錢婷婷，孫培養(yǎng)

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽 合肥 230031

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 安徽 合肥 230061

目前，腦卒中（“中風(fēng)”）已邁入全世界致死率最高的三大疾病之一的序列。根據(jù)相關(guān)研究結(jié)果所示[1-2]，從1990 年到2019 年以來，每年中風(fēng)的患者和其導(dǎo)致的死亡人數(shù)大幅增加。并且據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)其發(fā)病年齡也呈現(xiàn)逐年下降的趨向。而在臨床治療過程中，中風(fēng)后患偏癱痙攣的發(fā)病率高達(dá)80%以上，這是直接影響肢體運(yùn)動(dòng)功能和患者生活質(zhì)量最重要的功能障礙之一[3]。依據(jù)《靈樞·經(jīng)筋》：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用，陽急則反折，陰急則俯不伸”，將腦卒中后痙攣性偏癱劃分到“筋病”的范疇。并且根據(jù)臨床相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用“經(jīng)筋”理論治療腦卒中后痙攣性偏癱的療效較為突出?，F(xiàn)為了解基于“經(jīng)筋”理論治療腦卒中后痙攣性偏癱的研究概況，本文梳理了與其相關(guān)的文獻(xiàn)，內(nèi)容如下。

“經(jīng)筋”理論

1 “經(jīng)筋”的理論淵源

關(guān)于“經(jīng)筋”理論最早提出時(shí)間，一直備受爭(zhēng)議。張鈺[4]表明經(jīng)筋的早期原型是可以在《足臂十一脈灸經(jīng)》和《陰陽十一脈灸經(jīng)》中找到的。而曹昺焱等[5]認(rèn)為經(jīng)筋理論形成于《足臂十一脈灸經(jīng)》《陰陽十一脈灸經(jīng)》與《靈樞·經(jīng)脈》之間的。馬強(qiáng)等[6]認(rèn)為《靈樞》中十二經(jīng)筋循行及主病與《足臂十一脈灸經(jīng)》《陰陽十一脈灸經(jīng)》有著密切關(guān)系，但并沒有明確指出其最早出現(xiàn)時(shí)間。早在春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期僅僅有對(duì)經(jīng)絡(luò)循行的描述，直到漢代張仲景明確提出辨別經(jīng)筋與經(jīng)脈，提出“故靈樞經(jīng)脈經(jīng)筋兩篇，并冠以經(jīng)者，以筋之與脈，皆分經(jīng)而行，非筋脈之外，別有所為經(jīng)也”的觀點(diǎn)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》單列出“經(jīng)筋”篇章，內(nèi)容詳細(xì)地論述了經(jīng)筋的起始、循行、病候及治則、治法。例如：《靈樞·經(jīng)脈》：“骨為干”、“筋為剛”；《素問·痿論篇》：“宗筋者，主束骨而利機(jī)關(guān)也”。強(qiáng)調(diào)經(jīng)筋具有：約束骨骼、附屬關(guān)節(jié)、帶動(dòng)關(guān)節(jié)骨骼活動(dòng)以及維持人體正常運(yùn)動(dòng)的功能。此后，首次提出它病所引起的經(jīng)筋病，是經(jīng)筋療法歷史的第1 個(gè)里程碑[7]。經(jīng)筋療法歷史的第2個(gè)里程碑是魏晉時(shí)期的《針灸甲乙經(jīng)》，被稱為現(xiàn)存最早的、系統(tǒng)化的經(jīng)筋療法專著[8]。

2 “經(jīng)筋”實(shí)質(zhì)的現(xiàn)代研究

《說文解字》闡釋“經(jīng)筋”為：“筋，肉之力也；腱，筋之本，附著于骨”。筋，從竹，從肉，從力。而在探究“經(jīng)筋”的實(shí)質(zhì)上，眾說紛紜。隨著對(duì)經(jīng)筋的深入研究[9-10]，形成了兩種主要的觀點(diǎn)。一種是單一組織說，如李志道[11]認(rèn)為經(jīng)筋與中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)等均有可對(duì)應(yīng)性；謝占清等[12]通過文獻(xiàn)研究，認(rèn)為古代筋的解剖實(shí)質(zhì)就是現(xiàn)代的筋膜結(jié)締組織。而羅文軒等[13]認(rèn)為“經(jīng)筋”在一定程度上可與西醫(yī)中以筋膜為代表的結(jié)締組織及由筋膜連綴的肌肉、肌腱和關(guān)節(jié)囊相對(duì)應(yīng)，這種稱之為多種組織說。

