張 璐， 鄧 嬌， 馬 靜， 丁 凡， 李小龍， 趙 瑜

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，銀川 750004； 2.寧夏環(huán)境因素與慢性病控制重點實驗室，銀川 750004；3.寧夏銀川市金鳳區(qū)衛(wèi)生健康局，銀川 750001）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以氣流阻塞為主要特征的呼吸系統(tǒng)常見疾病，可進展為肺心病或?qū)е潞粑ソ遊1]，其致殘率和病死率極高。目前在我國COPD 發(fā)病率仍呈高速增長態(tài)勢，截至2018年，20 歲及以上人群的COPD 發(fā)病率為8.6%，患者人數(shù)已多達1 億人[2]，已上升為死因序列第3位[3]。研究表明，除個體因素外，吸煙已成為COPD的最重要致病因素[4]。數(shù)據(jù)統(tǒng)計[5]顯示，50%的吸煙人群可發(fā)展為COPD，COPD 患者中吸煙人群達80%～90%，故戒煙已成為干預(yù)COPD 的關(guān)鍵措施，采取積極、有效的戒煙方式改善COPD 人群的肺通氣功能已成為當(dāng)務(wù)之急[6]。本研究旨在探討戒煙引起COPD 患者的肺功能變化情況，以提高患者和有關(guān)人員對COPD 的認(rèn)識，為后期政策制定提供有效指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 隨機對照試驗（RCT）。

1.1.2 研究對象 有吸煙行為且當(dāng)前處于疾病穩(wěn)定期的人群，年齡、性別不限。

1.1.3 干預(yù)措施 包含護理干預(yù)、藥物干預(yù)、行為干預(yù)等至少一種戒煙方式。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 包含下列至少一種肺功能測定指標(biāo)，如肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣容積（FEV1）、第一秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）、每分鐘最大通氣量（MVV）、最大呼氣中期流量（MMEF）、功能殘氣量（FRC）、肺總量（TLC）、殘氣量/肺總量（RV/TLC）等。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）有其他呼吸道疾病的人群，如哮喘等；2）原始數(shù)據(jù)缺失、重復(fù)或未正式發(fā)表的文獻；3）綜述、個案及會議摘要。

1.2 文獻檢索策略

從中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)（CBM）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）等中文數(shù)據(jù)庫和PubMed 英文數(shù)據(jù)庫中檢索自建庫至今戒煙引起COPD 患者肺功能變化的相關(guān)文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。中文檢索詞包括戒煙、控?zé)?、慢性阻塞性肺疾病、肺功能、肺通氣、指?biāo)、參數(shù)等；英文檢索詞包括chronic obstructive pulmonary disease、COPD、smoking cessation、respiratory function Test等。以PubMed 為例，具體檢索策略見圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.3 文獻篩選與資料提取

由2 人根據(jù)文題及摘要對檢索文獻進行初步篩選，對于有異議的文章進行討論或由第三方介入決定是否納入。為保證不同評價者對同一問題理解的一致性，選擇幾篇文獻進行1 次數(shù)據(jù)預(yù)提取。最終數(shù)據(jù)由2 位評價者獨立交叉提取，用Excel 2019 匯總標(biāo)題、作者、發(fā)表年份、樣本含量、人群特征、干預(yù)方法、干預(yù)時間、結(jié)局指標(biāo)等基本信息。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險評價

本研究使用隨機對照研究常用的質(zhì)量評價工具Cochrane RCT 質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對納入的16篇文獻進行評價，由2 人獨立進行并核對最終結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

運用RevMan 5.4.1 軟件對提取數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）為效應(yīng)分析統(tǒng)計量及95% CI 進行描述，結(jié)合Q 檢驗與I2判斷是否存在異質(zhì)性及其大小，I2＞50%考慮存在異質(zhì)性，使用隨機效應(yīng)模型；反之則使用固定效應(yīng)模型。結(jié)合漏斗圖和Egger’s 檢驗分析有無發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果

初檢出相關(guān)文獻1 623 篇，其中PubMed 701篇、CNKI 97 篇、萬方數(shù)據(jù)庫545 篇、VIP 257 篇、CBM 20 篇和其他途徑獲得文獻3 篇，經(jīng)過逐層篩選后，最終納入16 個隨機對照研究[7-22]，包括1 469 例研究對象（試驗組722 例，對照組747例），文獻篩選流程及結(jié)果見圖2。

