陳 瑩,張國偉,左瑤瑤,李 妍,邢鈺尉,陳守強

(1.山東中醫(yī)藥大學,山東 濟南 250355;2.山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,山東 濟南 250000)

前列腺癌(prostate cancer,PC)是臨床常見的男性生殖系統(tǒng)疾病之一。中醫(yī)內治、外治療法治療前列腺癌根治術(RP)術后尿失禁(urinary incontinence,UI)有一定優(yōu)勢,其中針灸具有創(chuàng)傷小、適應性廣等特點。陳守強,山東中醫(yī)藥大學教授、主任醫(yī)師,博士研究生導師,國家中醫(yī)藥管理局重點?？茖W術骨干及后備學科帶頭人,擅長中醫(yī)特色針法、掌紋診病、膏方調理?，F(xiàn)簡要論述RP 的中西醫(yī)認識,介紹陳教授運用挑絡療法、拔罐放血療法聯(lián)合中藥內服治療RP 術后UI經(jīng)驗,附驗案1則,供同道參考。

1 前列腺癌根治術術后尿失禁的中西醫(yī)學認識

1.1 西醫(yī)認識 PC 多發(fā)于中老年男性,可能與遺傳因素、性活動、飲食習慣有關。目前,臨床治療PC 的方法主要有手術治療、激素療法、化療等,其中RP 是較為有效的方法,預后較好,患者生存時間長,手術要點是切除前列腺和精囊,而后進行排尿通路重建,并根據(jù)患者危險分層和淋巴轉移情況,決定是否對病變部位淋巴組織及周圍的脂肪、肌肉、神經(jīng)、血管等進行切除。RP是當前未轉移PC的首選治療方案,被認為是治療局限性PC 的金標準[1]。RP 術后常會出現(xiàn)一些并發(fā)癥,UI發(fā)生率為6%～20%,嚴重影響患者的生活質量[2]。術中或術后患者遠端括約肌或尿道受到損傷,可能出現(xiàn)UI情況,并伴有乏力、嗜睡等癥狀[3]。研究發(fā)現(xiàn),術前有尿路感染、尿潴留、膀胱功能障礙、膜性尿道長度(MUL)短、國際前列腺癥狀評分(IPSS評分)高及術中未保留膀胱頸是PC 患者RP后發(fā)生UI的影響因素[4-5]。

1.2 中醫(yī)認識 PC 屬于中醫(yī)“癌癥”“淋證”“癃閉”“尿血”“癥瘕”范疇,RP 術后UI屬于中醫(yī)“遺溺”范疇[1]?！端貑枴ば魑鍤狻吩?“膀胱不利為癃,不約為遺溺。”陳教授認為,足厥陰肝經(jīng)繞陰器,至小腹,腎與膀胱相表里,前列腺位屬會陰,病變與肝、腎、膀胱關系密切。水液經(jīng)過肺、脾、腎、三焦、大腸、小腸諸臟腑的作用,尤其經(jīng)腎的氣化作用后,生成尿液,再經(jīng)腎的氣化和膀胱的開闔作用,及時排出于體外。若腎與膀胱受損,膀胱失于約束,可見尿頻、尿多、尿后淋漓不盡,甚者小便失禁。徐福松認為,RP術后UI病機屬本虛標實證,前列腺居于下焦,為水濕代謝必經(jīng)之地,且前列腺內血流豐富,故痰濕和瘀血是PC 致病的主要因素[6]?！鹅`樞·本輸》云:“實則閉癃,虛則遺溺。遺溺則補之,閉癃則瀉之?！边z溺有虛實之分。中醫(yī)藥治療遺溺的方法豐富,在改善臨床癥狀、調節(jié)免疫功能、提高生活質量方面效果顯著[7]。陸斌主任認為,RP術后UI的病機為腎虛不固、膀胱失約,運用“益氣固元”針法治療,針刺取穴以足太陽膀胱經(jīng)及任脈穴位為主,配合足厥陰肝經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)穴位,并在腹部穴位增加電針刺激,治療后患者72 h尿墊用量、國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表(ICI-Q-SF)評分及中醫(yī)證候積分均得到明顯改善[1]。陸琴琴等[8]在神闕、關元、氣海、腎俞(雙側)施以溫和灸治療RP 術后UI,發(fā)現(xiàn)該法可改善患者的癥狀、生活質量及尿動力學指標。普通針灸療法治療UI雖然安全有效,但很難對盆底肌、括約肌產生強刺激,而加上直接挑治局部肌肉或電針刺激可加強刺激。研究表明,采用電針陰部刺激療法治療女性壓力性UI,取0.40 mm×125 mm毫針針刺骶四穴,針刺深度為80～110 mm(此深度可達會陰神經(jīng)),接電針給予強電刺激,會使盆底肌產生以尿道為中心有節(jié)律地向上強烈收縮[9-11]。此方法同樣適用于RP術后UI的男性患者,通過刺激盆底肌以激發(fā)尿道括約肌的神經(jīng)功能[12]。

