.66%，相較于經(jīng)腹部超聲的88.71%相對(duì)較高，差異對(duì)比（Pgt;0.05），如表3所示。

3 討論

對(duì)于妊娠正常的孕婦，胎盤(pán)部位處于孕婦子宮體前側(cè)、后側(cè)或者側(cè)壁部位，臍帶血管應(yīng)在胎兒與子宮體之間。如若在胎兒位置部位發(fā)現(xiàn)臍帶血管[6]，且橫跨或與宮頸內(nèi)口相接近，臨床將其判定為前置血管?，F(xiàn)階段，對(duì)于血管前置的發(fā)病原因并不明確，只是認(rèn)為主要和流產(chǎn)、多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)次較多及胎盤(pán)絨毛發(fā)育障礙有關(guān)[7]，如帆狀胎盤(pán)等是此疾病發(fā)生的主要高危要素，容易引起植入性胎盤(pán)、早產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥。血管前置是目前經(jīng)陰 道分娩的主要禁忌證，其危險(xiǎn)因素在于血管前置位于胎兒分娩通路之外[8]，沒(méi)有胎盤(pán)組織或者臍帶加以保護(hù)，容易對(duì)該部位造成壓迫或創(chuàng)傷影響，例如產(chǎn)前未實(shí)施有效診斷，而選擇經(jīng)陰道分娩模式，前置血管容易遭受胎先露擠壓，引發(fā)胎盤(pán)窘迫、血管撕裂等癥狀[9]，進(jìn)而增加產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血的概率。為此，在早期階段做好前置血管臨床診斷工作，并實(shí)施科學(xué)干預(yù)，能夠改善母嬰結(jié)局，保障母嬰健康安全。另外，應(yīng)對(duì)胎膜下血管加以重視，原因是其無(wú)論是臍動(dòng)脈分支的構(gòu)造，還是屬于臍靜脈分支，一旦出現(xiàn)壓迫或者撕裂出血反應(yīng)，則胎兒的生命安全將受到嚴(yán)重影響。另外，應(yīng)該對(duì)胎盤(pán)絨毛發(fā)育障礙等情況保持高度關(guān)注。最后，血管前置應(yīng)該和類(lèi)似特征的疾病進(jìn)行相鑒別：①臍帶顯露：在超聲檢查中，可以發(fā)現(xiàn)包裹的螺旋狀臍帶結(jié)構(gòu)，于宮頸內(nèi)口與胎先露中羊膜腔當(dāng)中，臍帶在羊水中處于漂浮狀態(tài)[10]，可通過(guò)孕婦下床活動(dòng)，觀察臍血管部位是否發(fā)生明顯改變，如若發(fā)現(xiàn)游離的臍帶飄浮于宮頸內(nèi)口部位，則排除血管前置病癥；②母體宮頸擴(kuò)張靜脈：容易和臍靜脈前置相互混淆，但是臍靜脈血管前置走向筆直，同時(shí)其在羊膜腔中[11]，而宮頸曲張靜脈通?？v橫交錯(cuò)在宮頸內(nèi)口上側(cè)羊膜囊之外的部位；③臍帶脫垂：血管前置沒(méi)有任何回聲跡象，位置十分固定，常見(jiàn)于宮頸內(nèi)口部位。

彩超具有無(wú)創(chuàng)特征，可清楚地記錄孕婦子宮體內(nèi)的胎盤(pán)位置和胎盤(pán)形態(tài)，這也是孕婦產(chǎn)前檢查的有效手段。經(jīng)腹部超聲最大的優(yōu)點(diǎn)為探頭移動(dòng)的區(qū)間較為廣泛，檢查范圍不受拘束，不僅僅能夠記錄宮頸內(nèi)口多切面情況，還能對(duì)前置血管是否存在加以準(zhǔn)確判定，深入探究臍帶胎盤(pán)入口和胎盤(pán)的內(nèi)在聯(lián)系[12]。需要注意的是：相比于妊娠晚期，妊娠中期階段的孕婦適合接受血管前置超聲檢查，因?yàn)檫@一階段羊水量適中，胎兒活動(dòng)較為顯著，便于觀察到胎盤(pán)系帶入口切面與宮頸內(nèi)口切面情況，不但能發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)絨毛發(fā)育異常，還能做出血管前置的準(zhǔn)確判定。

