李昌旭 李學民 梁占強 段希斌 楊鵬生

摘要：目的 探討吲哚菁綠（ICG）熒光導航在老年急性膽囊炎患者經皮經肝膽囊穿刺引流（PTGBD）術后腹腔鏡膽囊切除術（LC）中的臨床應用價值。方法 回顧性收集2021年6月—2022年2月鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院老年急性膽囊炎患者PTGBD后行LC的圍術期臨床資料，術中行ICG熒光導航的患者納入實驗組（n=36），同期未行ICG熒光導航的患者納入對照組（n=26）。分析兩組患者的術前一般資料，術中明確膽道系統(tǒng)時間、手術時間、術中出血、膽道損傷、中轉開腹，術后排氣時間、下床活動時間、拔除腹腔引流管時間、恢復正常飲食時間及術后住院時間。計量資料兩組間比較采用成組t檢驗或Mann-Whitney U檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。結果 實驗組患者術中明確膽道系統(tǒng)時間［（19.9±3.7） min vs （36.5±5.9）min］、手術時間［（50.6±8.5） min vs （80.9±10.6）min］、術中出血量均少于對照組（t值分別為13.56、12.48，χ2=6.91，P值均＜0.05）。實驗組無中轉開腹病例，對照組2例中轉開腹，兩組患者均無膽道損傷。實驗組患者術后下床活動時間［（10.2±2.4） h vs （16.6±3.2）h］、拔除引流管時間［（20.1±3.4） h vs （30.7±4.7）h］、恢復正常飲食時間［（20.3±3.8） h vs （31.2±6.0）h］、術后住院時間［3.3（3.0～4.3）d vs 5.3（5.0～6.2）d］均少于對照組（t值分別為8.92、10.20、8.68，Z＝5.91，P值均＜0.05）。結論 ICG熒光導航在老年急性膽囊炎患者PTGBD后LC中使肝外膽道系統(tǒng)可視化，從而有利于精準操作，降低手術風險、縮短手術時間、加快患者術后康復。

關鍵詞：膽囊炎； 吲哚菁綠； 老年人

基金項目：河南省科技攻關項目（182102310482）

Application of indocyanine green fluorescence navigation in laparoscopic cholecystectomy after percutaneous transhepatic gallbladder drainage in elderly patients with acute cholecystitis

LI Changxu， LI Xuemin， LIANG Zhanqiang， DUAN Xibin， YANG Pengsheng. （Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery， Zhengzhou Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University， Zhengzhou 450000， China）

Corresponding author：

LI Xuemin， ztlxm@126.com （ORCD：0000-0001-7130-2311）

Abstract：

Objective To investigate the clinical value of indocyanine green （ICG） fluorescence navigation in laparoscopic cholecystectomy （LC） after percutaneous transhepatic gallbladder drainage （PTGBD） in elderly patients with acute cholecystitis. Methods A retrospective analysis was performed for the perioperative clinical data of the elderly patients with acute cholecystitis who underwent LC after PTGBD in Zhengzhou Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University from June 2021 to February 2022. The 36 patients who underwent ICG fluorescence navigation were enrolled as experimental group， and the 26 patients who did not undergo ICG fluorescence navigation during the same period of time were enrolled as control group. Preoperative general information was analyzed for both groups， as well as time to identify the biliary system during surgery， time of operation， intraoperative blood loss， bile tract injury， conversion to laparotomy， time to first flatus after surgery， time to ambulation， time to removing abdominal drainage tube， time to return to normal diet， and length of postoperative hospital stay. The group t-test or the Mann-Whitney U test was used for comparison of continuous data between two groups， and the chi-square test was used for comparison of categorical data between groups. Results Compared with the control group， the experimental group had a significantly shorter time to identify the biliary system during surgery （19.9±3.7 min vs 36.5±5.9 min， t=13.56， P＜0.05）， a significantly shorter time of operation （50.6±8.5 min vs 80.9±10.6 min， t=12.48， P＜0.05）， and a significantly lower amount of intraoperative blood loss （χ2=6.91， P＜0.05）. No patient was converted to laparotomy in the experimental group， while 2 patients in the control group were converted to laparotomy， and no bile duct injury was observed in either group. Compared with the control group， the experimental group had significantly shorter time to ambulation （10.2±2.4 hours vs 16.6±3.2 hours， t=8.92， P＜0.05）， time to removing abdominal drainage tube （20.1±3.4 hours vs 30.7±4.7 hours， t=10.2， P＜0.05）， time to return to normal diet （20.3±3.8 hours vs 31.2±6.0 hours， t=8.68， P＜0.05）， and length of postoperative hospital stay ［3.3 （3.0-4.3） days vs 5.3 （5.0-6.2） days， Z=5.91， P＜0.05］. Conclusion ICG fluorescence navigation can visualize the extrahepatic biliary system during LC after PTGBD in elderly patients with acute cholecystitis， which may help to achieve accurate operation， reduce the risk of surgery， shorten the time of operation， and accelerate postoperative recovery.

