楊羿

眾所周知，近視防控的核心是盡量延緩眼軸增長(zhǎng)，目前業(yè)內(nèi)針對(duì)學(xué)齡期近視兒童，一般將眼軸年增長(zhǎng)控制在0.3mm/年以內(nèi)視為近視防控有效。更高的要求是將眼軸增長(zhǎng)控制在0.24mm/年內(nèi)。近幾年，家長(zhǎng)們持續(xù)關(guān)注“退軸”一說(shuō)，甚至?xí)陂T診中不斷詢問(wèn)醫(yī)生，“退軸”真的靠譜嗎？筆者就個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)及查閱的大量有關(guān)退軸的國(guó)內(nèi)外研究文獻(xiàn)為基礎(chǔ)為大家分享一二。

1 什么是退軸？

退軸，即眼軸的回退，如3個(gè)月前眼軸長(zhǎng)是23.5mm，3個(gè)月后變成了23.3mm，即退軸了0.2mm（排除機(jī)器誤差）。多年的臨床發(fā)現(xiàn)，退軸的確真實(shí)存在，但并非最近幾年由于某些近視防控產(chǎn)品或者某些近視防控方法的上市才出現(xiàn)的現(xiàn)象。早在十幾年前，就有發(fā)現(xiàn)退軸現(xiàn)象。某些孩子在配戴角膜塑形鏡后，會(huì)在某些階段出現(xiàn)退軸。此外，在給使用低濃度阿托品、配戴離焦框架鏡、離焦軟鏡、做視功能訓(xùn)練的孩子檢查時(shí)也陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了退軸的情況，甚至有些短期突然大幅度增加白天戶外活動(dòng)的孩子，也會(huì)出現(xiàn)退軸現(xiàn)象。

早在本世紀(jì)初，就有大量有關(guān)眼軸回退、眼球形態(tài)重塑的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，也有不少關(guān)于近視人群眼軸回退的相關(guān)論文報(bào)道。遺憾的是，雖然這個(gè)現(xiàn)象出現(xiàn)很久了，但相對(duì)如此龐大基數(shù)的近視人群，退軸仍然是小概率事件。而且，目前沒(méi)有任何權(quán)威的臨床研究證據(jù)證明停用近視防控產(chǎn)品后，可以永久保持眼軸的回退甚至治愈近視，絕大部分眼軸回退的孩子，在停用相關(guān)防控產(chǎn)品后，眼軸仍會(huì)回到初始點(diǎn)。因此，眼科醫(yī)生在臨床工作中不會(huì)單獨(dú)將退軸作為常規(guī)近視防控的目標(biāo)。

2022年，上海復(fù)旦大學(xué)附屬五官科醫(yī)院的一項(xiàng)對(duì)2015年～2018年使用角膜塑形鏡的孩子進(jìn)行為期兩年的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在使用角膜塑形鏡的孩子中，有50.1%的孩子在首月就出現(xiàn)了眼軸回退，但戴滿1年半，到換鏡期停戴塑形鏡后，回退的眼軸大部分都回到了初始值。而眼軸回退的現(xiàn)象在這些孩子戴上新?lián)Q的角膜塑形鏡后又再次出現(xiàn)。這說(shuō)明，眼軸回退是暫時(shí)的，并且和使用近視防控產(chǎn)品有很強(qiáng)的相關(guān)性。

但該研究驚喜地發(fā)現(xiàn)，有發(fā)生退軸的孩子，其近視防控效果似乎好于沒(méi)有退軸發(fā)生的孩子。當(dāng)然，這也有待更進(jìn)一步樣本量更大的研究。此外，也有研究發(fā)現(xiàn)，退軸現(xiàn)象更多見于近視度數(shù)較低，年齡較大的孩子。所以，如果孩子只有7歲，近視度數(shù)約4.00D左右，那么，其發(fā)生退軸的概率就會(huì)低很多。這也和近視年齡越小，防控難度越大相對(duì)應(yīng)。

圖1。來(lái)源：Anken Wang. Axial length shortening after orthokeratology and its relationship with myopic control. BMC Ophthalmology （2022） 22：243