“經(jīng)筋”理論與腦卒中后痙攣性偏癱的內(nèi)在聯(lián)系

首先，根據(jù)臨床觀察，可認(rèn)為腦卒中后痙攣性偏癱所表現(xiàn)的癥狀與經(jīng)筋病中“筋急”的癥狀相符合。黃于婷等[14]溯源考證“經(jīng)筋”理論，認(rèn)為“筋攣、筋急”等均為經(jīng)筋病的癥狀表現(xiàn)。羅容等[15]認(rèn)為經(jīng)筋病的病癥表現(xiàn)較為復(fù)雜，而隨著現(xiàn)代研究的發(fā)展，明確提出“筋急”期機(jī)體會(huì)表現(xiàn)出痙攣狀態(tài)，導(dǎo)致經(jīng)筋的張力出現(xiàn)異常的亢進(jìn)[16]，這與中風(fēng)后痙攣性偏癱呈現(xiàn)相同的狀態(tài)。其次，劉斌[17]據(jù)經(jīng)筋病的表現(xiàn)，推論其具有協(xié)調(diào)機(jī)體肌肉的功能。張永紅等[18]發(fā)現(xiàn)大多數(shù)中風(fēng)后患者都會(huì)出現(xiàn)機(jī)體肌肉協(xié)調(diào)異常。臨床上，在“經(jīng)筋”理論指導(dǎo)下，診療中風(fēng)后痙攣性偏癱患者療效在各方面都有一定的優(yōu)勢(shì)[19-20]。

中醫(yī)運(yùn)用“經(jīng)筋”理論治療腦卒中后痙攣性偏癱

1 針刺法

1.1 電針療法 電針療法治療中風(fēng)后遺癥具有多方面、多途徑的特點(diǎn)。在臨床中，通過觀察電針經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)療法和電針常規(guī)腧穴療法對(duì)中風(fēng)后痙攣期上肢痙攣性癱瘓的患者，薛瑞冬發(fā)現(xiàn)兩者均有較好的療效[21]；盛國(guó)濱等[22]就電針針刺經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)療法表明，該療法在增大肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度、減輕上肢肌張力增高和改善上肢運(yùn)動(dòng)功能等方面效果在一定程度上更好。其機(jī)理主要涉及抑制炎癥反應(yīng)、促進(jìn)神經(jīng)干細(xì)胞再生增殖與分化等功能有關(guān)[23-24]。

1.2 火針療法 火針憑借火力助生人體之陽，陽生而陰長(zhǎng)。而“陽則養(yǎng)筋”認(rèn)為可以通過濡養(yǎng)筋宗達(dá)到緩筋急的療效，故能止痙[25-26]。孫秀頎[27]通過觀察臨床痙攣指數(shù)、肌張力情況等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)火針療法確實(shí)可以達(dá)到改善腦卒中后痙攣癱的肌張力、緩解痙攣的狀態(tài)以及恢復(fù)肢體的運(yùn)動(dòng)。除此之外，李旭陽等[28]所做的相關(guān)的研究表明，毫火針結(jié)合經(jīng)筋理論組在保證療效的前提下，還能明顯提高治療的效率。

1.3 針刀療法 根據(jù)《靈樞·經(jīng)筋》記載的：“寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰瘓不用”，可將經(jīng)筋病歸納為三大類：筋急、筋縱、筋瘓，而腦卒中后痙攣性偏癱則屬于“筋急”的范疇。而針刀治療“筋急”，是通過減小局部靜態(tài)弓弦力學(xué)系統(tǒng)的張力來調(diào)整人體整體力平衡[29]。臨床研究中，利用針刀治療腦卒中后痙攣性偏癱療效較好。張謙等[30]觀察到經(jīng)筋理論結(jié)合針刀能減輕中風(fēng)恢復(fù)期患者肘關(guān)節(jié)痙攣疼痛及腫脹程度；李德華等[31]采用多中心隨機(jī)對(duì)照研究148 例腦卒中后上肢痙攣患者，發(fā)現(xiàn)刃針治療組Ashworth 量表分級(jí)、FMA 評(píng)分、BI 指數(shù)評(píng)分、CSS 評(píng)分均優(yōu)于針刺對(duì)照組（P＜0.05）。

