寧義菲,田雪梅,雷海桃
1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 甘肅 蘭州 730000
2 甘肅省中醫(yī)院 甘肅 蘭州 730050
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis)主要表現(xiàn)為周圍對稱性的多關(guān)節(jié)慢性炎癥性自身免疫病,其病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的滑膜炎,當(dāng)累及軟骨和骨質(zhì)時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形[1]。目前臨床常采用中西醫(yī)藥物結(jié)合治療,在一定程度上能夠緩解臨床癥狀,但在改善關(guān)節(jié)功能方面效果不佳。近期有研究顯示[2-3],針刀不僅能降低RA 患者血沉 (ESR)、類風(fēng)濕因子 (RF)、C 反應(yīng)蛋白(CRP)等炎癥指標(biāo),而且可在RA 發(fā)作期緩解急性疼痛,在緩解期改善關(guān)節(jié)功能。因此,本文就目前研究淺談針刀療法治療RA 的相關(guān)作用機(jī)制及應(yīng)用價(jià)值,望為現(xiàn)代臨床治療該病提供新思路及新療法。
RA 病因目前尚未完全明確,但一般認(rèn)為與遺傳、感染、激素等有關(guān),各類因素造成滑膜充血水腫,最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直、腫脹疼痛、畸形等癥狀[4]。中醫(yī)認(rèn)為RA 屬于“痹證”范疇,多由風(fēng)、寒、濕邪侵襲關(guān)節(jié)日久引起肝腎氣血虧虛、痰瘀互結(jié)、正氣耗傷,使病情虛實(shí)夾雜、纏綿難愈。在治療方面,中醫(yī)治療以扶正祛邪、標(biāo)本兼治為治療原則,采用中醫(yī)內(nèi)治法與外治法配合治療,但患者長期服用中藥會(huì)出現(xiàn)拒藥的情況,且其療效尚不十分確切[5]。而長期使用西醫(yī)藥物治療會(huì)引起部分患者嚴(yán)重的肝腎損傷、腸胃反應(yīng)等,造成患者依從性下降,難以堅(jiān)持長期規(guī)律治療[6]。因此,尋求一種經(jīng)濟(jì)、簡便、有效的治療方法,對RA 防治至關(guān)重要。
目前研究顯示,針刀療法可以通過調(diào)控痛覺系統(tǒng)、炎癥因子、氧化應(yīng)激、細(xì)胞凋亡、等多種途徑干預(yù)RA 的病理過程,對RA 病情具有一定緩解作用。
現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),運(yùn)用針刀刺激、剝離粘連的肌腱、神經(jīng)時(shí),局部組織蛋白得到分解,升高了痛覺感受器傳遞動(dòng)作電位的閾值,導(dǎo)致突觸前膜興奮性遞質(zhì)如血清中5-羥色胺、谷氨酸、神經(jīng)肽P 物質(zhì) (Substance P, SP)的釋放量減少,中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放的興奮性氨基酸和神經(jīng)激肽等化學(xué)物質(zhì)增加,神經(jīng)遞質(zhì)成分被修飾,感受器興奮性降低,抑制中樞疼痛敏化,從而達(dá)到止痛效果[7]。有研究表明,針刀治療慢性疼痛的機(jī)制可能與TRPV 通道有關(guān),針刀可以刺激機(jī)體抑制IL-1β、TNF-α、P 物質(zhì)等的合成,進(jìn)而抑制TRPV1、TRPV4 表達(dá),最終達(dá)到緩解疼痛的目的[8]。曾維銓等[9]將24 只雄性新西蘭兔隨即分為空白組、模型組、針刀組,與模型組比較,針刀組軟骨表面較光滑,細(xì)胞排列較整齊,軟骨細(xì)胞數(shù)量增多,潮線較完整,Mankin's 評分明顯降低,細(xì)胞凋亡率及TRPV4、Caspase-3 mRNA和蛋白表達(dá)均明顯降低。
有研究將20 只膠原蛋白誘導(dǎo)的RA 大鼠模型隨機(jī)分為模型組和針刀組,與模型組相比,針刀組左后足趾厚度及關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分減小,炎癥細(xì)胞浸潤減輕,Bcl-2 mRNA、Bcl-2/Bax mRNA 表達(dá)明顯降低,Bcl-2/Bax 熒光強(qiáng)度明顯降低,認(rèn)為針刀治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的機(jī)制可能與下調(diào)滑膜組織中Bcl-2 表達(dá),降低Bcl-2/Bax 比值有關(guān)[10]。殷勤等[11]探討RA 患者超敏C 反應(yīng)蛋白 (hs-CRP)、TNF-α 及IL-6 在針刀治療前后表達(dá)水平,分普通針灸組、針刀組,治療4 周后分析結(jié)果顯示,2 組患者血清炎性細(xì)胞因子IL-6、TNF-α、血清hs-CRP 表達(dá)水平均有降低,且針刀組顯著低于針灸組。