劉秀健

(北京市海淀區(qū)清河社區(qū)衛(wèi)生服務中心,北京 100085)

前人認為黑苔為危候,主熱極或寒極。筆者臨床發(fā)現(xiàn),黑苔形成原因復雜,與陰陽氣血虧虛、痰濕、食積、濁邪上犯有關(guān)?！渡噼b辨正》云:“寒熱虛實各證皆有之?！焙谔Χ嘁娪诰貌≈夭』颊?臨證時需仔細甄別虛實寒熱病機,不可簡單以寒極、熱極辨治,以免延誤病情。臨床上黑苔并不多見,文獻報道可見陽虛黑苔、陰虛黑苔、脾虛濕滯黑苔、濕熱內(nèi)蘊黑苔、熱極津枯黑苔、濕濁食積黑苔等,血虛黑苔病案報道少見。茲擇典型血虛黑苔病案1則進行分析,并探討黑苔形成的病因病機,以期為黑苔的診療拓展思路。

1 病案資料

患者,男,85 歲,有腦梗死后遺癥?；颊哒Z言不利,半身不遂,長期臥床,病情逐漸加重,神志不清,精神萎靡、食少1周,家屬于2021年12月13日帶舌照求治。家屬描述:患者易饑,口苦,進食較少,食欲差,不欲張口,喜冷飲,腹脹,肢冷,周身疼痛,長期便秘,3～5 d排便1次,大便色黑、粗而干硬,不能自主排便,需要用開塞露,夜尿5～6次。舌照:舌苔漆黑而厚,從舌根鋪滿舌中,舌質(zhì)淡白無華,見圖1A(掃描文章標題處二維碼查看彩圖,下同)。2021 年11 月18 日血常規(guī)示:白細胞計數(shù)3.51×109/L,紅細胞計數(shù)3.34×1012/L,血小板計數(shù)70×109/L,大便隱血(+)。既往史:化學藥物引起胃潰瘍、黑便、貧血40年,長期服用胃藥;既往有高血壓病、糖尿病、冠心病、房顫、腦梗死、反復肺感染病史。西醫(yī)診斷:腦梗死后遺癥,胃潰瘍,貧血,便秘。中醫(yī)診斷:中風,胃脘痛,便秘。病機以脾胃損傷致血虛為本,以痰濁阻滯為標。處方:生地黃30 g,黃芩片9 g,當歸12 g,姜炭6 g,仙鶴草60 g,炒苦杏仁9 g(后下),桃仁10 g,大黃9 g,甘草片6 g,桂枝6 g,焦神曲15 g,生石膏20 g(先煎),黑順片9 g(先煎),火麻仁10 g。3劑,每日1劑,水煎服。

2021年12月16日二診:家屬描述,患者近兩日躁動、失眠嚴重,示意胸腹部位疼痛、舌痛,睡眠不實,躁動不安,夜間大聲喊叫,服藥后能自主排便,但質(zhì)仍黑偏干。舌照:舌苔漆黑色面積縮小,呈黃灰黑色且厚膩,舌中灰黑苔與白色黏液混合,舌邊尖處苔變薄、黃膩,舌質(zhì)蒼老色淡,見圖1B?；颊卟∏榧又?家屬帶其去某三級醫(yī)院診治,因多種原因未能住院行系統(tǒng)治療,故要求繼續(xù)采用中藥治療。初診方加三甲復脈湯[龜甲30 g(先煎),牡蠣30 g(先煎),龍骨30 g(先煎)],3劑,煎服法同前。

2021年12月20日三診:患者服藥1劑后躁動緩解,兩劑后肢體躁動消失,舌痛、胸痛明顯減輕,失眠減輕,基本能整夜睡覺,2～3 d排便1次,排便較前通暢,色黑,質(zhì)變軟。舌照:黑苔面積變小,混雜白色黏液,舌根及舌邊尖處苔黃,舌質(zhì)蒼老,顏色淡暗,見圖1C。效不更方,繼予二診方3劑,煎服法同前。