1.4 排刺療法 研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)筋排刺法可以廣泛用于治療中風(fēng)后遺癥，它可以提高神經(jīng)細(xì)胞再生及修復(fù)的水平，有一定肌肉筋膜的刺激療效，可以達(dá)到降低肌張力、消除肌肉痙攣的療效[32-33]。綜合分析目前相關(guān)的研究，發(fā)現(xiàn)排刺法多與皮膚針療法相結(jié)合來治療腦卒中后痙攣性偏癱。韓淑凱等[34]予以488 例腦卒中后上肢痙攣患者基礎(chǔ)的康復(fù)治療上，研究表明經(jīng)筋排刺法配合皮膚針療法組在一定程度上緩解上肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)狀況程度方面更突出。總之，經(jīng)筋排刺法聯(lián)合皮膚針治療腦卒中后痙攣的臨床療效顯著，明顯能提高病人的生活水平。

1.5 恢刺療法 《靈樞·官針》曰：“恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也”。其中“恢筋急，以治筋痹也”明確提出了恢刺主治筋痹。中風(fēng)后痙攣性偏癱主要表現(xiàn)為上肢屈肌和下肢伸肌的肌張力的增強(qiáng)。在現(xiàn)代研究過程中，劉佳婷[35]表明恢刺和普通針刺均能有效緩解中風(fēng)后上肢增高的肌張力，但是恢刺法治療中風(fēng)后上肢肌張力增高要優(yōu)于普通針刺法?？傊?，恢刺法可以有效改善中風(fēng)后肌張力的增高的現(xiàn)象。

1.6 巨刺療法 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載：“邪客于經(jīng)，左盛則右病，右盛則左病，亦有移易者，左痛未已而右脈先病，如此者，必巨刺之，必中其經(jīng)”。而在研究巨刺治療臨床療效的過程中，孫若晗等[36]根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用巨刺法治療偏癱可直接對(duì)腦部起作用；而胡夢(mèng)藝等[37]通過臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)巨刺法可以改善大腦中動(dòng)脈閉塞模型可能與修復(fù)神經(jīng)血管單元穩(wěn)態(tài)有一定聯(lián)系。據(jù)此，可認(rèn)為巨刺法治療腦部疾病導(dǎo)致的偏癱有一定的作用。而袁昌杰等[38]通過觀察治療腦卒中后痙攣性偏癱相關(guān)評(píng)定結(jié)果，認(rèn)為巨刺聯(lián)合經(jīng)筋刺治療腦卒中后痙攣性偏癱療效較好。

1.7 挑刺療法 在中醫(yī)十二經(jīng)筋理論指導(dǎo)下，融合壯族民間獨(dú)有的“查灶術(shù)”、“松筋術(shù)”等的治療形成了壯醫(yī)經(jīng)筋療法。林雪婷等[39]通過總結(jié)臨床療效，發(fā)現(xiàn)采用壯醫(yī)經(jīng)筋挑刺法治療中風(fēng)偏癱痙攣具有明顯優(yōu)勢(shì)。按照“實(shí)則補(bǔ)之，虛則瀉之”的方法， 王開龍[40]發(fā)現(xiàn)壯醫(yī)經(jīng)筋挑刺能夠興奮遲緩肌群、拮抗亢進(jìn)肌群，并且能逐步恢復(fù)平衡原動(dòng)肌與拮抗肌之間的張力，從而達(dá)到降低偏癱肢體的痙攣程度。廖鈺琳[41]也觀察到該療法能夠更好緩解中風(fēng)后偏癱患者的肌張力，改善其運(yùn)動(dòng)功能，提高生活自理能力。