在RA 大鼠模型中也觀察到,針刀組大鼠血清及滑膜中TNF-α、IL-6 表達(dá)降低,提示針刀療法可能是治療RA 的一種方法[12]。孫季維等[13]將24 只關(guān)節(jié)炎模型兔隨機(jī)分為模型組和針刀組,每組12 只,針刀組予以相應(yīng)治療,結(jié)果表明針刀松解可以下調(diào)關(guān)節(jié)軟骨中IL-1β、TNF-α 的表達(dá)以減輕炎癥反應(yīng),上調(diào)關(guān)節(jié)液中IL-10 的表達(dá)以抑制炎癥相關(guān)因子釋放,保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨,改善膝關(guān)節(jié)功能。與此一致,有數(shù)據(jù)表明藥物聯(lián)合微創(chuàng)針刀鏡治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,能迅速降低關(guān)節(jié)液中IL-6 等炎性因子水平,緩解關(guān)節(jié)腫痛等癥狀,改善病情[14]。
有數(shù)據(jù)表明,小針刀聯(lián)合藥物治療可顯著降低RA 患者丙二醛(Malondialdehyde, MDA)水平,升高超氧化物歧化酶水平 (Superoxide Dismutase, SOD),說明針刀治療可以減輕氧化應(yīng)激以及炎癥反應(yīng),改善患者臨床癥狀[15-16]。同時(shí),李萌萌[17]的研究證實(shí)針刀干預(yù)膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎 (Collagen induced arthritis,CIA)大鼠可促進(jìn)滑膜組織中凋亡相關(guān)基因天冬氨酸特異性半胱氨酸蛋白水解酶3 和9 (Caspase-3 和Caspase-9)表達(dá),進(jìn)而促進(jìn)滑膜細(xì)胞凋亡,抑制大鼠滑膜組織增生。除此之外,針刀治療可通過參與細(xì)胞凋亡緩解RA 疾病發(fā)展。如萬碧江等[18]研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用基礎(chǔ)藥物配合針刀治療可下調(diào)金屬基質(zhì)蛋白酶(matrix metallo proteinases, MMP)-1、MMP-9的表達(dá),上調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑 (tissue inhibitor of MMP,TIMP)-1 的表達(dá),恢復(fù)MMPs 與TIMPs 系統(tǒng)失衡,有效抑制關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞外基質(zhì)的降解,恢復(fù)受損的關(guān)節(jié)功能。因此,針刀可通過抑制氧化應(yīng)激、軟骨破壞,促進(jìn)細(xì)胞凋亡,參與調(diào)控RA 的病情發(fā)展。
針刀療法針對關(guān)節(jié)周圍的粘連點(diǎn)進(jìn)行治療,從而使關(guān)節(jié)活動(dòng)度擴(kuò)大,現(xiàn)已被證實(shí)可改善疾病臨床癥狀[19-21]。另外,針刀已開始廣泛用于風(fēng)濕類疾病的治療,目前,有臨床報(bào)道指出,單獨(dú)使用針刀療法或針刀療法結(jié)合其他治療方式都在一定程度上可以達(dá)到調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的作用,從而增強(qiáng)RA 患者的關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量,改善臨床癥狀,鮮有不良反應(yīng)報(bào)道[22]。
RA 患者病情時(shí)斷時(shí)續(xù),常累積腕關(guān)節(jié)。有研究[23]采用針刀療法合并藥物治療RA 腕關(guān)節(jié)病變患者,對照組采用甲氨蝶呤片、葉酸片、雙氯芬酸鈉膠囊治療,治療組在對照組基礎(chǔ)上予以針刀治療,經(jīng)治療4 周后,發(fā)現(xiàn)治療組在Cooney 腕關(guān)節(jié)評分上明顯高于對照組。與此一致,呂建春等[24]的研究再次證實(shí)了針刀聯(lián)合藥物治療可降低RA 患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) (RF、ESR、CRP、抗CCP 抗體)、升高Cooney 腕關(guān)節(jié)評分,改善患者腕關(guān)節(jié)功能活動(dòng)。
