杜恒 陳擁軍 姚勇

摘要：門靜脈壓力測(cè)量對(duì)門靜脈高壓的診斷及病情評(píng)估有著十分重要的作用，目前尚無(wú)統(tǒng)一的方法用于門靜脈壓力的評(píng)估。隨著超聲內(nèi)鏡在消化系統(tǒng)疾病中的廣泛運(yùn)用，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)門靜脈壓力梯度（EUS-PPG）測(cè)量被2021年BavenoⅦ會(huì)議納入了研究議程，從而得到了廣大學(xué)者的普遍關(guān)注。本文從門靜脈壓力測(cè)量技術(shù)的概述、EUS-PPG測(cè)量技術(shù)的發(fā)展和國(guó)內(nèi)外常用的兩種EUS-PPG測(cè)量方法，系統(tǒng)地闡述了EUS-PPG測(cè)量技術(shù)的運(yùn)用前景。全球多項(xiàng)研究分析表明，EUS-PPG測(cè)量技術(shù)具有直接、微創(chuàng)、簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)，臨床的可操作性較強(qiáng)，是門靜脈壓力測(cè)量方法的重要補(bǔ)充，并可能逐漸成為門靜脈測(cè)壓的主要方法之一。

關(guān)鍵詞：高血壓， 門靜脈; 腔內(nèi)超聲檢查; 測(cè)壓法

基金項(xiàng)目：四川省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？祈?xiàng)目（川衛(wèi)函〔2019〕305號(hào)）； 四川省醫(yī)學(xué)科研課題計(jì)劃（S18014）； 遂寧市中心醫(yī)院科研課題（2021y23）

Application prospect of endoscopic ultrasound-guided portal pressure gradient measurement

DU Heng， CHEN Yongjun， YAO Yong. （Department of Gastroenterology， Suining Central Hospital， Suining， Sichuan 629000， China）

Corresponding author： YAO Yong， 287718288@qq.com （ORCID：0000-0001-6729-5032）

Abstract：

Portal pressure measurement plays an important role in the diagnosis and evaluation of portal hypertension， and at present， there is still no unified method for the assessment of portal vein pressure. With the wide application of endoscopic ultrasound in digestive system diseases， endoscopic ultrasound-guided portal pressure gradient （EUS-PPG） measurement was included in the research agenda of the 2021 Baveno-VII conference， thus attracting widespread attention of scholars. This article reviews portal pressure measurement techniques， the development of EUS-PPG measurement technique， and two commonly used methods for EUS-PPG measurement in China and globally and elaborates on the application prospect of EUS-PPG measurement technique. A number of studies around the world have shown that EUS-PPG measurement technique is a direct， minimally invasive， simple， accurate， and radiation-free technique with strong clinical operability， and it is an important supplement to portal pressure measurement methods and may gradually become one of the main methods for portal pressure measurement.

Key words：

Hypertension， Portal; Endosonography; Manometry

Research funding：

Key Medical Specialty Project of Sichuan Province（Health Commission of Sichuan Province ［2019］ No. 305）; Medical Scientific Research Project of Sichuan Province（S18014）; Scientific Research Project of Suining Central Hospital（2021y23）

門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥與患者死亡率顯著相關(guān)［1］。因此，門靜脈壓力監(jiān)測(cè)對(duì)判斷門靜脈高壓患者的預(yù)后有著至關(guān)重要的意義。當(dāng)前，門靜脈測(cè)壓方法分類包括直接測(cè)壓法和間接測(cè)壓法，有創(chuàng)測(cè)壓法和無(wú)創(chuàng)測(cè)壓法。這些方法各有利弊，均未真正在臨床普及。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)門靜脈壓力梯度（endoscopic ultrasound guided portal pressure gradient， EUS-PPG）測(cè)量作為門靜脈測(cè)壓的新方法已逐漸被國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注并應(yīng)用于臨床。

1 門靜脈壓力測(cè)量技術(shù)的概述

在理想情況下，門靜脈壓力值應(yīng)通過(guò)靜脈穿刺測(cè)量獲得，但手術(shù)直接測(cè)壓、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)和經(jīng)皮門靜脈穿刺等途徑測(cè)壓通常只在接受肝臟外科或介入手術(shù)的患者中實(shí)施，創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，無(wú)法用于常規(guī)門靜脈壓力監(jiān)測(cè)。

