王艷榮， 趙 芳， 方曉東， 周生虎

（1.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護室，寧夏醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，銀川 750004； 2.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院兒內(nèi)科，寧夏醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，銀川 750004； 3.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院急診科，寧夏醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，銀川 750004）

線粒體是人體內(nèi)唯一一個半自主性細胞器，具有生產(chǎn)能量、維持細胞鈣穩(wěn)態(tài)及參與細胞凋亡的作用，線粒體功能障礙性疾病往往具有神經(jīng)退行性病變。在各種組織中，線粒體不斷變化其結構、形狀及動力學，以適應環(huán)境的變化。動力相關蛋白1（dynamin related protein 1，DRP1）是線粒體和過氧化物酶體分裂中最重要的物質，其由DNM1L 基因編碼，因DNM1L 基因突變導致的疾病，以精神運動發(fā)育遲緩、肌張力障礙、癲癇、視神經(jīng)萎縮及不良結局為特征，現(xiàn)報道如下。

1 病歷資料

1.1 病例1

1.1.1 一般資料 女，4 歲6 個月，因“間斷發(fā)熱5 d，抽搐持續(xù)狀態(tài)5 h”于2021 年4 月14 日收住寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院?；純喝朐呵? d 出現(xiàn)發(fā)熱，測體溫37.5～40.0 ℃，予布洛芬、小兒氨酚黃那敏及中藥口服，入院前2 d 體溫降至正常，入院前12 h 出現(xiàn)口齒不清、流涎、口角抖動、呼之不應，無牙關緊閉，入院前6 h 出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為雙眼緊閉，頭后仰，雙眼、口角及雙上肢抖動，口吐白沫，就診于我院急診科，予地西泮及苯巴比妥鈉止痙，效果不佳收住入院。既往史無特殊。其母親因瘢痕子宮足月剖宮產(chǎn)分娩，否認生后窒息搶救史，患兒生長受限，就診當時體質量13 kg，身長97 cm，頭圍45 cm，均低于同年齡、同性別正常值的均值-2SD。有癲癇病家族史?；純喝朐汉笥璧匚縻斑溥_唑侖止痙，抽搐未緩解，呈癲癇持續(xù)狀態(tài)，抽搐表現(xiàn)為雙眼及口角抽動，左手握拳并節(jié)律性抖動。完善乳酸、炎性指標、肝腎功能、電解質、腦脊液常規(guī)及生化、腦脊液宏基因、自身免疫性抗體篩查、血尿串聯(lián)質譜檢查，均正常?；純阂蜓醪荒芫S持，予氣管插管機械通氣治療，同時予頭孢他啶、更昔洛韋、激素及丙種免疫球蛋白抗感染治療，入院后給予咪達唑侖、丙戊酸鈉、丙泊酚及苯巴比妥鈉止痙，效果不佳。腦電圖示：慢波基礎上夾雜棘波、多棘波、尖波、尖慢波。入院第5 天加用左乙拉西坦及生酮飲食，治療3 周后抽搐發(fā)作減少，復查腦電圖示昏迷期背景慢波改變伴兩側大腦半球不對稱，顳區(qū)此情況顯著，家屬為進一步診治轉首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院，給予氯胺酮、拉考沙胺、氯硝西泮、奧卡西平、托珠單抗、托吡酯、吡侖帕奈止痙治療，發(fā)病第43 天行迷走神經(jīng)刺激器置入術，發(fā)病第55 天予雞尾酒療法，仍有局灶性發(fā)作，表現(xiàn)為眨眼、咂嘴、臉部肌肉抖動，伴或不伴左側肢體抖動。腦電圖示：廣泛慢波基礎上間斷癇樣放電。發(fā)病第79 天基因結果支持DNM1L 基因變異，行氣管切開術后返回我院，經(jīng)治療生命體征平穩(wěn)，氣道分泌物減少后出院。

1.1.2 基因分析 北京貝瑞和康生物技術股份有限公司采用全外顯子組高通量測序檢測技術，應用Verita Trekker 變異位點檢測系統(tǒng)及Enliven變異位點注釋系統(tǒng)對結果進行分析，患兒DNM1L 基因存在一個新發(fā)雜合錯義突變，c.1207C＞T（p.R403C）。根據(jù)美國醫(yī)學遺傳學與基因組學會（American College of Medical Genetics and Genomics，ACMG）指南，該位點為致病性變異，PS2+PS4+PM2+PP3，父母均做同一位點驗證，未發(fā)現(xiàn)變異。線粒體基因組未發(fā)現(xiàn)大片段的缺失和重復。