圖2 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征

納入的文獻共涉及健康教育（如呼吸訓(xùn)練等行為干預(yù)、隨訪、宣教）、藥物干預(yù)、心理干預(yù)、護理干預(yù)、綜合干預(yù)等5 種戒煙干預(yù)措施，多數(shù)研究采用2 種及以上干預(yù)模式相結(jié)合的綜合方式以強化戒煙效果。結(jié)局變量主要為FEV1、FVC、第1 秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比（FEV1% Pred）、FEV1/FVC、FVC 占預(yù)計值百分比（FVC%）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、肺泡氧分壓（PaO2）、呼氣峰值流速（PEF）等8 項肺功能效應(yīng)指標(biāo)，但肺功能指標(biāo)報告最多的是FEV1、FEV1/FVC、FVC 和FEV1% Pred，報告文獻數(shù)目分別為15、8、5、2 篇。本研究將對報告最多的以上4 項指標(biāo)進行分析，納入研究的基本特征見表1。

表1 16 篇納入研究文獻的基本特征

2.3 納入文獻發(fā)表偏倚分析

對結(jié)果指標(biāo)為FEV1的隨機對照試驗做Egger’s 檢驗及漏斗圖檢測發(fā)表偏倚，Egger’s 檢驗結(jié)果為P=0.532＞0.05，且漏斗圖大體對稱，提示發(fā)表偏倚的可能性較小，見圖3。

圖3 納入文獻Meta 分析漏斗圖

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 戒煙引起肺功能指標(biāo)FEV1的改變情況15 項研究共1 424 例研究對象報告了戒煙引起肺功能FEV1的改變情況，15 項研究間的異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P＜0.05，I2=93%，可認(rèn)為各研究間異質(zhì)性較大，故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析。分析結(jié)果顯示，試驗組的FEV1參數(shù)高于對照組，說明戒煙可以提高FEV1水平，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義［P＜0.000 01，SMD＝0.91，95% CI（0.50～1.33）］。同時，進行敏感性分析，逐個去除各項研究后，結(jié)果顯示無明顯變化，提示研究結(jié)果穩(wěn)定性較好，表明戒煙干預(yù)可有效改善肺功能FEV1的情況，見圖4。

圖4 FEV1 指標(biāo)的森林圖

2.4.2 不同戒煙方式對FEV1的影響 15 項研究共1 424 例研究對象報告了戒煙引起肺功能FEV1的改變情況，其中5 項研究采用了健康教育干預(yù)，2 項采取藥物干預(yù)，2 項采取護理干預(yù)，6項采取綜合干預(yù)。每種干預(yù)方法所納入的研究間異質(zhì)性均為0，故均采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果表明，健康教育組的異質(zhì)性（χ2＝3.29，P＝0.51，I2＝0%）與95% CI 總效應(yīng)量［0.52（0.34～0.69），P＜0.000 01］，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；藥物干預(yù)組的異質(zhì)性（χ2＝0.01，P＝0.83，I2＝0%）與95% CI 總效應(yīng)量［0.36（0.11～0.61），P＜0.05］，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；護理干預(yù)組的異質(zhì)性（χ2＝0.06，P＝0.80，I2＝0%）與95% CI 總效應(yīng)量［5.22（4.52～5.91），P＜0.000 01］，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；綜合干預(yù)組的異質(zhì)性（χ2＝4.25，P＝0.51，I2＝0%）與95% CI 總效應(yīng)量［0.34（0.16～0.52），P＜0.05］，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖5。

圖5 FEV1 亞組分析的森林圖

2.4.3 戒煙引起肺功能指標(biāo)FVC 的改變情況 5 項研究432 例研究對象報告了戒煙引起肺功能FVC 的改變情況，各項研究間的異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P=0.29，I2=20%，各項研究間異質(zhì)性較小。采用固定效應(yīng)模型進行Meta 分析結(jié)果顯示，試驗組的FVC 參數(shù)高于對照組，說明戒煙可以提高FVC水平，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義［P＜0.000 01，SMD＝0.62，95% CI（0.43～0.82）］。逐個去除各項研究進行敏感性分析，結(jié)果顯示無變化，提示研究結(jié)果穩(wěn)定性較好，表明戒煙可有效改善肺功能FVC 情況，見圖6。

