摘要：胃脘痛是臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，常反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。柴胡疏肝散載于《景岳全書(shū)》，是疏肝解郁理氣、和血止痛的代表方劑。全國(guó)名老中醫(yī)凌湘力教授，據(jù)經(jīng)典之旨，博各家之長(zhǎng)，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為氣機(jī)升降失調(diào)、不通則痛是胃脘痛發(fā)病機(jī)理，在辨證施治方面主張從肝論治。受柴胡疏肝散組方思路啟發(fā)，自擬方疏肝和胃湯辨治胃脘痛，臨床療效滿(mǎn)意。本文主要介紹疏肝和胃湯方義方解，利用現(xiàn)代藥理研究及臨床應(yīng)用等方面分析其治療胃脘痛的理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞：疏肝和胃湯；配伍分析；藥理作用

凌湘力是國(guó)家中醫(yī)藥管理局第一批優(yōu)秀中醫(yī)藥專(zhuān)家，全國(guó)首批中醫(yī)師承博士后研究導(dǎo)師，全國(guó)第三批名老中醫(yī)藥名專(zhuān)家，尤善醫(yī)治脾胃病，對(duì)醫(yī)治胃脘痛亦有獨(dú)到見(jiàn)解。凌老主張中醫(yī)從肝論治胃脘痛，由此立方疏肝和胃湯，經(jīng)多年臨床驗(yàn)證，療效顯著。筆者有幸侍診其側(cè)，收獲頗豐，以下粗淺介紹凌老臨床經(jīng)驗(yàn)方疏肝和胃湯，以饗讀者。

1疏肝和胃湯組方遣藥之病因病機(jī)

疏肝和胃湯由柴胡疏肝散加減化裁而成，然柴胡疏肝散源于四逆散。四逆散出自中醫(yī)名家臨床辨證論治巨著《傷寒論》，系梳理肝脾，調(diào)暢氣機(jī)的基礎(chǔ)方，臨床應(yīng)用廣泛，常用于治胃脘痛。《傷寒論》論述：“凡厥者，陰陽(yáng)氣不相順接，便為厥。厥者，手足厥冷是也”，因而可知四逆散言其人有了四逆一癥，并不只是寒厥、熱厥，而是陽(yáng)氣郁于里，不能達(dá)于四肢，氣郁致厥耳。四逆散既能疏通肝膽之血脈，亦可調(diào)和胃家中氣，還有清熱之效?！秱蟀住访鞔_四逆散調(diào)和肝脾之功。胃脘痛證，多責(zé)之于食滯、寒邪、氣不順。然而食滯、寒邪，皆關(guān)乎于氣，蓋食停則氣滯，寒留則氣凝。若五臟內(nèi)動(dòng)，淚以七情，臟氣痞結(jié)，聚于中，氣血相搏，則發(fā)為疼痛。《玉機(jī)微義》指出，胃脘痛發(fā)病機(jī)理為氣機(jī)升降失調(diào)，氣血搏結(jié)，不通則痛。正如張景岳言：“所以病之生也，不離乎氣；而醫(yī)之治病也，亦不離乎氣”。張景岳《景岳全書(shū)》中言：“治痛之要……皆當(dāng)以理氣為主”；《石室秘錄》更提出：“諸痛治肝”；朱丹溪《格致余論·陽(yáng)有余陰不足論》中言“司疏泄者肝也”。故治療胃脘痛可予四逆散疏肝理脾，調(diào)暢氣機(jī)。

凌老指出，胃脘痛發(fā)病機(jī)理主要為臟腑氣機(jī)升降運(yùn)行功能失調(diào)，不通則痛。脾胃居中焦亦為左右人體臟腑氣機(jī)升降之第一要樞，肝暢達(dá)全身氣機(jī)，且肝脾在生理、病理上關(guān)系密切。柴胡疏肝散是由四逆散原方枳殼易枳實(shí)，枳殼性緩，長(zhǎng)于行氣寬中除脹，避免枳實(shí)破氣傷正；川芎性味為辛、溫，活血行氣且為血中氣藥；再加枳殼、香附等行氣藥與川芎相輔相成，辛散行氣之藥效更顯著，取其“辛散開(kāi)郁”之意[1～6]?！秲?nèi)經(jīng)》言：“木郁達(dá)之”，方中重用柴胡，意在暢達(dá)肝氣以疏通郁結(jié)?！堆C論》記載有白芍“益榮血以養(yǎng)肝”，故取白芍可以養(yǎng)血柔肝，且柴胡與芍藥相配不致升散過(guò)度而損傷肝陰。香附快氣疏郁、枳殼理氣寬中以散脾胃氣滯，兩藥相伍增強(qiáng)了健脾行氣、疏肝解郁之效?；钛袣庵雇粗ㄜ?，血中氣藥，助柴胡調(diào)達(dá)肝氣。芍藥與枳殼配合調(diào)和氣血，升陽(yáng)疏肝；枳殼配柴胡升降相因，恰合樞機(jī)之道。白芍滋陰血柔肝緩急，甘草滋陰補(bǔ)益脾氣，緩急止痛，兩者相伍為用，即為止痛所用良方之芍藥甘草湯，酸甘化肝腎之陰，調(diào)和肝脾，滋陰養(yǎng)血，緩急止痛。凌老取柴胡疏肝散為疏肝理氣的基礎(chǔ)方， 遵守三因制宜原則，貴州地區(qū)氣候濕熱，當(dāng)?shù)厝硕嘞彩承晾?、好飲酒，靈活加用清熱利濕之品，立方疏肝和胃湯。