2021年12 月24 日四診:患者進食過急導致嗆咳,白痰量多且?guī)а? d,咳嗽較輕,無鼻塞流涕,進食較前增多,飲水少,腸鳴,能自主排便,精神狀態(tài)轉(zhuǎn)好。舌照:舌質(zhì)淡紅,舌中苔黃灰腐膩,黑苔消失,見圖1D。在二診方的基礎(chǔ)上,去桂枝、龍骨、牡蠣、大黃、桃仁、焦神曲、生石膏、火麻仁,黃芩片減至6 g,姜炭加至9 g,加姜半夏10 g,肉桂9 g,炒紫蘇子20 g,百合30 g,以降氣化痰、通腑氣,5劑,煎服法同前。此處半夏與附子同用,師從仲景,辨證施用,療效較好。

2021年12月30日五診:患者痰量減少,痰中帶血消失,精神狀態(tài)好轉(zhuǎn),諸癥減輕。舌照:舌淡紅,苔白厚,舌中略黃干,見圖1E。四診方加黨參片10 g,白術(shù)30 g,5劑,煎服法同前。

2022年1月7日六診:患者神志清楚,飲食正常,能自主排便,腹部發(fā)涼發(fā)脹。血常規(guī)示:白細胞計數(shù)6.35×109/L,紅細胞計數(shù)3.77×1012/L,血小板計數(shù)94×109/L,餐后血糖9.3 mmol/L。血象指標較前升高,貧血減輕。舌照:舌淡,苔白。繼續(xù)五診方治療,7劑,兩日1劑,調(diào)理半個月后停藥。

2022年3 月8 日家屬告知,患者2～3 d 排便1次,能自主排便,食納增加,精神狀態(tài)良好,諸癥緩解。2022年7月家屬再次告知,患者能自主排便,大便色黃,精神狀態(tài)較好,體力增加,療效滿意。

2 病案分析

患者首診舌照顯示,漆黑舌苔滿布舌根至舌中,且苔上殘留類似食物黏液,中間舌苔較厚,略帶滑膩之象,黑苔在舌邊尖處變薄。苔黑潤者為寒,黑燥者為熱,本案患者黑苔見滑膩,故為寒象;舌質(zhì)淡暗無華,舌尖可見皺褶,故為氣血俱虛。患者40年前誤食化學試劑導致胃體嚴重受損,常年服用胃藥不能緩解而郁郁寡歡,胃潰瘍、黑便、貧血為胃體受損,邪氣侵襲中焦,影響脾胃氣血生化,使陰血更加虧虛所致?；颊咭尊?、食少、口苦、喜冷飲、大便色黑干結(jié)為胃陰受損,胃體用皆受損,影響脾之運化,日久釀生濕濁,宿食積滯。加之患者年老體衰,臟腑功能衰退,納運失司,氣血陰陽俱虛,濕濁食積阻滯,升降失常,腦腑失養(yǎng),故表現(xiàn)為二便不利、神志不清、精神萎靡等癥狀,實為脾胃損傷所致,以血虛為本、痰濁阻滯為標。

《靈樞·病本》載:“大小便不利,治其標;大小便利,治其本?！痹摶颊弑忝?3～5 d不自主排便1次,大便色黑、粗而干硬,夜尿5～6次,主要病機為脾胃中州不運,臟腑升降運化功能失調(diào),氣血陰陽俱虛,清陽不升,濁氣不降,故食少、二便不利、神志不清、精神萎靡,治療當以通腑為要?？紤]患者長期胃潰瘍、黑便、貧血,素體血虛,須兼顧養(yǎng)血止血、固護中州。黃土湯為脾陽虛衰而設,常用于治療消化道出血。胡希恕認為,黃土湯方證為大便溏而下血,四肢冷痹而心煩熱[1]。該患者長期胃潰瘍,故取黃土湯加減,以通便、養(yǎng)血止血、溫陽化濁為主?？紤]患者便秘而非便溏,而灶心土久于薪火,走中焦,長于澀腸固脫、澀腸止瀉,故去灶黃土。阿膠養(yǎng)血止血,但為滋膩之品,入方恐滋膩礙胃、留邪,亦去而不用。方中地黃、黃芩涼血止血;加當歸養(yǎng)血活血,桃仁、大黃入血分以止血,苦杏仁降肺氣以通便,火麻仁加強通便之用,姜炭溫中止血,仙鶴草健胃止血。用小量附子、姜炭溫中理脾,以防涼藥過寒;濕濁、食積阻滯,中焦納運失司,又患者久病情緒低落、郁郁寡歡,加焦神曲解郁消食;患者因長期臥床導致肺部感染常反復發(fā)作,故加生石膏清熱,防止感染;加小劑量桂枝、甘草溫通陽氣,以防寒涼藥物引起的腹痛。甘草又可益氣復脈、補脾和胃、調(diào)和諸藥。諸藥合用,理脾而通便,溫中而養(yǎng)血,消積而化滯,滋陰養(yǎng)血而不礙胃,溫陽攝血而不傷陰。

