劉永碩 夏俊杰 沈興艷 王艷龍 孫象軍
關鍵詞:膽囊腫瘤; 腺癌, 透明細胞; 診斷, 鑒別
基金項目:山東省重點研發(fā)計劃項目(2018GSF118191); 山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計劃項目(2017WS321)
Primary clear cell carcinoma of the gallbladder: A case report
LIU Yongshuo1, XIA Junjie2, SHEN Xingyan3, WANG Yanlong1, SUN Xiangjun4. (1. Weifang Medical College, Weifang, Shandong 261000, China; 2. Binzhou Medical College, Yantai, Shandong 264000, China; 3. Guangdong University of Traditional Chinese Medicine, Guangzhou 510000, China; 4. Department of Hepatobiliary Surgery, Linyi Peoples Hospital, Linyi, Shandong 276000, China)
Corresponding author:SUN Xiangjun, sunxjun2004@sina.com (ORCID:0000-0002-5958-9556)
Key words:Gallbladder Neoplasms; Adenocarcinoma, Clear Cell; Diagnosis, Differential
Research funding:
Shandong Province Key R&D Program Project (2018GSF118191); Shandong Provincial Medicine and Health Science and Technology Development Plan Project (2017WS321)
膽囊癌指發(fā)生于膽囊(包括膽囊底部、體部、頸部及膽囊管)的惡性腫瘤。我國膽囊癌發(fā)病率低,占同時期膽道疾病的0.4%~3.8%[1]。膽囊透明細胞腺癌(clear cell carcinoma of the gallblad, CCG)是一種含有透明細胞成分(>50%)的膽囊癌,在臨床上極為罕見。據Maharaj等[2]報道,其發(fā)病率僅占膽囊癌的1%?,F將1例CCG患者報道如下。
1 病例資料
患者女性,64歲,因“右上腹疼痛4天”于2017年1月21日入臨沂市人民醫(yī)院。既往史、個人史無特殊。查體:腹部平坦,腹肌軟,右上腹有輕壓痛,呈持續(xù)性疼痛,無反跳痛,肝腎區(qū)無叩擊痛,腸鳴音正常,余查體無異常。肝功能檢查示:ALT 134.6 U/L,AST 292.4 U/L,GGT 224.6 U/L,ALP 333.5 U/L,TBil 22.8 μmol/L,DBil 8.1 μmol/L,CA19-9 80.72 U/mL,AFP、CEA及CA125均在正常范圍內。血常規(guī)無明顯異常。上腹部CT(平掃+強化)示:膽囊窩區(qū)見形態(tài)不規(guī)則軟組織腫塊影,大小約5.4 cm×5.3 cm,其內密度欠均,呈漸進性明顯強化,局部與相鄰肝臟分界欠清(圖1)。影像學診斷:膽囊底部腫塊,考慮膽囊癌。臨床診斷為膽囊癌。完善術前準備后于2017年1月25日行膽囊癌根治術。術中探查見:膽囊底部質硬腫瘤,大小約4 cm×5 cm,肝十二指腸韌帶及胰頭后多發(fā)質硬腫大淋巴結。遂決定行膽囊癌根治術,清掃肝十二指腸韌帶、胰頭后及胰腺上緣淋巴結。楔形切除膽囊床后方肝組織,標本送病理。術后病理(圖2)結果:鏡下腫瘤癌細胞腺樣排列、胞漿透明,膽囊中分化透明細胞癌,侵犯肝組織旁纖維組織,未見神經脈管侵犯,淋巴結(0/6),腫瘤分期為T3N0M0;免疫組化結果:PAX-8(-),CD10(部分+),CD117(-),Ki-67-MIB1(+,15%~20%),CEA(-)。術后患者恢復良好,于術后第8天出院。術后洛鉑針化療治療兩次,已隨訪66個月,患者仍存活,腫瘤未見復發(fā)和轉移。