2組方加減藥物之思路

2.1 元胡

元胡，又被稱(chēng)為延胡索，其性味為微辛、苦、溫，歸入心肝脾經(jīng)，活血、止痛、理氣。凌老指出，胃病早期臨床癥狀表現(xiàn)在氣滯，氣滯積聚日久，以氣機(jī)阻滯或血瘀于臟腑脈絡(luò)，故久病胃痛多氣虛兼瘀滯，臨證勿忘活血化瘀。《炮炙論》中有言：“胃脘氣血瘀滯致疼痛欲作死，急以溫酒湯調(diào)服延胡索末，痛者遂止。”《本草綱目》記載延胡索“行血中氣滯，氣中血滯，故專(zhuān)治一身上下諸痛”，既能行氣止痛，又有理氣和活血行氣之功，選一藥而多用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究報(bào)道，延胡索具有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛效果，甚至有報(bào)道稱(chēng)其鎮(zhèn)痛效果可達(dá)嗎啡的40%[7]。

2.2 茵陳

茵陳，歸屬脾胃肝膽經(jīng)，功善清利胃腸中濕熱、利膽退黃。胃脘痛的基本病機(jī)是氣機(jī)失調(diào)，然樞機(jī)不利致脾失健運(yùn)，水濕停滯，病久易化熱，故取茵陳推陳出新、清利濕熱、利膽之效。治療濕證體現(xiàn)了肝胃（脾）同治的思想，且肝膽互為表里，疏肝不忘利膽?，F(xiàn)代藥理顯示，茵陳及其化學(xué)成分主要通過(guò)加強(qiáng)膽囊收縮功能、促進(jìn)膽汁、膽紅素和膽汁酸排泄與分泌，發(fā)揮利膽作用[8]。

2.3 金錢(qián)草

胃腑屬于陽(yáng)明燥土，脾臟亦屬于太陰濕土。肝木失疏泄，脾土失健運(yùn)，濕邪最容易蘊(yùn)困于脾胃。治療濕熱之病，宜清熱宜利尿，熱去者濕亦得去者也，如《醫(yī)學(xué)正傳》中所稱(chēng)“治濕不利小便，非其治也”。而柴胡疏肝散主攻疏肝理氣，弱于清利濕熱。金錢(qián)草甘淡利尿，微寒清熱，故取其清熱、祛濕、利尿的功效。何貴坤等[9]研究表明，金錢(qián)草正丁醇萃取物或通過(guò)促進(jìn)膽汁排泄，從而發(fā)揮保肝利膽的作用。

2.4 黃芩

少陽(yáng)樞機(jī)不暢、膽氣不舒致肝疏泄不利，肝氣乘脾，則表現(xiàn)為腹痛、運(yùn)化失常則納少。黃芩則謂其苦寒，善清少陽(yáng)之邪熱，以防其氣郁日久而化火劫傷陰之弊。而《藥性論》則謂其苦黃芩“治腸胃不利”也，《名醫(yī)別錄》言其“療痰熱，胃中熱，消谷，利小腸”也。幽門(mén)螺桿菌感染與慢性胃炎、消化不良、消化性潰瘍，甚至胃惡性腫瘤等胃腸道疾病的發(fā)展密切相關(guān)。藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，黃芩有效成分黃芩苷具有廣譜高效抗菌作用，能抑殺幽門(mén)螺桿菌[10]。

2.5 炒麥芽、炒谷芽

炒麥芽，性甘平，歸入脾胃肝經(jīng)，健脾消食，回乳消脹，疏肝解郁。炒谷芽，性甘溫，歸脾胃經(jīng)，消食和中，健脾開(kāi)胃，《本草綱目》記載 “消導(dǎo)米面諸果食積”。炒麥芽與炒谷芽?jī)烧呦囗殲橛?，能顯著增強(qiáng)健脾開(kāi)胃消脹之療效?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，炒二芽中均含多種消化酶，有促進(jìn)胃酸、胃蛋白酶的分泌的作用[11]。