肝靜脈壓力梯度（hepatic venous pressure gradient， HVPG）是肝靜脈楔壓（wedged hepatic venous pressure， WHVP）和肝靜脈游離壓（free hepatic venous pressure，F(xiàn)HVP）之間的差值，排除了腹腔壓力的影響，是全球公認(rèn)的門靜脈高壓診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。WHVP反映的是肝竇的壓力，因此竇性門靜脈高壓患者的門靜脈壓力梯度（portal pressure gradient， PPG）可通過(guò)HVPG來(lái)間接反映，而非肝硬化門靜脈高壓患者肝竇間是相互交通的，WHVP低于實(shí)際門靜脈壓力［2］。不僅如此，WHVP還會(huì)低估失代償期非酒精性脂肪肝肝硬化的門靜脈壓力［3］。在國(guó)內(nèi)，臨床醫(yī)生對(duì)HVPG測(cè)量技術(shù)認(rèn)識(shí)不充分，從一定程度上阻礙了此項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用［4］。

近年，隨著瞬時(shí)彈性成像、聲輻射力脈沖彈性成像、剪切波彈性成像、磁共振彈性成像等影像技術(shù)的發(fā)展，使無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)可用于門靜脈高壓的診斷和監(jiān)測(cè)［5］，但無(wú)創(chuàng)技術(shù)研發(fā)仍是當(dāng)前門靜脈高壓領(lǐng)域的難題［6］。血清學(xué)檢測(cè)技術(shù)評(píng)估門靜脈壓力具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單、連續(xù)、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，但易受患者機(jī)體等多因素影響，其敏感度和特異度存在較大爭(zhēng)議［7］。

2 EUS-PPG測(cè)量技術(shù)的發(fā)展

EUS-PPG測(cè)量是指在線陣EUS的引導(dǎo)下，經(jīng)胃或腸道分別穿刺肝靜脈和門靜脈，并通過(guò)壓力傳感器獲得血管壓力值，可動(dòng)態(tài)了解門靜脈壓力變化情況，是直接可靠的測(cè)量方法［7］。

2004年，Lai等［8］首次驗(yàn)證了EUS引導(dǎo)門靜脈測(cè)壓在動(dòng)物模型中的可行性和準(zhǔn)確性。2014年，F(xiàn)ujii-Lau等［9］報(bào)道了全球首例使用22G細(xì)針穿刺抽吸（fine needle aspiration， FNA）針連接動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)導(dǎo)管測(cè)量門靜脈壓力的病例，并顯示EUS引導(dǎo)下測(cè)得的PPG與介入下獲得的壓力梯度相近，術(shù)后無(wú)出血和血流動(dòng)力學(xué)障礙的表現(xiàn)。2016年，美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院開(kāi)展了使用數(shù)字壓力傳感導(dǎo)線在EUS引導(dǎo)下進(jìn)行直接門靜脈測(cè)壓的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)［10］，導(dǎo)線內(nèi)含電子發(fā)射器，在距針尖3 cm處設(shè)有壓力傳感器，可將實(shí)時(shí)壓力數(shù)據(jù)無(wú)線傳輸?shù)竭h(yuǎn)程顯示器上并連續(xù)記錄30～60 s，系統(tǒng)還有維護(hù)程序時(shí)間和視頻日志功能，整個(gè)操作耗時(shí)約幾分鐘，被認(rèn)為可能取代傳統(tǒng)的HVPG測(cè)量方法。該團(tuán)隊(duì)還通過(guò)動(dòng)物模型行EUS引導(dǎo)下肝內(nèi)門體分流術(shù)并取得了成功［11］。