二診時患者能自主排便,仍為黑便,質(zhì)偏干,舌象有化熱灼津為痰之象?；颊咴陝?、胸痛、失眠、夜間喊叫,當為陰血虧虛、腎水不足、水不涵木、虛風內(nèi)動之危候,治療應滋陰潛陽、鎮(zhèn)驚息風。初診方加三甲復脈湯之牡蠣、龜甲、龍骨以潛降息風,大劑量牡蠣亦可通便?；颊咝闹型炊陝?當為心之本體欲失,故憺憺然而大動也。“陰維為病苦心痛”,此證傷陰,肝腎虛而累及陰維,故以鎮(zhèn)腎氣、補任脈、通陰維之龜甲止心痛[2]。龜甲滋陰潛陽、補腎健骨養(yǎng)心,龍骨平肝潛陽安神,可助龜甲滋陰潛陽。諸藥共用,具有滋陰潛陽、補脾和胃、調(diào)補肝腎之效。

三診時患者肢體躁動消失,舌痛、胸痛明顯減輕,舌象明顯好轉(zhuǎn),說明方中病機。效不更方,守二診方繼續(xù)服用。

四診時患者白痰量多,進食增多,飲水少,腸鳴,能自主排便,精神狀態(tài)轉(zhuǎn)好。黑苔已化,陰血虧虛之虛風內(nèi)動危候已去,邪氣漸衰,正氣來復,當固護中州,斡旋氣機。痰多帶血,是因飲食嗆咳引起的呼吸道小脈絡損傷出血,出血不甚嚴重可以自愈;白痰多為脾虛生痰,土不生金,母病及子,治療當培土生金、健運脾胃、降氣化痰。在二診方的基礎(chǔ)上去桂枝、龍骨、牡蠣、大黃、桃仁、焦神曲、生石膏、火麻仁,加姜半夏、肉桂、炒紫蘇子、百合降氣化痰通腑。

五診時患者舌淡紅,苔白厚,痰量減少,諸癥減輕。四診方加黨參、白術(shù)健脾扶正以化生氣血。

六診時患者神志清楚,飲食正常,能自主排便,腹部不適,發(fā)涼發(fā)脹,血常規(guī)指標好轉(zhuǎn),舌淡,苔白,繼續(xù)固護中州,扶助正氣。

3 病案總結(jié)