2 針刺結(jié)合方藥

結(jié)合臨床觀察和實(shí)驗(yàn)室的指標(biāo)研究，發(fā)現(xiàn)針刺聯(lián)合方藥在一定程度上能有效改善腦卒中后肢體痙攣性偏癱。在臨床觀察過程中，杜瑞兵等[42]認(rèn)為中醫(yī)針?biāo)幗Y(jié)合治療能更好緩解中風(fēng)后肢體痙攣偏癱患者的肌張力；剛麗麗等[43]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)筋針刺聯(lián)合化痰通絡(luò)解痙方在提高中風(fēng)后痙攣性偏癱患者的生活質(zhì)量的基礎(chǔ)上，還利于血液的微循環(huán)；而張敏敏[44]發(fā)現(xiàn)經(jīng)筋針刺聯(lián)合化瘀通脈湯能夠有效促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，從而達(dá)到改善中風(fēng)后痙攣的患者的狀況。而在研究實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中，邵大飛[45]發(fā)現(xiàn)經(jīng)筋刺法聯(lián)合加味芍藥甘草湯改善中風(fēng)后肢體痙攣患者的肌張力前提下，且能改善患者的腦脊液γ-氨基丁酸、谷氨酸的水平。

3 針刺結(jié)合灸法

灸法與針法合用的治療方式，稱之"溫筋針"法。郝峻等[46]認(rèn)為此法可促生衛(wèi)陽之氣，從而達(dá)到通達(dá)經(jīng)絡(luò)、解痙止痛的療效，對(duì)經(jīng)筋病療效較為突出。臨床研究發(fā)現(xiàn)針刺經(jīng)筋與灸法結(jié)合可有效改善肌張力，其療效優(yōu)于普通針灸技術(shù)[47]；孫萍萍等[48]運(yùn)用針刺聯(lián)合隔藥灸經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)法改善了機(jī)體痙攣狀態(tài)。究其機(jī)理，王曉偉等[49]研究發(fā)現(xiàn)恢刺結(jié)合麥粒灸可以有效提高中風(fēng)后上肢痙攣性偏癱表面的肌電值；孫成雪等[50]研究表明TrkB 蛋白表達(dá)對(duì)恢刺經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)聯(lián)合督脈隔姜灸較為靈敏。通過進(jìn)一步研究，張紅巖[51]發(fā)現(xiàn)經(jīng)筋刺法聯(lián)合溫針灸治療腦卒中偏癱，甚至達(dá)到了提高患者的手精細(xì)動(dòng)作運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力與感覺功能的效果。

4 針刺結(jié)合其他療法

臨床治療中，針灸常結(jié)合其他療法治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓。張博馨[52]依據(jù)經(jīng)筋理論的指導(dǎo)，比較膏摩結(jié)合針刺法和推拿結(jié)合針刺法治療卒中后恢復(fù)期的上肢的肌肉痙攣的療效，發(fā)現(xiàn)兩者均能改善患者的肌肉痙攣的狀態(tài)；代飛等[53]在臨床觀察過程中，發(fā)現(xiàn)通督調(diào)神針法聯(lián)合經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)放血可顯著改善中風(fēng)后痙攣性癱瘓的肌肉痙攣狀態(tài)及運(yùn)動(dòng)功能；葉娜莎等[54]采用經(jīng)筋刺法聯(lián)合刺絡(luò)拔罐法對(duì)患者進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)其療效明顯優(yōu)于基礎(chǔ)的西醫(yī)康復(fù)治療。總之，治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓中，針刺結(jié)合其他中醫(yī)療法利于提高患者的生活水平。

5 推拿療法

腦卒中的癱瘓患者在發(fā)病后3 周，大約有80%的患者開始出現(xiàn)患肢痙攣。主要表現(xiàn)為筋脈拘攣、肢體關(guān)節(jié)屈伸不利的狀態(tài)。其病位于筋，當(dāng)歸于十二經(jīng)筋的病候。通過研究表明，推拿能夠有效緩解中風(fēng)后痙攣性癱瘓患者的肌張力增高的狀態(tài)[55]。亢春雷[56]發(fā)現(xiàn)針對(duì)于中風(fēng)后痙攣性癱瘓患者，針灸推拿結(jié)合康復(fù)療法能夠顯著改善其神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)功能，提高患者的治療效果，縮短患者康復(fù)的病程。