2 討論
透明細胞癌大多數發(fā)生于腎臟[3-4],原發(fā)于膽囊者極為罕見[2]。CCG患者術前診斷困難,多在術中偶然發(fā)現。病理學檢查是診斷CCG的金標準。CCG相對于膽囊腺癌是一種極其罕見的變異,臨床癥狀表現無特異性,好發(fā)于女性,多被膽囊結石和/或膽囊炎癥狀所掩蓋,出現右上腹疼痛時多為中晚期,預后差。CA19-9升高是診斷膽囊癌最常用的腫瘤標志物[1]。
CCG患者膽囊壁增厚,腫瘤多呈息肉狀,侵及膽囊全層,表面有金黃色黏液包繞。綜合本例患者及復習相關文獻,CCG的病理特征主要有:(1)細胞界限清楚,細胞核深染,少見核仁,可排列成腺樣、索狀、巢狀、小梁狀、片狀或乳頭狀結構[5-6]。(2)癌細胞呈浸潤性生長,大部分CCG鏡下可觀察到普通型腺癌成分或伴有高級別上皮內瘤變。(3)絕大部分CCG表達CA19-9和CEA,部分伴肝樣分化者可表達AFP[7]。文獻[2]報道CCG CK7表達陽性,但CK20不表達;同時對于腎源性標志物PAX-2和PAX-8表達陰性,為與轉移性腎透明細胞癌的鑒別提供了依據。
CCG需與其他疾病進行鑒別。(1)膽囊息肉:膽囊息肉泛指向膽囊腔內突出或隆起的病變,且大多都<1 cm,組織學類型可明確鑒別診斷。(2)膽囊乳頭狀腺癌:其特征為腫瘤特征性乳頭狀生長,細胞異型明顯,胞內有黏液[8],間質內不含毛細血管網,為乏血供病變,通過形態(tài)學可觀測到二者的區(qū)別[8-9]。(3)膽囊轉移性腎透明細胞癌:CCG應主要與膽囊轉移性透明細胞癌相鑒別,但由于透明細胞癌在腎臟中發(fā)病率高,故主要與腎透明細胞癌伴膽囊轉移相鑒別。在形態(tài)學方面,CCG鏡下可見典型的腺癌或黏液腺癌并伴黏液分泌的特征,這有助于與轉移性透明細胞癌相鑒別。免疫組化結果也可鑒別二者,PAX-2、PAX-8作為腎源性標志物,在CCG中表達陰性,可與膽囊轉移性腎透明細胞癌鑒別。部分CCG中CK-7陽性,而膽囊轉移性腎透明細胞癌中CK-7常為陰性[5,10]。患者病史及影像學檢查亦可排除腎臟轉移性癌的可能。本例患者既往無腎臟疾病病史,增強CT檢查示雙腎無異常強化,免疫組化結果顯示PAX-8陰性,鏡下觀符合透明細胞癌形態(tài),足以排除腎透明細胞癌伴膽囊轉移的可能,確診為膽囊原發(fā)性透明性細胞癌。膽囊原發(fā)性透明細胞癌患者的診斷主要根據病史、影像學檢查及術中探查明確,病理學檢查和免疫組化實驗結果是其確診的金標準。
CCG與其他類型膽囊癌一樣,預后差,并與腫瘤的分期有關。Ki-67增殖指數的高低能夠協(xié)助判斷患者預后,Ki-67指數越高,患者預后越差。有相關文獻[11]報道,Ki-67指數<30%,患者術后生存期明顯延長。本例患者Ki-67-MIB1為15%~20%,現術后存活66個月,腫瘤未見復發(fā)與轉移,預后良好。在膽囊癌的許多組織病理學分型中,透明細胞癌是一種極其罕見的變異。對于該疾病患者,臨床決策應個性化,采用多學科診療的方式,以期改善患者的預后和生存率。在無明顯手術禁忌情況下,根治性膽囊切除手術是唯一可能治愈CCG的方式。
倫理學聲明:本例報告已獲得患者知情同意。
利益沖突聲明:所有作者均聲明不存在利益沖突。
作者貢獻聲明:劉永碩負責課題設計,資料分析,撰寫論文;夏俊杰、王艷龍參與收集數據,修改論文;沈興艷參與修改論文;孫象軍負責擬定寫作思路,指導撰寫文章并最后定稿。
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收稿日期:
2022-09-06;錄用日期:2022-10-06
本文編輯:葛俊