2 退軸的機(jī)理

有關(guān)退軸背后的機(jī)理，雖然科學(xué)家們一直沒(méi)有明確的定論。但是目前主流的理論主要是脈絡(luò)膜增厚學(xué)說(shuō)（一般針對(duì)0.2mm以內(nèi)的退軸）和鞏膜重塑學(xué)說(shuō)（大于0.2mm的退軸）。

由于眼球是生長(zhǎng)在眼眶內(nèi)的器官，目前主要的眼軸測(cè)量方法是通過(guò)IOL MASTER光學(xué)生物測(cè)量法進(jìn)行測(cè)量，其原理是通過(guò)使用光束穿過(guò)角膜和晶狀體到達(dá)眼內(nèi)的色素上皮層，經(jīng)過(guò)反射后返回儀器，儀器通過(guò)測(cè)量光束的時(shí)間以及經(jīng)過(guò)的光速來(lái)計(jì)算眼軸長(zhǎng)度。因此，這種方法測(cè)得的眼軸長(zhǎng)度其實(shí)是眼球的內(nèi)徑長(zhǎng)度。

但是在色素上皮層和眼球外壁之間還有一層脈絡(luò)膜。而脈絡(luò)膜的厚度會(huì)隨著用眼生活習(xí)慣的改變、近視防控產(chǎn)品的使用發(fā)生顯著變化。如當(dāng)戶外日照增加、使用如角膜塑形鏡、離焦框架鏡、低濃度阿托品，甚至高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)后，脈絡(luò)膜的厚度會(huì)有不同程度的增厚。與之相反，長(zhǎng)時(shí)間待在暗室內(nèi)或者長(zhǎng)時(shí)間高強(qiáng)度近距離用眼，會(huì)導(dǎo)致脈絡(luò)膜厚度變薄。所以，增厚的脈絡(luò)膜會(huì)把色素上皮層前推，這樣就會(huì)使測(cè)出來(lái)的眼軸相對(duì)變短，產(chǎn)生退軸現(xiàn)象。

圖2 黃色部分為眼球的脈絡(luò)膜

圖3。來(lái)源：Guihua Liu. Axial Length Shortening and Choroid Thickening in Myopic Adults Treated with Repeated Low-Level Red Light. J. Clin. Med. 2022， 11， 7498

目前臨床上絕大部分的退軸都可以用脈絡(luò)膜的增厚來(lái)解釋，但是有些較大的退軸數(shù)據(jù)，就不能歸于脈絡(luò)膜的增厚。因?yàn)槊}絡(luò)膜厚度有上限，而有些過(guò)多的退軸明顯超過(guò)了脈絡(luò)膜增厚的最大極限，此時(shí)就要考慮其他因素。

早在21世紀(jì)初就有針對(duì)不同動(dòng)物的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于某些動(dòng)物幼崽進(jìn)行人為的近視誘導(dǎo)干預(yù)后，會(huì)使它們的眼軸快速增長(zhǎng)，而當(dāng)把誘導(dǎo)干預(yù)去掉后，這些動(dòng)物的眼軸增長(zhǎng)速度不但會(huì)明顯縮短，甚至?xí)l(fā)生退軸現(xiàn)象。比如樹鼬的平均眼軸縮短達(dá)到了0.06mm，實(shí)驗(yàn)小雞的眼軸縮短也達(dá)到了0.063mm（相對(duì)于此類動(dòng)物的小眼睛，這個(gè)數(shù)字已經(jīng)非?？捎^了）?？茖W(xué)家們推測(cè)，這些動(dòng)物眼軸的變化應(yīng)該是眼球內(nèi)釋放了一些特殊的生長(zhǎng)因子，使整個(gè)眼球?yàn)榱诉m應(yīng)環(huán)鏡變化發(fā)生了一定的重塑。

圖4。來(lái)源：Xiaoying Zhu. Eyes in Various Species Can Shorten to Compensate for Myopic Defocus. IOVS j April 2013 j Vol. 54 j No. 4 j 2635

