呂 笑，王 琛*

（1.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院腎內科，上海 201213；2.上海中醫(yī)藥大學中醫(yī)腎病研究所，上海 201203；3.肝腎疾病病證教育部重點實驗室/上海中醫(yī)藥大學，上海 201203）

《黃帝內經》中記載：“有諸形于內，必形于外”[1]。舌診是中醫(yī)診療中明顯有別于西醫(yī)診療的一個方面，同時也是望診中最具中醫(yī)特色的診察疾病之法。無論內傷外感，無不顯現(xiàn)于舌。臨床上常見的一種舌象——裂紋舌，我們可以從外在形成于舌面上的裂紋或裂溝的數(shù)量、深淺、面積的差異，進而去探尋它發(fā)生于機體之內的病理機制。有大量臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，該舌象可在各系統(tǒng)疾病尤其是慢性腎臟病的診療中起到重要的輔助作用。王琛教授曾對大量慢性腎衰竭患者舌象進行觀察分析并總結經驗，發(fā)現(xiàn)“陽虛裂”與腎臟病臨床癥狀及病情進展情況存在著一定的相關性，且對腎臟病的診療、腎臟功能相關指標的評定、病情的轉歸及患者的預后等方面都有極強的指導意義和研究價值。故本文將系統(tǒng)探討裂紋舌形成機理及其與腎臟的關聯(lián)、“陽虛裂”與慢性腎臟病病因病機及診治的相關性2 個方面。

1 裂紋舌與腎臟關系之溯源

《靈樞·經脈篇》中記載：“足少陰之脈，循喉嚨，挾舌本，至任脈廉泉穴而終”[2]。經脈是氣血運行的主要通道，足少陰經主支從腎臟出發(fā)，止于舌根兩旁，腎精充足則舌質榮潤?！缎椤吩唬骸吧嘞轮[，腎之津液所潮也”[3]。腎之津液，出于舌端，分布五臟，腎陽蒸騰氣化失司，水不上濟，火盛于上，裂紋舌自現(xiàn)。《素問》曰：“刺足少陰脈，重虛出血，為舌難以言”[4]。若臨床中誤刺足少陰之穴，則腎氣虛，舌體失養(yǎng)，轉動不利?！端貑枴嵴撈酚涊d：“傷寒五日，少陰受之，故口燥舌干而渴”[4]。傷寒后期邪氣循經入少陰，腎虛則真陰不足，而出現(xiàn)口燥舌干等癥狀。東垣曰：“廉泉穴，足少陰也，治舌下腫，難言，舌縱，涎出，口噤，舌根急縮，下食難”[5]。各針灸醫(yī)家均用廉泉穴或配伍其他穴位治療舌面部疾病。綜上所述，腎臟與裂紋舌的形成、治療、預后均有密切的關聯(lián)。

2 歷代醫(yī)家對裂紋舌病因病機的認識

歷代醫(yī)家對裂紋舌形成的病因病機的記載雖多，但以實熱、陰虛、血虛多見，對陽虛所致裂紋舌的記載甚少。《辨舌指南·裂紋》中記載：“舌紅赤苔膩厚而裂紋者，臟腑實熱也，即宜苦寒泄熱”[6]。當患者舌面出現(xiàn)字樣裂紋，如“人、川、爻”等，舌苔黃而厚膩，此多屬于濕熱內蘊證，治宜清熱瀉火，此為實熱論?！秱摼V目》曰：“其有陰虛火盛者，元氣既弱，精血又枯，多見舌裂唇焦，三焦如焚，二便秘結等癥”[7]。素體陰虛， 虛熱內生，內熱日久，舌體失于濡潤，從而出現(xiàn)裂紋舌，可用滋陰清熱法，此為陰虛論?！侗嫔嘀改稀け嫔嘀|本》謂：“平人之舌無紋，有紋者血衰也。 紋少、紋淺，衰之微；紋多、紋深者，衰之甚”[6]。血虛不能上榮于舌，可使舌體出現(xiàn)裂紋，宜補氣養(yǎng)血，此為血虛論。羅旭峰曾做過臨床研究，選取37 例脾陽虛型頑固性裂紋舌患者，以溫陽法治療，臨床有效率為94.45%，具有顯著療效，此法同樣適用于濕疹及慢性腎功能衰竭尿毒癥期患者，此為陽虛論[8]。