1.1.3 預后 發(fā)病1 年患兒意識清楚，四肢可以完成指令性動作，但不能下地行走、自主進食，有吞咽動作，胃管鼻飼流質飲食，僅能哭、笑、打哈欠，不會說話。

1.2 病例2

1.2.1 一般資料 女，3 歲3 個月，主因“口周不自主震顫4 d”于2020 年8 月18 日收住寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院，患兒于入院前4 d 出現(xiàn)口周及舌體不自主震顫，呈持續(xù)性，睡眠中呈間斷性發(fā)作，伴間斷流涎，不伴意識喪失。入院查體示神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。既往史、個人史及家族史無特殊。入院查顱腦CT、血氨、電解質、甲功、銅藍蛋白、腦電圖、顱腦MRI、面癱神經(jīng)電圖均正常，患兒仍有抽搐發(fā)作，情緒緊張時加重，住院6 d 出院，此后患兒出現(xiàn)右側肢體抽動。于發(fā)病第25 天就診于空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院，診斷為“癲癇”，先后予奧卡西平、苯巴比妥、醋酸潑尼松、左乙拉西坦、丙戊酸鈉及氯硝西泮口服，調(diào)整藥物后右側肢體抽搐可緩解，但易復發(fā)。發(fā)病第146 天顱腦MRI 示左側大腦半球散在彌散受限，枕葉為著。發(fā)病第162 天患兒玩耍時摔倒2 次，出現(xiàn)站立不穩(wěn)，2 h 后出現(xiàn)右下肢頻繁抽動，不伴意識障礙。入院查體，雙下肢肌力3～4 級，肌張力減低，就診于寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院。發(fā)病第168 天出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，表現(xiàn)為右側肢體及右側口角抽搐，呼之不應，予咪達唑侖、地西泮、苯巴比妥鈉止痙，抽搐未緩解，轉重癥監(jiān)護室予機械通氣、咪達唑侖［最大劑量10 μg·（kg·min）-1］、苯巴比妥鈉及丙泊酚止痙。患兒仍有雙眼、口周及右上肢抽搐，刺激后誘發(fā)，右上肢肌力0 級，左上肢及雙下肢肌力4 級，拔除氣管插管后于發(fā)病第196 天口服4 種止痙藥物（左乙拉西坦、氯硝西泮、丙戊酸鈉、苯巴比妥鈉）出院。腦電圖示：醒睡期左側前頭部多量尖慢復合波簇發(fā)，中央、頂區(qū)顯著。發(fā)病5 個月復查顱腦MRI 提示雙側大腦半球輕度萎縮，顱腦磁共振血管成像（MRA）及經(jīng)顱多普勒正常。肌電圖示右上肢所檢肌可見自發(fā)電位。

1.2.2 基因分析 委托北京邁基諾基因科技股份有限公司行全外顯子高通量測序技術，患兒DNM1L 存在新發(fā)雜合錯義突變（NM_012062.5 c.1207C＞T p.R403C），根據(jù)ACMG 指南，該位點為致病性變異，PS2+PM1+PM2+PP2+PP3，父母均做同一位點驗證，未發(fā)現(xiàn)變異。

1.2.3 預后 患兒右上肢肌力逐漸恢復至4 級，發(fā)病后1 年患兒仍有抽搐發(fā)作，約每月1 次，表現(xiàn)為右側顏面、口角及肢體抽動，持續(xù)數(shù)秒鐘自行緩解，偶有大發(fā)作，伴意識障礙，持續(xù)約1 min可自行緩解，抽搐緩解后行走困難，1～2 d 運動功能逐漸恢復正常。平素可跑、跳、玩耍，右上肢可抬起，但不能抓物，語言發(fā)育倒退，口齒不清。

2 文獻復習

以“DNM1L”為檢索詞檢索建庫至2021 年12 月文獻，篩選出關于變異基因位點為c.1207C＞T p.R403C 的文獻，共搜索到外文文獻8 篇，中文文獻2 篇，包括本文中2 例，共16 例患兒。男10例，女6 例，年齡3～13 歲，平均年齡6.04 歲。下面就所有患兒的臨床特點、實驗室檢查、影像學檢查、治療及預后進行分析。

3 討論

近年來，隨著基因檢測技術尤其是全外顯子測序技術的應用，更多的DNM1L 變異被發(fā)現(xiàn)。有資料顯示[1]，大部分DNM1L 變異位于中間結構域，其次為GTPase 結構域，且中間結構域的臨床癥狀較GTPase 結構域重，前者發(fā)生精神運動遲滯和癲癇的概率較高，癲癇持續(xù)狀態(tài)和難治性癲癇的發(fā)生率較后者低，但其預后較后者差。

