陳國良

編者按：

在上一期的《離焦性框架眼鏡的驗配經(jīng)驗（上）》中，作者介紹了離焦性鏡片的分類、離焦性框架眼鏡驗配流程等問題。本期將繼續(xù)分享作者在驗配離焦性框架眼鏡中的工作經(jīng)驗，并就案例及其原理進行分析與闡述。

（續(xù)上期）

正常眼球的基本形狀近似球形，近視眼的眼球形狀與正常眼不同，較正常眼有明顯的擴大，軸長增大最明顯，其次是垂直徑，最后是水平徑，呈球形增長和軸向延長兩種形式共同發(fā)展[1]。高度近視眼眼球為各徑線的擴張，根據(jù)形態(tài)，高度近視眼球可分為球型、錐型、碗型、柱型、不規(guī)則型等[2]?？梢?，不同屈光狀態(tài)的眼睛結(jié)構(gòu)不一致，周邊屈光狀態(tài)也因人而異。正視眼周邊呈平坦模式，與中央相近；近視眼周邊呈相對遠視離焦模式，低中度近視的周邊遠視離焦量逐漸增大[3]。

離焦量是指視網(wǎng)膜周邊屈光度相對中心屈光度的等效球鏡值，即周邊等效球鏡度減去中心等效球鏡度。作為個性化驗配離焦鏡片的重要環(huán)節(jié)，離焦量的選擇尤為重要。視網(wǎng)膜周邊部屈光狀態(tài)是多樣化的。不加區(qū)分地驗配統(tǒng)一離焦量的離焦鏡片，易造成欠矯或過矯，無法形成穩(wěn)定的周邊近視離焦。因此，在給青少年近視患者驗配離焦眼鏡時，需根據(jù)實際情況定制離焦鏡片，考慮不同類型或不同屈光狀態(tài)眼睛的周邊離焦量，從而保障最佳近視控制效果。本文在以下三個案例中，呈現(xiàn)了不同屈光狀態(tài)的眼睛驗配離焦性框架眼鏡的情況，供業(yè)內(nèi)同仁參考。

由于近視的發(fā)展與年齡有高度相關(guān)性，隨著年齡的增加，近視和眼軸的增加都有放緩趨勢，以下案例患兒年齡都較小，在此僅探討驗配離焦性框架眼鏡前后的變化。

3 離焦性框架眼鏡案例分析

3.1 案例1

男，11歲，半年內(nèi)視力持續(xù)下降，眼部無病變，未戴鏡。

3.1.1 驗光及視功能檢查

主觀驗光：

OD：-1.00DS=1.0

OS：-1.00DS=1.0

主導(dǎo)眼：右眼

眼軸：23.99mm/23.91mm

Worth 4 dot：4

立體視：正常

眼位（5m）：正位

眼位（40cm）：3^△BI

AC/A（梯度法）：4 ^△/D

NPC：5cm

NRA/PRA：+2.50D/-3.00D

BCC：+0.50D

AMP（移近法）：OD：13.00D

OS：13.00D

BAF：8cpm

3.1.2 分析

此案例為近視，雙眼視功能正常。配戴單光眼鏡，半年后，因近視度數(shù)增長過快，更換為梯度離焦眼鏡，每日戴鏡≥10h。隨訪一年，每三個月復(fù)查屈光度和眼軸，情況如表1所示。

表1

圖A和圖B中，紅線表示右眼眼軸，藍線表示左眼眼軸，實線為戴單光鏡片，虛線為戴梯度離焦眼鏡。

一年后隨訪屈光度（圖A）與眼軸（圖B）變化圖

患者雙眼視功能正常，單光眼鏡更換為梯度離焦眼鏡后，近視和眼軸控制效果明顯。在配戴單光眼鏡的半年里，近視增加了-1.00D，左右眼眼軸分別增加0.41mm和0.51mm。更換梯度離焦鏡片后，半年內(nèi)近視沒有增加，左右眼眼軸分別只增加0.01mm和0.05mm，斜率明顯變平。