為開(kāi)發(fā)一種新型EUS引導(dǎo)系統(tǒng)，美國(guó)加州大學(xué)研究團(tuán)隊(duì)使用25G FNA針和緊湊型壓力計(jì)在動(dòng)物模型中直接測(cè)量PPG，評(píng)估其性能和臨床可行性［12］。該實(shí)驗(yàn)通過(guò)測(cè)量動(dòng)靜脈系統(tǒng)，外周快速灌注Dextran-40建模，在低（基線）、中（非肝硬化門靜脈高壓模型）、高（動(dòng)脈）壓力范圍內(nèi)經(jīng)胃經(jīng)肝途徑與標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)頸靜脈途徑測(cè)壓進(jìn)行對(duì)比，表現(xiàn)出良好的相關(guān)性。所有目標(biāo)血管的EUS識(shí)別、進(jìn)入和測(cè)壓均成功，未發(fā)生不良事件。2017年，該團(tuán)隊(duì)在28例疑似或確診的肝硬化患者中首次進(jìn)行了EUS引導(dǎo)下PPG測(cè)量的前瞻性研究［13］。該研究采用了與之前動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)相同的新型測(cè)壓系統(tǒng)，所有患者使用25G FNA針行EUS-PPG測(cè)量均獲成功，無(wú)出血、穿孔和感染等并發(fā)癥發(fā)生。此外，大多數(shù)納入研究的患者在EUS引導(dǎo)下進(jìn)行了肝活檢，證明了在相同的過(guò)程中，將PPG測(cè)量和肝活檢同時(shí)進(jìn)行是安全的［14］。這項(xiàng)研究成果最終于2019年使EchoTip InsightTM PPG測(cè)量系統(tǒng)獲得美國(guó)食品藥品管理局的上市批準(zhǔn)。目前，多家中心已經(jīng)開(kāi)始使用這項(xiàng)測(cè)量方法，除小型試點(diǎn)研究和臨床試驗(yàn)外，注冊(cè)數(shù)據(jù)被熱切期望用于評(píng)估該方法的可行性、實(shí)用性和安全性［15］。

在國(guó)內(nèi)，南京鼓樓醫(yī)院的一項(xiàng)前瞻性研究［16］也證實(shí)了EUS-PPG與HVPG/PPG（經(jīng)頸靜脈途徑）的一致性，證明了EUS-PPG測(cè)壓是一種安全、準(zhǔn)確的門靜脈高壓評(píng)估方法。與加州大學(xué)研究不同，該團(tuán)隊(duì)在測(cè)壓過(guò)程中使用的是22G FNA針，并認(rèn)為該型號(hào)穿刺更容易，且未增加出血風(fēng)險(xiǎn)［16-17］。另外，EchoTip InsightTM PPG測(cè)量系統(tǒng)在國(guó)內(nèi)暫無(wú)應(yīng)用的報(bào)道，中心靜脈壓（central venous pressure， CVP）模塊可能是一個(gè)不錯(cuò)的測(cè)壓替代工具。

作為全球研究門靜脈高壓最權(quán)威的巴韋諾會(huì)議，最新BavenoⅦ門靜脈高壓共識(shí)［18］已于2021年發(fā)布。為找到一種適合臨床常規(guī)開(kāi)展的直接門靜脈壓力測(cè)量方法，該共識(shí)將“EUS下直接測(cè)量PPG的有效性、安全性和準(zhǔn)確性的評(píng)價(jià)”納入了研究議程。

3 EUS-PPG測(cè)量的方法

3.1 設(shè)備與器材 EUS-PPG測(cè)量的主要設(shè)備和器材包括線陣EUS、測(cè)壓系統(tǒng)以及血管穿刺針等，具體詳見(jiàn)表1。