6 其他療法

鄭蒙等[57]認(rèn)為中風(fēng)后偏癱的病機(jī)為：中樞經(jīng)筋出現(xiàn)異常，不能正確地傳導(dǎo)神機(jī)于外周經(jīng)筋，而外周經(jīng)筋主聯(lián)綴百骸、束骨、利機(jī)關(guān)，其功能異常引起陰陽經(jīng)筋的失衡， 出現(xiàn)所謂的相互拮抗的狀態(tài)即痙攣狀態(tài)。隨著研究的深入，產(chǎn)生了平衡陰陽針刺法。研究認(rèn)為，平衡陰陽針刺法療法能夠明顯緩解患者的偏癱肢體的痙攣程度和降低痙攣指數(shù)[58]。此外，李壯苗等[59]經(jīng)過探討發(fā)現(xiàn)，四子散鹽熨手三陰經(jīng)筋能夠達(dá)到降低卒中患者的上肢痙攣狀態(tài)。王玲姝等[60]研究經(jīng)絡(luò)刺血治療腦卒中后上肢痙攣患者的臨床療效，發(fā)現(xiàn)能夠降低患側(cè)二頭肌積分肌電值，改善日常活動(dòng)狀態(tài)。

中西結(jié)合“經(jīng)筋”理論治療腦卒中后痙攣性偏癱

在選擇治療腦卒中后痙攣性偏癱的方案中，臨床實(shí)際治療過程中大多采用中西醫(yī)聯(lián)合治療的方式。彭昱軒[61]等發(fā)現(xiàn)經(jīng)筋針刺聯(lián)合功能性電刺激治療能明顯緩解卒中后偏癱患者下肢的運(yùn)動(dòng)障礙；溫鴻源[62]等觀察低能量體外沖擊波聯(lián)合經(jīng)筋針刺治療腦卒中肌張力增高的效果，研究發(fā)現(xiàn)該聯(lián)合方式臨床療效較好；陳文平等[63]采用巨刺法配合中藥熏洗及痙攣治療儀治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓，發(fā)現(xiàn)能夠明顯緩解患者的痙攣狀態(tài)，改善患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，改善其生活能力。

討論與展望

依據(jù)于“經(jīng)筋”理論的指導(dǎo)以及相關(guān)的臨床研究，可以認(rèn)為中醫(yī)治療腦卒中后痙攣性偏癱的療效較佳。通過回顧相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)中多采用針刺或針刺聯(lián)合中醫(yī)的其他治療方式治療腦卒中后痙攣性偏癱。此外，臨床多采用的以中西醫(yī)聯(lián)合方式治療腦卒中后痙攣性偏癱的療效在一定程度上也很顯著。

但是，運(yùn)用“經(jīng)筋”理論治療腦卒中后痙攣性偏癱存在著以下的問題。在目前一方面并沒有厘清“經(jīng)筋”理論最早出現(xiàn)時(shí)間；另一方面并沒有明確挖掘出其治療的實(shí)質(zhì)、系統(tǒng)化其作用機(jī)制，而是停留在理論假說階段。此外，存在較少的相關(guān)研究涉及以中醫(yī)除針刺以外的中醫(yī)治療腦卒中后痙攣性偏癱的方式。而臨床中所采用的中西醫(yī)結(jié)合方式治療腦卒中后痙攣性偏癱，相關(guān)的文獻(xiàn)研究在一定程度上存在較少的狀態(tài)。且多以臨床觀察為主，缺乏確切的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)驗(yàn)證。

筆者建議多發(fā)展對(duì)“經(jīng)筋”理論的考學(xué)，厘清“經(jīng)筋”理論從古自今的發(fā)展過程，形成脈絡(luò)清晰的“經(jīng)筋”理論。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步推動(dòng)“經(jīng)筋”理論治療腦卒中后痙攣性偏癱，甚至是在臨床治療其他的“筋病”。此外，可以探索中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療中其他的治療方式依據(jù)于“經(jīng)筋”理論治療腦卒中后痙攣性偏癱的療效，從而進(jìn)一步完善研究。而在追求治療療效的結(jié)果的同時(shí)，需要深層次挖掘其治療的實(shí)質(zhì)，明確其作用的機(jī)制。從而在隨著時(shí)代的發(fā)展過程中能夠科學(xué)地、系統(tǒng)化地應(yīng)用于臨床。