3疏肝和胃湯的方解

全方基本由柴胡、茵陳、香附、金錢(qián)草、白芍、黃芩、枳殼、川芎、元胡、炒麥芽、炒谷芽、甘草組成，共奏疏肝理氣、活血止痛、健脾醒胃、清熱祛濕利膽等效，常用于胃脘痛的治療。方中君以柴胡，疏肝解郁理氣。臣以香附、川芎、元胡，以及清利之茵陳、金錢(qián)草、黃芩。其中，香附疏肝快氣開(kāi)郁，川芎活血行氣，兩者助柴胡條達(dá)肝氣；元胡既能活血行氣，又能散瘀止痛；解表之柴胡與清利之黃芩辛涼相配祛除邪熱，內(nèi)外調(diào)和、升降自如、樞機(jī)得利；茵陳善清利脾胃肝膽之濕熱，金錢(qián)草能清肝膽之濕熱、利膽退黃，兩者相伍可加強(qiáng)清利濕熱、清肝利膽之效；白芍、甘草柔筋止痛，枳殼加強(qiáng)理氣行滯，與柴胡升降相配，可調(diào)暢氣機(jī)。炒麥芽、炒谷芽健脾開(kāi)胃，均為佐藥。甘草調(diào)和諸藥。

4醫(yī)案舉隅

患者楊某，女，37歲，長(zhǎng)期生活于貴州，反復(fù)上腹部疼痛3年多，2021年3月4日因病情加重就診于凌老處。病史：患者3年前出現(xiàn)胃脘部隱痛，脹滿(mǎn)或疼痛不適，噯氣后則自覺(jué)緩解，每因飲食或情志變化導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)加重，未經(jīng)系統(tǒng)治療。近4個(gè)月以來(lái)，患者因更換工作后諸事不順，感胃脘部隱痛明顯，伴反酸、呃逆、噯氣等癥頻作，情緒十分低落、易怒，口干及口苦。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無(wú)痛胃鏡檢查示：慢性非萎縮性胃炎伴有輕度膽汁反流。經(jīng)口服PPI類(lèi)抑酸止痛及中藥治療后效果不顯著?？滔拢何鸽洳砍Ｃ浲矗坑鰬n(yōu)思惱怒之時(shí)則尤為明顯，伴上腹部灼熱反酸，呃逆、噯氣、矢氣頻作；矢氣、噯氣緩解后，食欲欠佳，稍多食則癥狀加重；口苦口干，心煩易怒，大便不易成形，小便可；病來(lái)精神納眠差，近期體重未見(jiàn)明顯增減。診查：舌紅、苔黃膩，脈弦數(shù)。心肺無(wú)特殊，上腹部劍突下輕壓痛，余未見(jiàn)異常。西醫(yī)診斷：慢性非萎縮性胃炎伴膽汁反流。中醫(yī)診斷：胃脘痛（肝胃不和證）。治法：疏肝和胃、清熱利濕止痛。方予凌老疏肝和胃湯化裁，藥用柴胡10 g，香附10 g，金錢(qián)草10 g，白芍20 g，茵陳10 g，枳殼15 g，川芎15 g，郁金10 g，黃芩10 g，元胡15 g，炒二芽各15 g，甘草6 g。共6劑，日煎服1劑。

2021年3月11日二診，患者感服藥后胃脘脹痛、反酸稍微減輕，仍略感口干、口苦，偶而呃逆、噯氣、矢氣，食欲稍欠佳，心煩易怒，大便稀不成形，小便可。診查：舌體淡紅、苔薄黃，脈弦數(shù)。原方去黃芩、金錢(qián)草、郁金，防止苦寒太過(guò)；加蒲公英15 g，蘆根30 g、香櫞15 g，佛手15g，浙貝母12 g，煅瓦楞子30 g，炒白術(shù)15 g，山藥15 g，山楂19 g。水煎服，日1劑，分3次溫服，共14劑。

2021年3月25日三診，連續(xù)服藥14劑后，患者訴胃脘脹痛不顯，反酸消失，口干、口苦明顯好轉(zhuǎn)，飲食尚可，呃逆、噯氣、矢氣少發(fā)，面露喜色。原方去浙貝母、煅瓦楞子，加白芨粉15 g，后隔日服1劑，調(diào)治半年，癥狀均消失。

5按語(yǔ)

本例屬慢性胃脘痛的典型案例，青年女性患者工作壓力大，煩躁易怒，然情志不疏往往是導(dǎo)致胃脘痛最常見(jiàn)的致病因素。流行病學(xué)調(diào)查分析顯示，情志因素易引發(fā)女性、腦力勞動(dòng)者胃脘痛?；颊唛L(zhǎng)期胃脘隱痛，噯氣、矢氣則舒，餐后及情志不暢時(shí)亦有所加重，結(jié)合舌苔脈象，辨證則當(dāng)屬于肝胃不和之證。情志不遂，肝氣若橫逆則犯胃，胃氣則郁滯，氣郁者日久必化火，肝性失于柔，治療更當(dāng)特別重視疏肝理氣、清熱利濕止痛。凌老認(rèn)為，當(dāng)從肝論治胃脘痛，疏肝為第一要?jiǎng)?wù)，故選用疏肝和胃湯加減化裁?；颊甙Y狀已經(jīng)基本緩解時(shí)，加用健脾消食養(yǎng)胃炒白術(shù)、山藥、山楂等，香櫞、佛手相須為用，疏肝理氣而不傷陰，浙貝母、煅瓦楞子制酸止痛，肝脾胃同治，氣血同調(diào)方能標(biāo)本兼治。

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