膝關(guān)節(jié)病變是RA 的常見合并癥,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn),對恢復(fù)期RA 膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者給予溫針刀治療每周2 次,6 次1 個(gè)療程,結(jié)果總有效率為94%[25],且治療后關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、壓痛指數(shù)、晨僵時(shí)間均明顯降低,膝關(guān)節(jié)屈伸范圍、活動(dòng)度、穩(wěn)定度等方面明顯好轉(zhuǎn)[26]。同時(shí),采用針刀聯(lián)合常規(guī)藥物組治療RA 伴膝關(guān)節(jié)病變患者,治療后發(fā)現(xiàn)其總有效率明顯優(yōu)于藥物治療組,且在VAS 評分、膝關(guān)節(jié)HSS 評分、生活質(zhì)量 (SF-36)評分及日常生活動(dòng)作評價(jià)方面針刀組聯(lián)合藥物組也較單純藥物組改善顯著[27-29]。在微創(chuàng)針刀鏡方面,采用微創(chuàng)針刀鏡聯(lián)合基礎(chǔ)藥物 (甲氨蝶呤片、美洛昔康片)治療早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者24 周后結(jié)果分析表明,治療組總有效率為87.00%,對照組總有效率為44.00%,2 組MRI 檢測情況治療組較對照組明顯好轉(zhuǎn)[30]。同時(shí),張勝[31]觀察針刀聯(lián)合中藥(四妙丸)治療濕熱痹阻型RA 膝關(guān)節(jié)病變患者的臨床療效,以4 周為觀察期,發(fā)現(xiàn)治療后觀察組膝關(guān)節(jié)Lysholm 評分、中醫(yī)證候積分高于對照組,DAS28 評分、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)CRP、ESR、RF、抗CCP 抗體等水平均低于對照組。除以上研究外,另一項(xiàng)研究顯示在甲氨蝶呤片基礎(chǔ)上加微創(chuàng)針刀鏡治療RA 膝關(guān)節(jié)病變患者12 周后,患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等方面均得到顯著改善,提示針刀治療可有效降低患者病情活動(dòng)度[32]。除以上研究外,有資料顯示運(yùn)用針刀+對照組 (甲氨蝶呤片+來氟米特片+加復(fù)方倍他米松關(guān)節(jié)腔注射)治療RA 難治性膝關(guān)節(jié)病變患者3 個(gè)月后,發(fā)現(xiàn)與治療組Lysholm 評分、VAS 評分、DAS28 評分、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、ESR、CRP 等均下降,且治療組下降程度較對照組更加顯著[33]。
RA 最重要的臨床表現(xiàn)是疼痛與關(guān)節(jié)病變。劉芳等[34]研究發(fā)現(xiàn)針刀松解術(shù)聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療能有效抑制RA 肘關(guān)節(jié)僵硬患者體內(nèi)的炎性反應(yīng)和氧自由基反應(yīng),下調(diào)RF 水平,促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù),臨床效果更優(yōu)。此外,肖倩[35]等人采用針刀松解術(shù)治療RA 肘關(guān)節(jié)僵硬患者時(shí),發(fā)現(xiàn)與口服藥物+電針組比較,口服藥物+針刀組治療后VAS 及Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分均明顯改善、骨保護(hù)素 (OPGOsteoprotegerin,OPG)含量明顯升高、核因子-кB 受體活化因子配 體 (Nuclear Factor KB Receptor Activator Ligand,RANKL)含量及RANKL/OPG 比值明顯下降。在另一項(xiàng)研究中,運(yùn)用針刀治療RA 晚期患者1 個(gè)月后,發(fā)現(xiàn)臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)判定的療效 (總有效率為76.92%)>JOA 評定標(biāo)準(zhǔn)判定的療效 (總有效率為3.08)[36],且針刀聯(lián)合藥物治療的研究也證明其有效率高于單純藥物治療組,顯示針刀治療效果確切[37]。同樣,謝師旅[38]研究針刀結(jié)合藥物治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎紐扣花樣畸形肝腎不足證患者,治療后與對照組 (塞來昔布膠囊、來氟米特片、甲氨蝶呤片、葉酸片及獨(dú)活寄生湯)比較,觀察組 (針刀+對照組)VAS評分、關(guān)節(jié)壓痛評分、關(guān)節(jié)腫脹評分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、握力、關(guān)節(jié)活動(dòng)能力評分、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(CRP、ESR、RF)、中醫(yī)證候積分、安全性指標(biāo)均優(yōu)于對照組。