經(jīng)陰道超聲相比于經(jīng)腹部超聲[13-14]，應(yīng)用于血管前置篩查的最大優(yōu)點(diǎn)在于，能夠清晰觀察到宮頸內(nèi)部上側(cè)位置是否出現(xiàn)胎膜下臍血管分支情況，從而判定前置血管病癥，提高血管前置診斷有效性。本文結(jié)果顯示：62例疑似血管前置患者，經(jīng)手術(shù)確診為60例出現(xiàn)胎盤(pán)前置，發(fā)生概率達(dá)到96.77%。在敏感度、特異度、準(zhǔn)確率的分析中，經(jīng)腹部超聲上述的結(jié)果為90.00%、50.00%、88.71%；經(jīng)陰道超聲上述結(jié)果為96.67%、100.00%、93.55%；經(jīng)陰 道超聲診斷前置血管分型準(zhǔn)確率達(dá)到96.66%，與經(jīng)腹部超聲診斷88.71%相比偏高，差異對(duì)比Pgt;0.05。由此說(shuō)明，在前置血管診斷中，經(jīng)陰道超聲診斷有較高的特異性、敏感性，能夠獲得有效的診斷結(jié)果，可以為臨床醫(yī)師提供重要的診斷依據(jù)。分析原因，經(jīng)陰道超聲診斷不受經(jīng)腹部檢查過(guò)程中宮頸內(nèi)口顯示胎先露后方聲減弱的干擾，能夠?qū)⑻ケP(pán)下緣清晰呈現(xiàn)出來(lái)，不需要充盈膀胱，避免由于尿潴留給患者帶來(lái)的不適感受，節(jié)省更多的檢查時(shí)間，且還可避免由于膀胱充盈過(guò)度，而使檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)假陽(yáng)性；由于宮頸線與聲束處于垂直狀態(tài)，同時(shí)也和胎先露保持平行，能夠避免胎先露的影響，進(jìn)而明確胎盤(pán)下緣和宮頸內(nèi)口的位置，從而呈現(xiàn)經(jīng)腹部超聲檢查無(wú)法觀察到的前置邊緣竇和血管位置，使宮頸呈現(xiàn)出來(lái)，針對(duì)宮頸口已經(jīng)處于張開(kāi)狀態(tài)、宮頸機(jī)能不全的患者進(jìn)行有效的診斷，保障臨床診斷結(jié)果真實(shí)可靠。但是經(jīng)陰道超聲的缺點(diǎn)在于，如若目標(biāo)深度超過(guò) 5～6 cm ，圖像質(zhì)量會(huì)變得模糊；在低置或者邊緣性胎盤(pán)掃查中，圖像在聲像遠(yuǎn)場(chǎng)位置；因探頭旋轉(zhuǎn)角度有限，在冠狀切面掃查中，探頭無(wú)法與會(huì)陰部相互接觸，使診斷準(zhǔn)確率降低；另外，腔內(nèi)探頭掃查范圍有限，只能觀察宮頸內(nèi)口以及邊緣部位，難以判定胎兒與附屬物的情況，進(jìn)而無(wú)法做出其他胎盤(pán)絨毛發(fā)育類(lèi)型的有效判定[15]。

綜合上述結(jié)論，利用經(jīng)腹部超聲檢驗(yàn)技術(shù)、經(jīng)陰道超聲檢驗(yàn)技術(shù)等，在血管前置診斷中各自存在優(yōu)勢(shì)，其中經(jīng)陰道超聲檢查在敏感度、特異度和準(zhǔn)確度上優(yōu)于經(jīng)腹部超聲，但是經(jīng)腹部超聲的觀察范圍更加廣泛。因此，通過(guò)經(jīng)腹部超聲技術(shù)連同經(jīng)陰道超聲技術(shù)，可發(fā)揮優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的作用，進(jìn)一步提升臨床診斷率、特異度和準(zhǔn)確率，便于為臨床醫(yī)師提供可靠的參考依據(jù)，保障母嬰安全。

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