西醫(yī)治療PC術后UI主要采用改良根治術、植入人工括約肌、盆底重建、術后護理等方法,但由于手術技術要求比較高,植入手術適應證較多,且需要患者重視盆底肌的功能恢復鍛煉等,非手術療法與中醫(yī)藥的結合更具有優(yōu)勢。中醫(yī)治療RP術后UI可通過針灸、電針、針罐結合、盆底肌鍛煉、熱敏灸等治療方法,提高患者尿道括約肌的收縮力,減少壓力性UI等[13]。

2 陳守強辨治前列腺癌根治術術后尿失禁經(jīng)驗

2.1 挑絡療法聯(lián)合拔罐放血療法 挑絡療法是陳守強教授以絡病學說、經(jīng)筋理論為理論基礎,在中醫(yī)挑刺療法基礎上改良針具、挑絡方式而形成的新式療法,具有毫針針刺和刺絡放血的雙重作用,可刺激盆底肌,改善局部血液循環(huán),減輕患者痛苦,具有簡單安全、適應證廣、易學易用等特點[14]。挑絡療法屬于一種綜合刺激療法,融合針刺、放血、針刀剝離、按摩等中醫(yī)特色診療技術,可調節(jié)局部血液循環(huán),松解筋結,減輕壓力,排出瘀血[15]。研究顯示,挑絡療法聯(lián)合五聯(lián)療法治療冠心病合并腰椎間盤突出癥、挑線療法治療頑固性背痛均有確切療效[16-17]。與挑絡療法類似的療法如針挑療法、挑刺療法、挑針療法等,在治療近視、神經(jīng)根型頸椎病、中風偏癱痙攣狀態(tài)等疾病方面也有良好療效[18-20]。挑絡療法使用的針具是注射器針頭,針尖圓潤而鋒利,既可深入肌肉分離筋結,又可刺激腧穴,調節(jié)神經(jīng)傳導,達到治療疾病的目的。《普濟方·針灸》載:“法時,謂四時八風之客于經(jīng)絡中,為瘤病者也。為之治針,必筒其身而鋒其末令可瀉,熱出血發(fā)痼病竭,故鋒針者,取法于絮針。筒其身鋒末,長一寸六分,治癰熱出血。經(jīng)曰:病在經(jīng)絡為痼證者,取以鋒針?！逼渲?鋒針針身的描述“筒其身鋒其末”與挑絡療法所用的注射器針頭形態(tài)相似。另外,挑絡療法還具有九針中“圓針”的特點,“病在分肉間者,取以圓針于病所”(《靈樞·官針》)。骶神經(jīng)在骶管內分為前支及后支,前支伸入盆腔,參與骶叢神經(jīng)組成,挑絡骶神經(jīng)刺激療法主要針對的是骶叢副交感神經(jīng)。骶叢副交感神經(jīng)由骶髓S2～S4神經(jīng)前支分化,又稱為盆內臟神經(jīng),由骶前孔發(fā)出。S3發(fā)出的盆內臟神經(jīng)為膀胱的主要支配神經(jīng)。S2～S4對排尿、排便和性功能極為重要。骶神經(jīng)位于S3～S5,選取此處為挑治區(qū)域可以刺激骶神經(jīng),誘發(fā)盆底肌的節(jié)律性收縮,改善患者的UI癥狀。陳教授認為,挑絡療法中的挑擺、挑提動作,可以加大治療區(qū)域的刺激,聯(lián)合拔罐放血療法,可將瘀毒及時排出體外,對于RP術后UI具有明顯的改善作用。定挑區(qū)是以病灶點為中心的圓形區(qū)域。挑點也叫進針點,與病灶點垂直皮膚處有一定距離。挑擺時,注意注射針頭針身能夠覆蓋大部分挑區(qū),以能貫穿病灶點為準,左右挑擺不超過圓形區(qū)域,時間為2～5 s,若挑擺困難,可放慢速度,加大力度,但需控制力度及挑擺弧度,避免折斷挑針。出針時,挑提出針,加強針身對挑絡區(qū)域的刺激。

2.2 中藥內服療法 針對RP術后UI病機,陳教授根據(jù)遺溺病不同的證型采用不同功效的方藥治療。心腎不交證,選用桑螵蛸散(桑螵蛸、遠志、石菖蒲、龍骨、人參、茯神、當歸、龜甲)調補心腎,縮尿固精。脾腎兩虛證,選用縮泉丸、仙芪補腎湯健脾補腎,常用藥為山藥、益智仁、烏藥、白術、黨參、山藥、茯苓、佩蘭等。肝腎不足證,偏陰虛者,選用金鎖固精丸(沙苑子、芡實、蓮子、龍骨、牡蠣)、芍藥甘草湯加減,常用藥為龍骨、牡蠣、芍藥、沙苑子、芡實、酸棗仁、合歡花等;偏腎陽不足,寒滯肝脈,可用暖肝煎(當歸、枸杞子、小茴香、肉桂、烏藥、沉香、茯苓)、天臺烏藥散(天臺烏藥、木香、小茴香、青皮、高良姜、檳榔、川楝子等)加減以溫補肝腎,常用藥為小茴香、肉桂、烏藥、沉香等。肝郁氣滯證,選用代抵當丸、沉香散等。肺腎虛寒證,選用甘草干姜湯加麻黃。