3.2 案例2

男，初次配鏡時11歲。

3.2.1 驗光及視功能檢查

主觀驗光：OD：-2.00DS=1.0

OS：-1.50DS=1.0

主導(dǎo)眼：右眼

眼軸：25.09mm/25.03mm

Worth 4 dot：4

立體視：正常

眼位（5m）：正位

眼位（40cm）：4^△BI

AC/A（梯度法）：3 ^△/D

NPC：5cm

NRA/PRA：+2.50D/-1.25D

BCC：+1.00D

AMP（移近法）：

OD：6.00D，OS：6.00D

MAF：OD：0cpm，負片通不過

OS：0cpm，負片通不過

3.2.2 分析

此案例為近視，并伴有調(diào)節(jié)不足。2018年2月初次配鏡，選擇單光眼鏡，每半年復(fù)查都有-0.50D的度數(shù)上漲。于2019年11月檢查發(fā)現(xiàn)，近視度數(shù)增加-1.50D，將鏡片更換為周邊離焦性鏡片，仍存在調(diào)節(jié)不足的情況。一年后復(fù)查，近視度數(shù)有≤-1.00D的增加，更換周邊離焦性鏡片，并配合調(diào)節(jié)訓練。在之后的半年內(nèi)，近視度數(shù)僅有-0.25D的增長，速度減緩。三年期間隨訪度數(shù)和眼軸如表2所示。

表2

三年后隨訪屈光度（圖C）與眼軸（圖D）變化圖

圖C和圖D中，紅線表示右眼眼軸，藍線表示左眼眼軸，實線為戴單光眼鏡，虛線為戴周邊離焦眼鏡。

案例二在配戴第一副單光眼鏡期間，近視度數(shù)增加較快，眼軸以每半年0.2mm～0.3mm的速度增加。在配戴第一副周邊離焦眼鏡的一年內(nèi)，因調(diào)節(jié)不足，看近時有更大的調(diào)節(jié)滯后、更大的遠視性離焦，進而造成眼軸增長較快，近視控制效果不理想。而在配戴第二副周邊離焦眼鏡的同時進行調(diào)節(jié)訓練，恢復(fù)調(diào)節(jié)功能，減少遠視性離焦，使得半年內(nèi)屈光度數(shù)僅增加-0.25D。由此可見，相較于近視但視功能正常的配戴者，近視伴隨調(diào)節(jié)不足的配戴者使用離焦鏡片的近視控制效果略差，但與單光鏡相比具有明顯優(yōu)勢。

3.3 案例3

女，11歲，主訴上課看不清楚黑板，眼睛容易疲勞，到店一周前在醫(yī)院驗光發(fā)現(xiàn)雙眼近視，因角膜曲率較平，建議配戴控制性眼鏡。到店后，重新為其驗光并進行視功能檢查。

3.3.1 驗光及視功能檢查

主觀驗光：

OD：-1.50DS=1.0

OS：-1.25DS=1.0

主導(dǎo)眼：右眼

眼軸：

OD：24.64mm，曲率：40.96/41.41

OS：24.50mm，曲率：40.91/41.31

Worth 4 dot：4

立體視：正常

眼位（5m）：正位

遠BI：X/8/6，BO：8/16/12

眼位（40cm）：9^△BI

近BI：8/17/13，BO：10/17/15

AC/A（梯度法）：2^△/D

NPC：13cm

NRA/PRA：+2.00D/-2.75D

BCC：-0.25D

AMP（移近法）：

OD：13.00D

OS：13.00D

BAF：3cpm，正鏡能過困難

MAF：OD：11cpm，OS：12cpm，負片通過緩慢。

3.3.2 分析

此案例為近視，伴隨集合不足，建議全矯配鏡搭配集合訓練。應(yīng)家長要求，配戴最新一代的梯度離焦眼鏡，并通過推近法、裂隙尺等訓練集合功能。驗配后三個月進行復(fù)查。一年隨訪，直至2021年6月，每三個月復(fù)查屈光度和眼軸變化，如表3所示。

表3

一年后隨訪屈光度（圖E）與眼軸（圖F）變化圖

在圖E中，紅線表示右眼近視度數(shù)變化，藍線表示左眼近視度數(shù)變化；在圖F中，紅線表示右眼眼軸變化，藍線表示左眼眼軸變化。

從案例三可以看出，該患者配戴離焦眼鏡控制近視效果不佳，眼軸持續(xù)增長，近視度數(shù)在一年內(nèi)增加了-1.25D。這與該患者集合功能異常有關(guān)，集合不足會引起視疲勞和視力下降，導(dǎo)致近視發(fā)生發(fā)展。