Key words：

Cholecystitis； Indocyanine Green; Aged

Research funding：

Key Science and Technology Project of Henan Province（182102310482）

急性膽囊炎是臨床最常見的急腹癥之一，發(fā)病率為3%～10%［1］。隨著社會老齡化日益加劇，老年患者急性膽囊炎的發(fā)病率逐步上升［2］，老年患者感覺遲鈍、反應較差，多數患者急性膽囊炎發(fā)病后就診超過72 h，且老年患者多合并糖尿病、高血壓［3］、膽囊動脈硬化、營養(yǎng)不良、免疫低下［4］，上述因素加劇炎癥進展，就診時腹部CT顯示膽囊局部炎癥重，甚至膽囊穿孔［4］。對于無法耐受手術的高危人群或膽囊局部炎癥嚴重而不適宜急診行腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy， LC）的患者，經皮經肝膽囊穿刺置管引流術（percutaneous transhepatic gallbladder drainage， PTGBD）是首選的臨時替代治療手段［1］。PTGBD引流感染膽汁使患者從急性重病狀態(tài)中恢復，待患者全身狀態(tài)穩(wěn)定后行LC［4-6］。然而急性膽囊炎患者行PTGBD后膽囊歷經滲出、變質、增生、纖維化等病理改變，導致膽囊周圍及膽囊三角區(qū)解剖層次改變［7］，管道結構難于區(qū)分和游離，不僅延長老年患者的手術時間，而且增加膽道損傷和術中出血等手術并發(fā)癥風險。為提高老年患者二期LC手術安全性、縮短手術時間、減少手術并發(fā)癥，本中心探討吲哚菁綠（indocyanine green， ICG）熒光導航在老年患者PTGBD后行LC中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2021年6月—2022年2月本院肝膽胰外科因急性膽囊炎行PTGBD后二期LC或ICG熒光LC的老年患者的圍手術期臨床資料，術中行ICG熒光導航患者納入實驗組，未行ICG熒光導航患者納入對照組。

1.2 納入標準和排除標準 納入標準：（1）經彩超、CT診斷為膽囊結石伴急性膽囊炎患者；（2）患者年齡大于60歲；（3）因全身狀況差或膽囊局部炎癥重的患者一期行PTGBD，二期行LC或ICG熒光導航LC；（4）LC術者及助手成員固定。

排除標準：（1）合并膽管結石伴急性膽管炎、膽源性胰腺炎；（2）實驗組中對海鮮過敏者；（3）拒絕使用ICG患者；（4）術后因膽囊炎以外疾病出現轉科治療患者。

1.3 治療方案

1.3.1 一期治療 本研究中所有患者由本院或外院行超聲引導下PTGBD且術后膽汁引流通暢，給予抗感染、補液、營養(yǎng)支持治療。

1.3.2 二期治療 患者病情好轉穩(wěn)定后5～8周完善術前準備行三孔法LC，所有入組患者術前完善腹部超聲、上腹部磁共振和磁共振胰膽管成像檢查排除肝外膽管結石。實驗組術前40 min經外周靜脈注入3～5 mL的ICG（瑞度，丹東醫(yī)藥），濃度為0.125 mg/mL，對照組患者行常規(guī)LC，術者及助手成員固定。術中經右側肋緣下穿刺孔放置外科引流管。兩組患者術后均進行LC術后老年患者常規(guī)護理。手術主要步驟如下：全身麻醉生效后常規(guī)消毒鋪巾，分別于臍下、右側肋緣下、劍突下置入10 mm、5 mm、12 mm戳卡，二氧化碳氣腹維持在10～12 mmHg，置入腹腔鏡和操作器械充分游離膽囊周圍及膽囊三角纖維粘連后明確膽囊動脈、膽囊管及肝總管，夾閉離斷膽囊管和膽囊動脈，順逆行結合切除膽囊，膽囊窩電凝止血后沖洗術區(qū)，最后放置外科引流管，實驗組患者術中處理膽囊三角時開啟熒光模式，術中情況見圖1。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數據分析。正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，兩組間比較采用成組t檢驗；偏態(tài)分布的計量資料以M（P25～P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術前資料 實驗組最終納入36例，對照組最終納入26例，兩組患者的性別、年齡、體質量指數（BMI）、高血壓比例、糖尿病比例、冠心病比例、體力狀況評分（PS評分）、ALT、AST、總膽紅素、直接膽紅素、白蛋白、白細胞差異均無統(tǒng)計學意義（P值均＞0.05）（表1），兩組患者術前基線水平一致，具有可比性。