與此一致,張彥[39]研究針刀聯(lián)合藥物治療RA 伴頑固性腫痛患者,經(jīng)治療后聯(lián)合組 (針刀+桂枝芍藥知母湯+外敷方)總有效率 (95.6%)均優(yōu)于針刀組 (80%)和對照組(62.2%),同時(shí)聯(lián)合組在療效指標(biāo),如關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、晨僵持續(xù)時(shí)間、中醫(yī)癥候評分方面均得到顯著改善。王均玉等[40]以手法松解聯(lián)合針刀松解治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能障礙的療效分析表明,治療6 個(gè)月后患者疼痛VAS 評分、髖關(guān)節(jié)功能Harris評分均較治療前降低,可有效緩解疼痛、延緩關(guān)節(jié)侵蝕、增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、改善髖關(guān)節(jié)功能。姜瑞國等[41]針刀鏡關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)O3注射治療RA,與對照組(甲氨蝶呤)相比,治療組(甲氨蝶呤聯(lián)合膝關(guān)節(jié)腔O3注射)患者DAS28 評分、VAS 評分及TNF-α、sTNFR Ⅱ的水平降低, 有效降低了治療關(guān)節(jié)的炎性反應(yīng), 減輕患者疼痛,表明針刀聯(lián)和其他外治法的治療RA 的療效更顯著。
綜上所述,針刀療法在RA 的臨床治療中已經(jīng)廣泛應(yīng)用,且在已經(jīng)取得了顯著療效。但是目前研究從實(shí)驗(yàn)指標(biāo)出發(fā)無法客觀評價(jià)針刀療法治療RA 的量效關(guān)系;此外,現(xiàn)階段針刀療法僅局限于臨床研究,其作用靶點(diǎn)、分子機(jī)制之間的關(guān)系尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。以上問題有待于更多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的進(jìn)一步驗(yàn)證。
因此,針刀療法具有操作簡便、價(jià)格低廉、止痛效果好、作用持續(xù)時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn),已廣泛應(yīng)用于風(fēng)濕類疾病,特別是RA 的治療,在臨床中得到廣大患者的認(rèn)可和接受。且針刀的相關(guān)機(jī)制研究證明針刀治療既可以通過對血清中5-羥色胺、β-EP 等致痛因子含量的調(diào)節(jié)作用來緩解疼痛;也可通過降低IL-1β、TNF-α 及ASIC1 等炎性基因和蛋白表達(dá)水平達(dá)到抗炎作用;還可通過抑制MDA、MMP-3、MMP-9 水平表達(dá),促進(jìn)SOD、Caspase-3 和Caspase-9 表達(dá),降低Beclin-1 和Bax-2 水平,發(fā)揮抗氧化應(yīng)激、促進(jìn)細(xì)胞凋亡、抑制骨破壞及調(diào)節(jié)細(xì)胞自噬的作用,從而減輕RA 患者的局部癥狀。且相關(guān)臨床研究表明針刀療法具有改善RA 關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛、加速血液流動(dòng)、改善微循環(huán)的作用,可能是未來RA 防治的一種潛在新療法、新手段。
但目前研究仍有些許不足之處:第一,目前針刀研究多數(shù)局限于臨床研究,尚缺乏基礎(chǔ)研究進(jìn)一步證實(shí)針刀治療的確切靶點(diǎn)及分子機(jī)制;第二,目前研究從實(shí)驗(yàn)指標(biāo)出發(fā)無法客觀評價(jià)針刀療法治療RA 的量效關(guān)系,尚待研究進(jìn)一步證實(shí);第三,現(xiàn)有研究高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)相對欠缺,故需進(jìn)行針刀治療RA 的高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)打破這一現(xiàn)狀;第四,針刀治療是否適用于RA 病程進(jìn)展的任何階段,還需未來研究進(jìn)一步驗(yàn)證、補(bǔ)充。第五,將針刀與肌骨超聲、針刀鏡相結(jié)合,將針刀醫(yī)學(xué)可視化作為發(fā)展方向可能是未來針刀醫(yī)學(xué)發(fā)展的發(fā)向。因此,針對以上問題仍有許多值得探索的地方,故進(jìn)一步研究針刀療法與RA 的相關(guān)性,有可能為治療RA 開辟新途徑。