R403C 突變是一個顯性負性等位基因，位于DRP1 的中間結構域，抑制二聚體并與二聚體組裝成低聚環(huán)，降低DRP1 的寡聚、線粒體分裂活性和線粒體募集[2]。線粒體分裂缺陷導致線粒體種群過長且相互連接，不能有效地移動到細胞外周而發(fā)揮正常生理功能[3]，表現(xiàn)為在最初發(fā)育正?；蜉p度語言發(fā)育遲緩之后突然出現(xiàn)局灶性難治性癲癇。顱腦MRI 表現(xiàn)為抽搐、對側丘腦或皮層區(qū)域的彌散變化或高強度。顱腦核磁共振波譜（MRS）分析存在乳酸和（或）谷氨酸/谷氨酰胺峰，最后出現(xiàn)彌漫性腦萎縮甚至死亡的結果[4]。一項關于轉基因p.R403C 小鼠胚胎成纖維細胞的研究顯示，正常線粒體出現(xiàn)缺失后，其主要形態(tài)為長形和管狀，但與c.1184C＞a（p.A395D）變異相比，形態(tài)異常較輕[5]。c.1207C＞T（p.R403C）為最常見的變異，表現(xiàn)為全面發(fā)育遲緩、難治性癲癇及癲癇持續(xù)狀態(tài)，影像學表現(xiàn)為彌漫性腦萎縮、脊髓脫髓鞘、丘腦和腦干信號異常[6]。

本文所檢索到的16 例患兒中，學齡前兒童占62.50%（10/16），其余為學齡期。16 例患兒中有9 例發(fā)病前存在發(fā)育遲緩，其中7 例為語言發(fā)育遲緩。62.50%患兒發(fā)病前存在輕微刺激或感染，依次為發(fā)熱和（或）咳嗽[4，7-8]、疫苗注射[2]、輕微外傷[2]、頭痛[9]、乏力[10]，雙下肢痛[11]，可能與缺陷的線粒體分裂導致突觸功能障礙和損害對感染的反應有關[7]。臨床表現(xiàn)為單側局灶性癲癇發(fā)作或肌陣攣，占68.75%（11/16），5 例為全身強直陣攣發(fā)作[7-8，10-11]，雙側發(fā)生癲癇的概率相同，易發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)（10/16）和意識障礙（11/16）。

絕大多數(shù)患者腦脊液、自身免疫性疾病相關檢查、血氨、遺傳代謝及乳酸檢測均正常，4 例學齡前兒童出現(xiàn)乳酸增高[7-8，12]，這在p.R403C 突變中不常見。10 例患兒顱腦MRI 表現(xiàn)為與癲癇相對應的大腦皮質和（或）丘腦的高信號，可能是因為大腦皮質是神經(jīng)元最活躍的部位，線粒體功能障礙導致能量供應不足，神經(jīng)元缺血壞死而出現(xiàn)腦萎縮；3 例無顱腦MRI 檢查結果，2 例顱腦MRI 檢查正常。本文2 例患兒均存在刺激后誘發(fā)抽搐的表現(xiàn)，可能與丘腦病變有關。多數(shù)患兒逐漸進展至腦萎縮（11/16），且多數(shù)在發(fā)病半年內(nèi)出現(xiàn)（7/16），最晚4 年后出現(xiàn)。4 例患兒行顱腦MRS，其中3 例存在異常，分別為乳酸峰增高[2]、N-乙酰天冬氨酸峰減少[2，9]、谷氨酸/谷氨酰胺（Glx）峰升高[2，4]及膽堿峰升高[9]，考慮與神經(jīng)元受損、缺氧、代謝異常有關。2 例患兒未提及腦電圖，半數(shù)存在與癲癇對應的癇樣波伴背景慢波改變（7/16）[2，8-11]。治療方面表現(xiàn)為超難治性癲癇，激素、丙種免疫球蛋白、多種抗癲癇藥物、生酮飲食及手術治療均無效。

4 例患兒發(fā)病后半年內(nèi)死亡，2 例為2 年后死亡，其中僅1 例為學齡前兒童，8 例存活者均存在不同程度的耐藥性癲癇，同時伴有腦功能衰退癥狀，1 例無覺醒周期，僅3 例患兒預后較好[7，12]。病程中都曾發(fā)生過癲癇持續(xù)狀態(tài)，偶有間斷全身強直陣攣或局灶性癲癇發(fā)作。提示p.R403C 突變存在兩種不同的發(fā)展過程，一種發(fā)病后出現(xiàn)嚴重腦功能障礙以致無法挽救生命，多見于學齡期兒童；另一種呈緩慢進展趨勢，多見于學齡前兒童。

總之，p.R403C 突變是線粒體分裂缺陷性罕見病，好發(fā)于學齡前及學齡期兒童，男女發(fā)病概率均等，常伴有語言發(fā)育遲緩，多數(shù)表現(xiàn)為輕微損傷或感染后誘發(fā)局灶性癲癇和（或）癲癇持續(xù)狀態(tài)。臨床上對于上述癥狀應考慮p.R403C 基因突變可能性，盡早行全外顯子檢測以明確病因。