3 病案舉例

患者,男,78歲,2022年6月21日就診。主訴:RP術后UI兩個月余。現(xiàn)病史:患者2022年2月18日因前列腺特異性抗原(PSA)高(9.27 ng/mL)于山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院行經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術,病理檢查示:PC。Gleason評分為7分(主要結構類型為3分,次要結構類型為4分),表示中等分化的PC[21],給予比卡魯胺、醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑治療。門診以PC收治入院,無明顯尿頻、尿痛、肉眼血尿等不適。2022年3月17日查:總前列腺特異性抗原(TPSA)1.600 ng/mL,游離前列腺特異性抗原(FPSA)0.186 ng/mL,FPSA/TPSA 為0.116。2022年3月18日查前列腺磁共振成像(MR)平掃示:前列腺右側外周帶異常信號,符合前列腺穿刺術后MRI表現(xiàn)。于2022年3月22日在全身麻醉下行PRP治療,手術順利,術后病理(前列腺及精囊切除標本,E2207562)檢查示:前列腺腺泡腺癌,呈治療后改變,切面面積約2 cm×1.5 cm;Crook評分為2分(胞質改變?yōu)?分,核改變?yōu)?分),表示輕度治療有效[22];尖部切緣及基底部切緣未見癌;雙側精囊腺及雙側輸精管未見癌;左髂內閉孔淋巴結(3枚)及右髂內閉孔淋巴結(1枚)未見癌。術后插尿管,2022年4月6日拔除尿管后患者出現(xiàn)UI癥狀,坐位、行走時尿液不自主流出,安靜臥位稍緩解,需用紙尿褲,生活質量受到嚴重影響。后尋求針灸治療,治療1 個月后癥狀改善。為尋求更佳的治療方法,遂來山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院專家門診就診?？滔掳Y:小便失禁,日間行走時漏尿嚴重,夜間如廁4～5次,全身乏力,大便質稀、不成形,納寐差,舌暗紅,苔黃膩,脈沉澀。西醫(yī)診斷:PC。中醫(yī)診斷:遺溺(瘀毒蘊結證)。治則:泄熱祛瘀,扶正祛邪。給予挑絡、拔罐放血療法配合中藥內服。①挑絡療法。患者取俯臥位,暴露S3～S5部位,行局部消毒,醫(yī)者在局部通過點按法找尋異常反應點為挑絡區(qū)域(挑點、挑區(qū)),選用20 m L 注射器針頭,右手持針,將針尖(與皮膚成15°～20°角)迅速從挑點刺入,先在穴位處行挑擺、挑提法,最后迅速出針。若有出血,及時用棉簽按壓。②拔罐放血療法。挑絡療法治療結束后,迅速將真空罐吸附于挑治區(qū)域,留罐10 min,放出暗紅色血液。③中藥內服。處方:薏苡仁、地龍、珍珠母(先煎)、龍骨(先煎)、牡蠣(先煎)各30 g,蒼術、陳皮、澤瀉、郁金、懷牛膝各15 g,厚樸、杜仲各12 g,全蝎9 g,水蛭、甘草片各6 g。7劑,水煎,每日1劑,分早晚兩次服用。治療期間囑患者忌食生冷、肥甘厚膩之品,保持作息規(guī)律,心情舒暢。

治療1周后二診:患者自述夜間如廁減至兩次,日間活動時仍有漏尿癥狀,自覺頸腰部怕冷,喜暖,夜間睡眠不安。故在原方基礎上加炮附片9 g(先煎),桂枝20 g,紫石英30 g(先煎)。繼續(xù)采用挑絡聯(lián)合拔罐放血療法治療,方法同前。另在雙側肺俞行快速埋線療法以升提肺氣。操作方法:患者取俯臥位,醫(yī)者用記號筆標注肺俞,取1 m L 注射器針頭,用剪刀剪取一節(jié)3-0可吸收外科縫線約3 cm,將可吸收外科縫線插入注射器針頭內,留約1 cm 在針頭外部,再取碘伏消毒肺俞處皮膚,隨后用左手提捏肺俞處皮膚,將一次性埋線針橫向刺入皮下,隨后將埋線針迅速撤出,取消毒干棉球壓蓋針孔,并用醫(yī)用膠帶進行固定。囑患者治療后休息10 min,待埋線區(qū)域無出血后離開,埋線區(qū)域24 h內勿接觸水。

繼續(xù)治療1周后三診:患者自述控尿能力提高,日間漏尿癥狀減輕,埋線后睡眠質量提高。繼服二診方,挑絡療法每周1次,拔罐放血療法視患者的身體情況而定。

治療1 個月后復診:患者日間漏尿癥狀已明顯減輕。

4 小結

陳教授運用挑絡療法、拔罐放血療法聯(lián)合中藥內服治療RP術后UI,通過挑絡療法、拔罐放血療法刺激患者盆底肌,改善患者局部血液循環(huán),減輕患者痛苦,并根據(jù)辨證施以相應中藥,以調整患者臟腑功能,改善遺溺、疼痛等癥狀,收效顯著,值得臨床借鑒。