3 王琛對慢性腎衰竭“陽虛裂”病因病機的見解

王琛認為舌雖心竅，而舌之津液由腎陽蒸騰氣化生之，心腎交媾則水火既濟。若心陽不下，腎水難上，心腎失交，舌之津液化生乏源，生成裂紋舌。而慢性腎衰竭患者腎中陰陽失衡日久，可為陽虛則不能內守，亦可有陰虛而不能維陽。人體陽氣是生命活動之根本，王琛認為慢性腎衰患者體質總以陽虛為主，且存在于本病的各個階段，隨著腎中陽氣日漸虛損，病情逐漸加重。故王琛主張慢性腎衰竭患者出現(xiàn)裂紋舌的主要病機為元陽衰敗，火不歸元，陽虛火浮。病屬陽虛者，其舌質浮胖而滑，舌苔嬌嫩而薄，此可為辨別“陽虛裂”之要旨。

3.1 早期多肺脾陽虛，裂紋少現(xiàn) 腎衰初期患者常因外感風邪或飲食不節(jié)導致肺陽或脾陽的損傷，僅見納差、少氣懶言、畏寒肢冷、面色少華等脾肺陽虛之癥，裂紋舌之象少見。

3.2 中期多腎陽虛衰，陰盛格陽，裂紋多見 隨著病邪的深入，人體陽氣逐漸虧虛，病位逐漸由中上焦深入到中下兩焦，脾腎陽虛則留濕，舌多胖大。中期患者陽虛火衰，水寒于下，久之即現(xiàn)陰盛格陽，虛陽上沖，甚則逼陽于外，即可出現(xiàn)“虛火”之象。陽氣衰微，虛陽浮越，輕者戴陽于上，上熱而下寒，臨床可見口舌生瘡，牙齦咽喉腫痛，口渴咽燥，裂紋舌等頭面五官熱癥，亦有腰膝酸軟，四肢厥冷，神疲乏力，小便清長，脈象沉細無力等下焦虛寒癥；重者格陽于外，外熱而內寒，臨床可見發(fā)熱發(fā)斑、口渴咽痛、面赤汗出等“熱象”外，還可見咽痛但不紅腫，口渴喜熱飲，自覺發(fā)熱反欲加衣被，四肢厥冷，大便質溏，脈雖浮大或數(shù)，但按之無力等內寒癥，舌象亦可見裂紋。

3.3 末期多陰陽兩虛，虛實錯雜，裂紋愈甚 腎衰末期患者人體元氣大虧，五臟衰敗，腎陽蒸騰氣化失司，水邪彌漫三焦，充斥內外，阻滯氣機、影響血液運行，逐漸形成氣滯、血瘀、水停等病理變化，形成虛實錯雜、虛實難辨之勢。日久煎熬陰津，可陽損及陰，最終造成陰陽兩虛之象。癥見形體消瘦、氣短懶言、精神萎靡、手足不溫、時冷時熱、脈微細或虛大無力、舌淡少苔，裂紋舌進一步加深。王琛指出裂紋少而淺則腎陽衰敗尚輕微，裂紋多而深則腎陽衰甚。

王琛強調，在慢性腎衰臨床辨證中尤為重視陽虛內寒本質，切勿因其所現(xiàn)火形證候表現(xiàn)所迷惑，忽略內寒本質，強調注意與陰虛火熱或實熱等證辨別，避免因辨證紕繆而出現(xiàn)用藥療效欠佳。故凡癥中俱有陰陽，辨證當謹察病機，做到去偽存真，透過現(xiàn)象看清疾病外熱為假，內寒為真。如《醫(yī)理真?zhèn)鳌费裕骸罢鏆馍细≈。嘤信c外感陽癥同形，人多忽略，不知真氣上浮之病大象雖具外感陽癥之形，仔細推究，所現(xiàn)定系陰象，絕無陽癥之實據(jù)可驗，學者即在此處留心，不可猛浪”[9]。

4 王琛教授對慢性腎衰竭“陽虛裂”辨治經驗

4.1 熱因熱用、引火歸元 《素問》中提到治病必求于本，慢性腎衰竭“陽虛裂”之本為脾腎陽虛，故王琛主張運用益火法與引火法治療“陽虛裂”。根據(jù)《黃帝內經》中“甚者從之”“熱因熱用”等理論，用溫陽之藥順從疾病外熱假象而反治之。正所謂水淺不養(yǎng)龍者，壯水斂火；水寒不藏龍者，溫臟斂陽。王琛常采用溫脾湯、腎氣丸、四逆湯或參附湯配伍淫羊藿、菟絲子、肉蓯蓉、仙茅、巴戟天等藥物來溫腎壯陽，以火溫補治陽虛之本。切不可過用大黃、黃芩、黃柏等苦寒傷陽之藥。陽虛所致虛火，使龍雷失守，火不歸元。故王琛常用肉桂、附子引火歸元，以散下焦盤踞之陰寒。此處強調，附子用時務必先煎以破壞其毒性。