4 結(jié)語

離焦鏡片是基于視網(wǎng)膜周邊離焦理論的應(yīng)用。周邊離焦是指周邊視網(wǎng)膜的屈光不正狀態(tài)，也叫周邊屈光。視網(wǎng)膜周邊是指中心凹約20度內(nèi)，當周邊范圍減小到中心凹15度以內(nèi)時，減緩眼軸延長效果最大[4]。周邊屈光度作為中心屈光度的有效補充，可提升視網(wǎng)膜的成像質(zhì)量。

不過，在驗配離焦眼鏡時，并非是離焦量越大越好。隨著離焦量的增大，鏡片的成像質(zhì)量和清晰度均會有所下降，同時伴隨著配戴舒適度下降，將使眼球?qū)曅噪x焦刺激的代償反應(yīng)減弱，降低脈絡(luò)膜的代償機制，但不影響鞏膜機制對眼球生長的調(diào)控。此外，成像質(zhì)量顯著下降會阻斷眼球?qū)曅噪x焦刺激的代償反應(yīng)，將表現(xiàn)為近視增長[5]。因此，在保障離焦鏡片有效防控的同時，要最大程度地減輕成像質(zhì)量和舒適度的下降。

從以上三個案例可以看出，正常的雙眼視功能是近視患者配戴離焦眼鏡控制近視的基礎(chǔ)，在進行驗配離焦眼鏡時，除了精確的驗光外，還要進行雙眼視功能的檢查，全面分析雙眼視功能狀態(tài)。對于視功能正常的離焦眼鏡配戴者，單光鏡片沒有控制近視和眼軸增長的作用；但更換成離焦鏡片后，出現(xiàn)了控制近視的效果。而對于視功能異常的患者，調(diào)節(jié)和聚散功能會影響離焦眼鏡的防控效果，甚至沒有防控作用。

與單光眼鏡相比，配戴離焦眼鏡能夠減緩近視和眼軸增長。但對于有視功能異常的近視患者，要配合視覺訓練，改善并維持正常視功能，配戴離焦眼鏡才會有防控效果。關(guān)于離焦鏡片，筆者在此展望，未來能夠出現(xiàn)可以定制不同離焦量的鏡片，把遠視性離焦轉(zhuǎn)變?yōu)楹线m的近視性離焦，實現(xiàn)有效、精準的近視控制，以滿足個性化驗配的需要。

綜上所述，兒童青少年近視發(fā)展與周邊離焦關(guān)系密切。離焦性框架眼鏡的近視防控效果俱佳，但受雙眼視功能、眼球結(jié)構(gòu)、離焦量等多重因素的影響，個體防控效果不一致。在眾多近視防控手段中，離焦性框架眼鏡因其安全性、有效性和舒適性，仍然不失為一種好的方法，可通過規(guī)范化、個性化驗配，發(fā)揮離焦性框架眼鏡在近視防控中的積極作用。

（全文完）

參考文獻

[1] 陳立軍.正視眼與近視眼的眼球形狀.世界核心醫(yī)學期刊文摘.眼科學分冊.2005，（02）.

[2] 施靖容.高度近視眼球形態(tài)與脈絡(luò)膜新生血管臨床分型的初步探討.上海交通大學.碩士論文，2016.

[3] 王菲芙，姜珺，呂帆.正視及低中度近視中國兒童的周邊屈光狀態(tài).醫(yī)藥衛(wèi)生科技.眼科與耳鼻咽喉科，R778.11，2015.03.

[4] Smith lii，E.L.et al.（2020）‘Eccentricity-dependent effects of simultaneous competing defocus on emmetropization in infant rhesus monkeys， Vision Research，177，pp.32-40.doi：10.1016/j.visres.2020.08.003.

[5] 張慧.雙焦鏡片和阿托品對離焦性近視的作用及視網(wǎng)膜離焦和成像質(zhì)量下降對正視化的影響.天津醫(yī)科大學，2016.

作者單位：嘉興毛源昌眼鏡有限公司