2.2 術中資料 實驗組患者術中明確膽道系統(tǒng)時間、手術時間、術中出血均明顯少于對照組（P值均＜0.05）（表2）。實驗組無中轉開腹病例，對照組2例中轉開腹，兩組患者均無膽道損傷。

2.3 術后資料 實驗組患者術后下床活動時間、拔除引流管時間、恢復正常飲食時間、術后住院時間均少于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P值均＜0.05）（表3）。

3 討論

老年急性膽囊炎具有以下特點：（1）患者臨床癥狀及體征不典型［2-3］；（2）患者多合并慢性病，如糖尿病、高血壓、冠心?。?-4］；（3）發(fā)病后炎癥進展快且容易發(fā)生壞疽甚至穿孔［3］；（4）患者全身狀況不佳，增加急診手術的風險［2，4］。這就使得老年急性膽囊炎就診時膽囊局部炎癥較重且急診手術耐受力差，對于無法耐受手術的高危人群或膽囊局部炎癥嚴重而不適宜行急診LC的老年患者，超聲引導下PTGBD能夠使老年患者從急性重病狀態(tài)中緩解，經抗感染、營養(yǎng)、基礎疾病對癥治療改善全身狀態(tài)后擇期行LC［5］。研究［7］表明，PTGBD后5周膽囊經過滲出、變質、增生、再吸收、軟化等病理演變，使得膽囊三角形成輕度粘連水腫帶，各組織相對容易解剖游離，因此PTGBD術后5周是較好的手術時機。本中心臨床調研［8］發(fā)現，急性膽囊炎PTGBD后序貫行LC的最佳手術時機為PTGBD后5～8周，因組織水腫消退良好，慢性纖維瘢痕性粘連尚未形成，手術操作難度相對較小，手術安全性相對較高。確定最佳手術時機后，為進一步降低老年急性膽囊炎患者PTGBD后LC手術難度，縮短手術時間，最大化減少手術并發(fā)癥（膽道損傷、術中出血等），術中ICG熒光導航實時顯示膽道系統(tǒng)走行，理論上有利于術中精準操作，縮短手術時間，減少手術并發(fā)癥，提高手術安全性。

1954年美國食品和藥物監(jiān)督管理局批準ICG用于臨床評估心輸出量與肝功能。上世紀70年代，人們發(fā)現ICG注入人體后迅速與蛋白質結合并被750～810 mm波長的外來光激發(fā)，發(fā)射出840 mm左右波長的近紅外光，近紅外光可透過5～10 mm的結締組織用于組織與器官顯影［9］，其中肝臟腫瘤［10］、肝段的邊界［11］、膽管［12-13］均能被ICG標記后顯影，因此ICG熒光染色在精準肝切除中確定肝實質離斷平面發(fā)揮重要作用［10］。但是，ICG熒光導航在老年急性膽囊炎患者PTGBD后二期LC中的臨床應用報道較少。本研究36例實驗組患者中有5例肝外膽道系統(tǒng)顯影欠佳，筆者認為影響因素如下：（1）膽囊頸或膽囊管結石嵌頓導致膽囊或膽囊管顯影欠佳；（2）術前注射ICG時機、濃度、劑量；（3）老年肥胖患者（ICG組織穿透能力是5～10 mm）。經本中心探索：術前40 min經外周靜脈注入3～5 mL的ICG（瑞度，丹東醫(yī)藥），濃度為0.125 mg/mL效果可。