4.2 補氣行氣、養(yǎng)血活血，助陽化生 氣虛而陽無以化生，氣陷而陽無以升，氣滯而陽無以行。故王琛方中常用黃芪、柴胡、葛根、升麻、郁金、枳殼等補氣行氣升陽藥物助陽化生。氣為血之帥、血為氣之母。氣與血有骨肉親情，故在補氣行氣的同時應加以養(yǎng)血活血，而且慢性腎衰竭的患者常會出現(xiàn)腎性貧血、血栓栓塞等并發(fā)癥，故王琛常在辨證的基礎上加用活血補血（如丹參、川芎、澤蘭、桃仁、當歸、熟地黃、白芍等）之品。

4.3 健脾利水，沖云破霧 在慢性腎衰竭發(fā)生發(fā)展過程中，水濕的病變主要是因氣的病變生成。其一，腎精虧虛，氣化失司，津液不化；其二，氣化不及，脾胃運化功能減弱，水濕停滯。王琛強調，《黃帝內經》有云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”[15]，若患者舌白胖而有齒痕者，多為脾虛濕浸，?？杉佑脜④甙仔g散、平胃散等方藥健脾利濕，調整水液代謝，使水濕得以正化。若臨床中患者出現(xiàn)顏面、下肢水腫，根據(jù)《諸病源候論·水通身腫候》記載：“水病者，由肺、脾、腎俱虛故也。腎虛不能宣通水氣，脾虛又不能制水，故水氣盈溢，滲液皮膚，流遍四肢，所以通身腫也”[16]，常合用玉米須、茯苓皮、薏苡仁、冬瓜皮、大腹皮等利尿消腫藥物，即王琛常強調的“小便不利而腫脹者，可用之以利小便”之法。

4.4 滋陰降燥，陰平陽秘 《素問·生氣通天論》云“陰平陽秘， 精神乃治”[4]。作為一身之本的陽氣須以陰精為基礎，因此王琛時常強調溫陽祛濕的同時切不可傷陰津， 故臨證常佐以茯苓、牡丹皮、澤蘭等制約補陽藥的辛熱燥烈之性，使腎陰得補、虛火歸藏。正如趙養(yǎng)葵云：“火可以水折，惟水中之火不可以水折，故必擇同氣招引歸寧，則火始不上浮而下降矣”[10]，陰平陽秘才是正常生理狀態(tài)。

5 病案舉例

患者，男，52 歲，2020 年5 月13 日初診。主訴：泡沫尿伴腰酸乏力反復發(fā)作10 年余，加重2 月?；颊咦栽V10 年前偶然發(fā)現(xiàn)泡沫尿，伴有腰酸乏力，具體誘因及伴隨癥狀不詳，無肉眼血尿。數(shù)年來曾多次因泡沫尿及腰酸乏力于上海各大醫(yī)院就診，由于條件不符未行腎穿刺，診斷為慢性腎臟病，未曾服用強的松、環(huán)磷酰胺等免疫抑制藥物，曾予降壓藥及中成藥等對癥處理，也曾服用中藥，但效果不佳，泡沫尿反復發(fā)作，腎功能逐年下降。2020 年3 月患者再次出現(xiàn)大量泡沫尿，腰酸乏力加重，外院予厄貝沙坦片、硝苯地平控釋片、包醛氧淀粉、黃葵膠囊、尿毒清顆粒等口服治療，血壓控制可，但蛋白尿未見明顯緩解，腰酸乏力癥狀加重，查腎功能示，肌酐：340 μmol/L，尿酸：430 μmol/L，尿素氮：12.8 mmol/L，腎小球濾過率（MDRD）：18.49 mL/（min×1.73 m2）；尿常規(guī)：蛋白質（+++），紅細胞（+）、白細胞（-）。現(xiàn)癥見：腰酸乏力，牙齦腫痛，口渴咽燥，手足不溫，納寐差，小便清長，夜尿頻，伴有泡沫，大便溏薄，舌質浮胖而滑，伴有裂紋，少苔，脈象沉細無力。西醫(yī)診斷：慢性腎臟病4 期；中醫(yī)辨證：腎衰?。ㄆ⒛I陽虛/戴陽證）；治法：溫腎健脾，補火助陽；方以腎衰II 號方加減：黨參15 g，黃芪15 g，白術15 g，淮山藥15 g，山茱萸15 g，淫羊藿15 g，杜仲15 g，懷牛膝15 g，補骨脂15 g，附子（先煎）3 g，肉桂6 g，干姜9 g，炙升麻9 g，生地黃15 g，木蝴蝶9 g，射干15 g，生甘草9 g。14 劑，日1 劑，水煎，早晚分服。