圖6 FVC 指標(biāo)的森林圖

2.4.4 戒煙對肺功能指標(biāo)FEV1/FVC 的改變情況9 項研究921 例研究對象報告了戒煙引起肺功能FEV1/FVC 的改變情況，各項研究間的異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P＜0.000 01，I2=82%，各項研究間異質(zhì)性較大，故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析。分析結(jié)果顯示，試驗組的FEV1/FVC 參數(shù)高于對照組［SMD＝6.49，95% CI（3.76～9.23）］。逐個去除各項研究進行敏感性分析結(jié)果顯示，本次合并結(jié)果的異質(zhì)性主要來自洪依今[16]的研究，去除后發(fā)現(xiàn)各項研究間異質(zhì)性降低（I2＝19%，P＜0.000 01），經(jīng)亞組分析后提示為戒煙采用的干預(yù)方式有差異所致，見圖7。

圖7 FEV1/FVC 指標(biāo)的森林圖

2.4.5 戒煙引起肺功能指標(biāo)FEV1% Pred 的改變情況 2 項研究115 例研究對象報告了戒煙引起肺功能FEV1% Pred 的改變情況，各項研究間的異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P=0.008，I2=86%，各項研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析。結(jié)果顯示，合并效應(yīng)不具有統(tǒng)計學(xué)意義［SMD=7.23，95% CI（-7.75～22.22），P=0.34］，見圖8。

圖8 FEV1% Pred 指標(biāo)的森林圖

3 討論

近年來，由于COPD 的常見性、多發(fā)性和嚴(yán)重的合并癥致其病死率上升，給個人和社會造成了極大的負擔(dān)[23]，雖然引起該疾病的危險因素眾多，但仍可歸結(jié)為個體易感因素和環(huán)境因素兩大類。其中，煙草的使用是COPD 環(huán)境因素中的一個重要因素。由于煙霧中的有害成分可使肺組織受到損害，因此，去除吸煙對肺組織進一步損傷這一危險因素，并于后期為患者制訂個體化治療方案對于改善肺功能狀況具有重要意義[24]。目前普遍使用的戒煙方式主要有健康教育（行為支持、健康宣教等）、藥物治療（尼古丁替代療法、鹽酸安非他酮緩釋片及酒石酸伐尼克蘭等）、心理干預(yù)、護理干預(yù)、綜合干預(yù)等多種方式[25-27]。因此，本研究試圖探討戒煙干預(yù)對COPD 患者肺功能的影響，以期為臨床干預(yù)和開展健康教育提供科學(xué)依據(jù)和數(shù)據(jù)支持。

肺功能的改善主要可反映為FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1% Pred 等指標(biāo)的變化。本研究結(jié)果顯示，戒煙干預(yù)能提高患者的肺功能水平。戒煙的各項干預(yù)措施能夠在一定程度上提升COPD患者對疾病的了解及重視，從而形成良好的生活習(xí)慣，因此戒煙干預(yù)對于COPD 患者切實可行。但就不同戒煙方式而言，運用2 種及以上干預(yù)方式的效果明顯優(yōu)于單獨使用1 種干預(yù)方式，但具體使用何種戒煙方式，應(yīng)綜合考慮患者病情所處階段、經(jīng)濟收入、個人偏好等因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，健康教育、藥物干預(yù)、心理干預(yù)、護理干預(yù)及綜合干預(yù)等戒煙措施均能有效改善COPD 患者的肺功能，但最終選擇哪種干預(yù)措施，通常需要同時權(quán)衡各干預(yù)措施之間的利弊。因此，本研究對定量化遴選出最高效的干預(yù)措施有一定局限性，還需要進一步利用網(wǎng)絡(luò)Meta 分析進行篩選以提高決策能力。另外，本研究并未限制入組人員性別，也可能存在文獻收錄不全而導(dǎo)致的偏倚。因此，還需進一步開展大樣本量、長隨訪周期、多中心的隨機對照試驗，以增加結(jié)論的可信性和準(zhǔn)確性。