雖然科學(xué)家發(fā)現(xiàn)一些動(dòng)物的眼球可以通過(guò)鞏膜重塑的方式在不同用眼情況下，使眼軸增長(zhǎng)或者減退。但是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)依然沒(méi)有解決兩個(gè)問(wèn)題：其一，眼球的重塑，是否能夠持久（畢竟動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的時(shí)間都非常短）。其二，重塑是否能夠在人眼實(shí)現(xiàn)。畢竟很多實(shí)驗(yàn)研究一旦試用到人，結(jié)果會(huì)背道而馳。

圖5

圖6。來(lái)源：Juan Huang. Recovery of Peripheral Refractive Errors and Ocular Shape in Rhesus Monkeys （Macaca mulatta） with Experimentally Induced Myopia. Vision Res. 2012 November 15; 73C： 30–39

此外，2012年，澳大利亞對(duì)獼猴的一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)近1年的研究發(fā)現(xiàn)，猴子們?cè)诟深A(yù)治療階段，眼軸發(fā)生了回退，但主要是角膜曲率的改變，即從治療前的55.47D退到了53.19D。而眼球后半部玻璃體深度只是增長(zhǎng)速度變慢，并沒(méi)有變短。所以對(duì)獼猴來(lái)說(shuō)，所謂的眼球重塑，更多是針對(duì)眼球前半部的角膜重塑（類似于給猴子戴了角膜塑形鏡）。人類的角膜曲率一般在3～4周歲后就趨于穩(wěn)定，眼軸的增長(zhǎng)更多是眼球后半段玻璃體腔的增長(zhǎng)。因此，對(duì)于獼猴眼軸縮短的實(shí)驗(yàn)，不一定完全能在人類身上有相同效果。

還有研究發(fā)現(xiàn)，一些眼軸變慢或者縮短的動(dòng)物眼球，其橫徑也發(fā)生了變化，有些經(jīng)過(guò)治療的眼球，其縱徑/橫徑比在變小，即眼球沒(méi)有變長(zhǎng)，反而可能在”變胖“。

因此，筆者大膽猜測(cè)（沒(méi)有研究證據(jù)，僅代表個(gè)人觀點(diǎn)）：對(duì)于使用了近視防控產(chǎn)品，眼軸回退較多的孩子，可能的確發(fā)生了一定的眼球重塑。但是這個(gè)重塑，并不是單純使變長(zhǎng)的眼球重新變短，而是打散了眼球生長(zhǎng)的方向，把此前一味的縱向增長(zhǎng)，分散到了橫向，使得眼球在橫徑上的增長(zhǎng)有所增加，從而產(chǎn)生了一個(gè)拉力，變相縮短了眼軸縱徑的長(zhǎng)度。

臨床中，一些斜視術(shù)后的孩子，眼軸會(huì)縮短。專家們推測(cè)重置了眼外肌后，眼球受到的拉力發(fā)生了改變，從而改變了眼軸的長(zhǎng)度。而有些戴離焦框架或者OK鏡的孩子，近視雖然控制地很好，但是散光卻在增加，是否也是因?yàn)楸驹撟兂伞笆莞邆€(gè)”的眼球向“小矮胖”方向發(fā)展引起的？這些有待進(jìn)一步的臨床研究?？傊?，所謂的退軸，其實(shí)還是一個(gè)沒(méi)有完全解開的盲盒，探索其機(jī)理的道路還很漫長(zhǎng)?，F(xiàn)在拿短暫的退軸個(gè)例來(lái)宣傳近視可以治愈，是非常不嚴(yán)謹(jǐn)也不科學(xué)的。

3 總結(jié)?

退軸現(xiàn)象的確是真實(shí)存在的，但是小概率事件，一般都發(fā)生在年齡較大、近視度數(shù)較淺的孩子身上。大部分退軸是由脈絡(luò)膜增厚造成的，小部分的退軸可能和眼球的重塑相關(guān)。目前沒(méi)有任何證據(jù)證明，在停戴近視防控產(chǎn)品后，縮短的眼軸可以繼續(xù)回退，或者始終保持不反彈，退軸的臨床意義更多是提示近視防控的效果可能更好，而不是說(shuō)明近視可以治愈，所以家長(zhǎng)更應(yīng)該理性看待退軸現(xiàn)象。