2020 年5 月27 日二診：患者服藥14 劑后牙齦腫痛、口渴咽燥、泡沫尿等癥狀均有好轉，納寐差，大便正常，舌質浮胖，伴有裂紋，少苔，脈象沉細無力。上方改黃芪為30 g，加烏藥9 g，沉香3 g，茯苓15 g，酸棗仁9 g，首烏藤15 g，合歡皮15 g。21 劑，煎服法同前。

2020 年6 月17 日三診：患者服藥21 劑后無牙齦腫痛、口渴咽燥，腰酸乏力較前明顯緩解，手足不溫較前改善，納寐可，泡沫尿明顯減少，大便正常，舌質紅，苔薄白，裂紋較前減輕，脈象沉細有力。上方減首烏藤、合歡皮、木蝴蝶、射干、附子，加當歸15 g，白芍15 g，知母6 g。21 劑，煎服法同前。復查腎功能示，肌酐：205 μmol/L，尿酸：350 μmol/L，尿素氮：9.1 mmol/L，腎小球濾過率（MDRD）：31.60 mL/（min×1.73 m2）；尿常規(guī)：蛋白質（+），紅細胞（-）、白細胞（-）。

2020 年7 月8 日四診：患者服藥21 劑后主訴無明顯不適，仍有少量泡沫尿，舌象裂紋已消失大半。繼以腎衰II 號方加減調護數(shù)月，隨訪1 年，患者腰酸乏力及泡沫尿未見復發(fā)，且裂紋舌逐漸消失，肌酐維持在200 μmol/L 以下，尿蛋白維持在弱陽或（+）。

按：患者CKD4 期，已有蛋白尿十年余，病程較久，王琛認為慢性腎衰后期患者脾腎久虧而傷陽，故多屬陽虛證，且患者牙齦腫痛，口渴咽燥，手足不溫，小便清長，大便溏薄，舌質浮胖而滑，伴有裂紋，少苔，脈象沉細無力，此為寒熱錯雜之戴陽證，陽氣衰微，虛陽浮越，上熱而下寒。故治以溫腎健脾，補火助陽，方用腎衰II 號方加減。緩則治其本，故方中含有大量溫腎助陽之藥物，其中附子、肉桂、干姜更可引火歸元以治本；健脾補腎為一家，脾為后天之源以滋養(yǎng)先天，且患者有納差癥狀，故加用補骨脂、山藥等藥物脾腎共補，同時可達到健脾止瀉的作用；杜仲、懷牛膝等藥物補肝腎、強筋骨可改善患者腰酸等癥狀；方中有大量溫陽藥物，故王琛加用生地黃以滋陰潤燥，溫陽而不傷陰；炙升麻、木蝴蝶、射干清熱利咽，兼顧上熱，標本同治。二診時患者諸癥均見緩解，故加用黃芪、烏藥、沉香以補氣行氣，助陽化生，茯苓、酸棗仁、首烏藤、合歡皮健脾養(yǎng)心安神，改善患者飲食睡眠質量。三診時患者虛熱癥消失，寐可，故去首烏藤、合歡皮、木蝴蝶、射干；患者已用大量溫陽藥物一月余，防耗陰動火，故去附子，加用當歸、白芍、知母養(yǎng)血滋陰，陰中求陽。四診時患者癥狀已消，故后予腎衰II 號方加減補腎健脾調護鞏固，效果俱佳。

6 小結

慢性腎衰患者體質總以陽虛為主，元陽衰敗，火不歸元，陽虛火浮，出現(xiàn)“陽虛裂”，但易與實熱、陰虛火熱等證相混淆，王琛從早、中、末分期論治“陽虛裂”慢性腎衰患者，主張運用益火法與引火法配伍行氣活血等藥物，使浮越之火歸于元陽，以期為慢性腎衰竭的臨床治療提供新的思路與方法。