3.2 操作步驟

3.2.1 EchoTip InsightTM PPG測(cè)量系統(tǒng) 在測(cè)壓前先行常規(guī)胃鏡檢查以評(píng)估和記錄門靜脈高壓的內(nèi)鏡證據(jù)，如靜脈曲張或門靜脈高壓性胃?。?3］。準(zhǔn)備專用PPG測(cè)量系統(tǒng)（EchoTip InsightTM）（圖1），開(kāi)啟換能器并取下魯爾蓋，將注滿無(wú)菌液并清除氣泡的10 mL注射器和配套連接管分別固定到換能器相應(yīng)的接頭上，再將連接管截流器固定到針柄上，緩慢地向測(cè)壓系統(tǒng)管路中推注無(wú)菌液進(jìn)行排氣，直至注射器內(nèi)還剩1 mL液體時(shí)，調(diào)整旋塞關(guān)閉側(cè)口。在行EUS前，將測(cè)壓裝置置于患者腋中線進(jìn)行置零校對(duì)［19］。操作時(shí)，盡可能選擇門靜脈和肝靜脈穿刺測(cè)壓（圖2），如果由于解剖限制無(wú)法到達(dá)肝靜脈，可選擇下腔靜脈。測(cè)量門靜脈壓力時(shí)，一般選擇經(jīng)胃途徑穿刺門靜脈分叉附近的肝內(nèi)部分，較少采用經(jīng)十二指腸入路。通常，超聲探頭在胃食管交界處附近先識(shí)別下腔靜脈，然后顯示肝靜脈開(kāi)口，盡可能將針尖放置在離靜脈開(kāi)口2 cm處。每次讀取數(shù)據(jù)之前，先向穿刺針（25G FNA）內(nèi)沖洗少量肝素化生理鹽水，并在壓力穩(wěn)定30～60 s后記錄數(shù)據(jù)。每根血管的壓力值分別讀取3次，計(jì)算出平均壓力［13，20-21］。每次退針時(shí)，確保穿刺針完全縮回針套內(nèi)，并將針柄安全環(huán)上的拇指螺絲鎖在0刻度處［19］。穿刺針在離開(kāi)肝包膜之前，使用彩色多普勒確認(rèn)穿刺道中沒(méi)有血流信號(hào)。術(shù)中給予預(yù)防性抗生素［13］。

3.2.2 CVP模塊測(cè)壓系統(tǒng) 將壓力傳感器與配置有CVP模塊的心電圖監(jiān)護(hù)儀（IntelliVue MP40，PHILIPS，Netherlands）相連并固定在腋中線上，用肝素化生理鹽水沖管并置零校對(duì)。使用22G FNA針經(jīng)胃經(jīng)肝穿刺目標(biāo)血管，待針芯退出血管后，用延長(zhǎng)管將壓力傳感器連接到FNA針上進(jìn)行測(cè)壓［16］。其余步驟基本同EchoTip InsightTM PPG測(cè)量系統(tǒng)。

4 小結(jié)與展望

手術(shù)途徑、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)途徑、經(jīng)皮穿刺途徑屬于直接門靜脈測(cè)壓法，準(zhǔn)確性相對(duì)較高，但創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)較大，易受患者病情和治療方案影響，不易常規(guī)開(kāi)展。HVPG的價(jià)值雖然得到了多個(gè)醫(yī)學(xué)中心驗(yàn)證，但屬于間接測(cè)壓法，對(duì)操作者和設(shè)備要求較高，且不適用于非竇性門靜脈高壓的評(píng)估。影像學(xué)和血清學(xué)等無(wú)創(chuàng)門靜脈測(cè)壓法易受機(jī)體多種因素干擾，準(zhǔn)確性還需大量數(shù)據(jù)驗(yàn)證，計(jì)算模型仍需不斷優(yōu)化。EUS-PPG測(cè)量技術(shù)作為門靜脈測(cè)壓的新方法，屬于直接測(cè)壓法，同時(shí)具有微創(chuàng)、設(shè)備要求不高、操作相對(duì)簡(jiǎn)單、測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確、無(wú)輻射傷害等優(yōu)點(diǎn)，是對(duì)門靜脈測(cè)壓方法的重要補(bǔ)充，但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)該技術(shù)報(bào)道較少，臨床醫(yī)生還缺乏相關(guān)應(yīng)用意識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，在門靜脈高壓的管理中得到普及還需要一定過(guò)程。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：杜恒負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)，撰寫(xiě)論文；陳擁軍負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，擬定寫(xiě)作思路，指導(dǎo)撰寫(xiě)論文；姚勇負(fù)責(zé)修改論文并最后定稿。

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收稿日期：

2022-08-24；錄用日期：2022-09-28

本文編輯：葛俊