本研究結果顯示，實驗組患者術中明確膽道系統(tǒng)時間、手術時間、術中出血、術后下床活動時間、拔除引流管時間、恢復正常飲食時間、術后住院時間均少于對照組（P值均＜0.05）。筆者認為，PTGBD術后5～8周膽囊慢性炎癥刺激局部形成纖維組織粘連，膽囊三角結構難以辨認，需小心分離。相對于實驗組術中實時熒光導航膽道系統(tǒng)而言，對照組術中分離膽囊和膽管周圍瘢痕組織的時間有所延長，因此實驗組患者術中明確膽道系統(tǒng)時間顯著少于對照組。對照組患者膽囊三角層次不清，游離膽囊動脈過程中誤傷該血管導致術區(qū)出血后止血，以及剝離膽囊三角區(qū)瘢痕組織過程中造成的出血后止血進一步增加手術時間，而實驗組術中適度分離瘢痕組織即可實時顯示膽道系統(tǒng)走行，不必剝離膽道系統(tǒng)周圍組織［14］進一步縮短手術時間，因此實驗組手術時間少于對照組手術時間。實驗組術中減少了膽囊動脈的誤傷和術區(qū)瘢痕組織及膽道系統(tǒng)周圍組織的剝離，使得實驗組術中出血情況優(yōu)于對照組。實驗組和對照組術中膽道損傷與中轉開腹無法進行統(tǒng)計學分析，兩組患者并無明顯差異，筆者認為并不表明ICG熒光導航在降低膽道損傷和減少中轉開腹事件上沒有優(yōu)勢，本研究樣本量小且手術團隊具有困難膽囊切除的手術經驗，二者綜合作用導致兩組患者上述事件發(fā)生率無顯著差異。老年患者術中一旦發(fā)生膽道損傷，中轉行膽管空腸吻合術會顯著增加手術時間，加重手術創(chuàng)傷。此外，膽道損傷中電刀導致的膽道切割傷、撕裂傷及熱損傷容易使膽管空腸吻合口狹窄，反復發(fā)作膽管炎導致肝功能損害［15］，對老年患者而言無疑是一種災難性并發(fā)癥。PTGBD后因膽囊及膽囊三角纖維化導致解剖層次改變，ICG熒光模式相比于高清白光模式，肝外膽道系統(tǒng)顯影更加清晰。術中同步動態(tài)可視化肝外膽道系統(tǒng)，同時使用負壓吸引器鈍性分離結合電鉤分離，可以更為清楚觀察到Hartmann囊這一安全標志，進而鎖定膽囊管匯入膽總管處。無需單純依靠術者經驗解剖膽管，從而減少對肝外膽道周圍組織的過度解剖，也盡可能避免解剖肝十二指腸韌帶，最終避免膽管損傷。

因此，從安全角度考慮，二期LC過程中ICG熒光導航使膽道系統(tǒng)顯影，增加了手術安全性。實驗組患者術中解剖層次清晰，手術時間縮短，術中出血量減少降低了手術應激對老年患者的影響，縮短了術后患者下床活動時間及拔除引流管時間。同時加快了患者術后全身功能的恢復使實驗組患者較早恢復正常飲食，減少術后住院時間。兩組患者術后排氣時間無統(tǒng)計學差異可能與膽囊手術不涉及胃腸道有關。

微創(chuàng)、精準、快速康復是目前外科學的主旋律，充分發(fā)揮當前醫(yī)學科技帶來的優(yōu)勢，最大化減少患者手術創(chuàng)傷和手術并發(fā)癥，促進患者快速恢復是當前外科醫(yī)生不斷追求和努力的方向。對于PTGBD術后行LC的老年患者而言，熒光導航技術能夠增加手術安全、減少手術時間、加快術后恢復，既具有實際應用價值，又契合當前外科理念。因此，PTGBD術后老年患者行ICG熒光腹腔鏡膽囊切除術值得推廣。

本研究數據來自單中心，手術時機的把握、ICG給藥途徑和劑量、術中膽囊三角解剖的判斷也僅為本中心臨床實踐。在后續(xù)的臨床實踐中，ICG熒光導航技術在PTGBD后二期LC中手術時機的把握、明確術中解剖變異和術中結石部位、術中膽囊三角的分離等方面的實際作用需要大樣本的前瞻性臨床研究進一步探索。

倫理學聲明：本研究方案由鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院倫理委員會審批，批號為202288。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：李昌旭負責資料分析，撰寫論文，修改論文；梁占強、楊鵬生、段希斌負責提供數據資料及術中圖片；李學民負責課題設計，擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

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收稿日期：

2022-08-31；錄用日期：2022-10-17

本文編輯：林姣