該患者胃體受損,氣血生化乏源,臟腑精氣耗傷,表現(xiàn)為貧血、納呆食少、周身疼痛、大便不暢、精神不振、心痛等。胃體受損,陰血不足,久則臟腑失養(yǎng)而功能紊亂,腸胃積滯互結(jié),濁氣填塞,腑氣不通,飲食積滯、痰濕穢濁之邪蒸于舌面,故見舌苔呈黑色、舌苔較厚略帶滑膩。綜上分析,該患者當為本虛標實之證,以脾胃損傷、陰血虧虛為本,以痰濁上犯為標,不可簡單地按照黑苔“若非熱極,即為寒極”論治?！端脑\抉微》提出:“黑苔舌有水竭津枯一候,不宜涼藥,宜重用壯水之劑?！彼畼O似火者,為腎陰虛也,故本案治療時未用大辛大熱或苦寒清熱之品,巧妙地綜合黃土湯和三甲復脈湯方意,加強養(yǎng)陰止血通便、溫補脾腎的功效。黃芩、生地黃、龜甲配附子養(yǎng)陰清熱扶陽,用于血虛邪實、寒熱互見之證,相得益彰。附子與龍骨、牡蠣同用,取龍骨、牡蠣潛降下行之性,引辛熱之附子至下焦以溫補元陽,同時又可重鎮(zhèn)安神?；颊吣昀暇貌?脾胃受損,腎陽不足,氣血耗傷,濁氣上升,導致黑苔,此時溫陽藥的應用必不可少,正所謂“有一分陽氣,便有一分生機”。本案患者治療方中包括養(yǎng)血藥、滋陰藥、溫陽藥、清熱藥等,用藥巧妙,辨治得當,可見一斑。

4 黑苔辨治體會

舌苔是附著于舌面的一層苔狀物,乃脾胃陽氣蒸化水谷之氣上聚于舌面而成,正常的舌苔應薄白均勻、干濕適中。異常舌苔是邪氣所生,乃外邪入里或飲食積滯、脾胃濁氣上升所成。黑苔的形成機制復雜,不能用單一因素解釋,是機體內(nèi)在因素與外在因素共同作用的結(jié)果。如細菌感染、毒素刺激、高熱、脫水、中樞神經(jīng)功能失調(diào)等,均可使舌絲狀乳頭角質(zhì)突起過長和增殖變黑;應用抗生素后霉菌及產(chǎn)色微生物過度繁殖,也可使過長的絲狀乳頭變?yōu)楹谏?食物或藥物引起的染苔。

善診者,察色按脈,先別陰陽。在望舌診病時,也要先辨別陰陽。首先,看舌質(zhì),辨別陰陽氣血的盛衰,如該患者舌質(zhì)淡白無華當為血虛之象。其次,看舌苔,看舌苔的顏色、厚薄、潤燥以判斷邪氣盛衰及寒熱變化。舌苔稟胃氣而生,直接反映胃氣強弱。黑苔的形成,或因陽熱之邪侵襲,氣機阻滯,熱灼津液,見苔黑干燥;或因陰寒水泛,水飲凌心,見苔黑潤滑;或因痰濕血瘀阻遏胃氣,不能正常熏蒸于舌,出現(xiàn)黑苔[3]。黑苔潤燥、滑膩、厚薄的不同提示不同病機,黑潤者多為寒濕內(nèi)阻,黑干者為熱熾傷津,黑而滑膩者為痰濁,黑而干裂為熱極津枯,黑苔邊黃膩者為濕熱內(nèi)蘊,黑苔邊白滑者為陽虛寒飲[4]。一般情況下,黑苔舌質(zhì)紅為里熱,舌質(zhì)淡白為血虛。舌體肥厚為痰濕,舌體瘦小為氣血不足。若黑苔患者舌質(zhì)如常,舌質(zhì)滋潤,紅活鮮明,舌色淡紅,無舌形、舌態(tài)的異常變化,可視為正氣未傷,并非病危,逐邪可勝。在臨床治療過程中,醫(yī)者亦可通過舌苔、舌質(zhì)的變化推測病情的發(fā)展和病勢的進退。

現(xiàn)代醫(yī)家提出黑苔可由中焦虛弱、脾虛濕滯、胃陰受損、痰濕阻滯等引起,一些慢性病、難治病,如冠心病、糖尿病、肺源性心臟病、慢性支氣管炎、胃病及各類腫瘤患者可能出現(xiàn)黑苔[3]。黑苔形成的因素不外乎寒、熱、濕、瘀、痰、飲,邪氣侵襲貫穿疾病始終是病機關(guān)鍵。臨證時需要仔細甄別寒、熱、虛、實病機,正確、靈活辨治黑苔,避免因辨證不當帶來的不良后果,不可被“若非熱極,即為寒極”束縛。