孫光偉，崔洪濤，孫文瑞

（1.吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院，長(zhǎng)春 130021；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，沈陽(yáng) 110000；3.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021；4.吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院，長(zhǎng)春 130000）

西醫(yī)認(rèn)為心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈（或）射血功能受損，心排血量不能滿(mǎn)足機(jī)體組織代謝需要，以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動(dòng)受限和體液潴留。心功能不全或心功能障礙理論上是一個(gè)更廣泛的概念，伴有臨床癥狀的心功能不全稱(chēng)之為心力衰竭（簡(jiǎn)稱(chēng)心衰）[1]。中醫(yī)與心力衰竭病因病機(jī)相關(guān)的認(rèn)識(shí)，多以醫(yī)圣張仲景《傷寒雜病論》中列舉的胸痹心痛證治綱要為宗，直至唐代孫思邈《千金要方·卷十五脾臟方》，首次提出了“心衰”[2]這個(gè)病名，中醫(yī)對(duì)心力衰竭的認(rèn)識(shí)有了一個(gè)新的起點(diǎn)和高度，本文從《黃帝內(nèi)經(jīng)》中經(jīng)典原文著手，梳理中醫(yī)之心力衰竭病因病機(jī)，以探求中醫(yī)診治心力衰竭等心系急癥的理論源流。

1 心力衰竭病因病機(jī)之外感邪淫

張艷[3]認(rèn)為中醫(yī)關(guān)于心力衰竭的論述，最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。心力衰竭相關(guān)的外感病因首載于《素問(wèn)·痹論》：“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)綸》提出“厥氣上逆，寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去寒獨(dú)留，則血凝泣，凝則脈不通，其脈盛大以澀，故中寒”，闡述了感受寒邪導(dǎo)致血脈阻滯，最終導(dǎo)致心系疾病的病因?！肚Ы鹨健ば呐K方》中也闡述了“寒氣卒客于五臟六腑，則發(fā)卒心痛胸痹”[4]，認(rèn)為寒邪是心力衰竭等疾病的重要病因之一?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)別論》中記載“凡持真脈之藏脈者，肝至懸絕急，十八日死；心至懸絕，九日死”，符合急性心力衰竭臨床特點(diǎn)。由此可見(jiàn)，古代醫(yī)家重視外感六淫，尤其是感受寒邪對(duì)心力衰竭的直接影響。任繼學(xué)[5]提出：“邪氣不解，損傷心之血絡(luò)、毛脈、纏絡(luò)，循環(huán)受阻，血瘀毒結(jié)，血少不能營(yíng)養(yǎng)心肌，氣少不能溫煦心的功能，心肌受損”，亦強(qiáng)調(diào)外感因素是心力衰竭等心系病證的重要病因。

2 心力衰竭病因病機(jī)之內(nèi)傷心腎

《素問(wèn)·五臟生成》曰：“心之合脈也，其榮色也，其主腎也?！碧岢隽伺c心相合的五體是脈，心在外正常表現(xiàn)的“色”，當(dāng)為“王以赤色為面榮美”，提出了主（制約）心的是腎，強(qiáng)調(diào)心腎之間的聯(lián)系?！端貑?wèn)·生氣通天論》認(rèn)為：“味過(guò)于咸，大骨氣勞，短肌，心氣抑，”即飲食過(guò)咸，心臟的功能會(huì)受到抑制，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)心力衰竭患者，當(dāng)囑咐低鹽飲食，減輕水鈉潴留的治療原則，可以解釋《內(nèi)經(jīng)》中強(qiáng)調(diào)的飲食五味，尤其是咸味對(duì)心的影響具有的科學(xué)內(nèi)涵。《景岳全書(shū)》對(duì)心悸怔忡病因分析為：“心氣虛者，未有不因乎精，此心肝脾腎之氣，名雖有異，而治有不可離者”[6]，剖析了在治療心病過(guò)程中，不可忽視脾腎對(duì)精血化生的作用，以利于心病的康復(fù)和預(yù)后，對(duì)于臨床從重視心腎功能來(lái)治療心力衰竭有指導(dǎo)意義。少陰心腎在氣血上具有“血少易散而難生，臟腑真氣多而易耗散的特點(diǎn)”[7]。心腎二臟水火不濟(jì)，則人體一身陰陽(yáng)失于平衡，這是臟腑真氣內(nèi)傷而漸生諸病的根源。

3 心力衰竭的病因病機(jī)之飲食內(nèi)傷血脈

《素問(wèn)·脈要精微論》指出：“夫脈者血之府也。長(zhǎng)則氣治，短則氣病，數(shù)則煩心，大則病進(jìn)?！碧岢鲅}之氣影響心病的機(jī)理：若脈氣機(jī)通暢，則脈道充盈，會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)脈；若脈短不及本位，與心氣血不足有關(guān)；數(shù)脈多為邪熱所擾，故會(huì)有“煩心”癥狀；若脈來(lái)大，有疾病進(jìn)一步深入的趨勢(shì)?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”。任繼學(xué)認(rèn)為此經(jīng)文中的“濁”為病氣之毒，“淫精”指脂液，“淫精于脈”指脂液浸人脈絡(luò)，心痹的產(chǎn)生是由毒邪內(nèi)伏，脈道瘀窄，血?dú)馔〞巢焕?，闡述了心力衰竭等心系疾病的伏邪病因?qū)W說(shuō)。

4 心力衰竭的病因病機(jī)之肝臟受邪

《難經(jīng)·十難》曰：“五邪剛?cè)嵯喾曛庖?。假令心脈急甚者，肝邪干心也”[8]，指出了肝臟病邪與心系疾病緊密關(guān)聯(lián)。認(rèn)為肝邪侵犯心，會(huì)導(dǎo)致心脈拘急等疾病的發(fā)生；《傷寒雜病論》云：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食”，可見(jiàn)古代醫(yī)家早已認(rèn)識(shí)到肝臟系統(tǒng)對(duì)心系疾病的影響，二者無(wú)論是在生理上肝木生心火，還是病理上母病及子都緊密聯(lián)系?！睹麽t(yī)雜著》中強(qiáng)調(diào)肝氣郁滯在心病成因機(jī)理的作用，認(rèn)為“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”[9]，闡發(fā)了肝氣順暢則心氣平和，若肝氣郁滯不通，則心氣亦匱乏易于失養(yǎng)或氣機(jī)不通。根據(jù)心力衰竭患者會(huì)出現(xiàn)體循環(huán)瘀血、肝脾腫大的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)，可見(jiàn)古人對(duì)肝心之間的氣血認(rèn)識(shí)符合心力衰竭的致病機(jī)理。陳士鐸亦總結(jié)“補(bǔ)肝正所以補(bǔ)心”[10]學(xué)說(shuō)，探討肝臟生理功能的正常對(duì)心臟功能的重要影響。

5 心力衰竭病因病機(jī)之內(nèi)傷宗氣

《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“宗氣不下，脈中之血，凝而留止”，指出了因宗氣循行不暢，可以導(dǎo)致脈中氣血運(yùn)行不暢，血凝而留止成瘀血。瘀血日久，最終會(huì)導(dǎo)致心脈不通，誘發(fā)胸痹心痛等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為宗氣是積于胸中之氣，宗氣是以肺從自然界吸入的清氣和脾胃從飲食物中運(yùn)化而生成的水谷精氣為主要組成部分，相互結(jié)合而成，具有推動(dòng)心臟搏動(dòng)、調(diào)節(jié)心率和心律等功能[4]。宗氣的主要功能一是通行氣道來(lái)運(yùn)行呼吸，二是貫通心脈運(yùn)行周身血?dú)狻Ｐ牧λソ卟∪舜蠖嘁蛐墓δ懿蝗姓Z(yǔ)聲低微、呼吸困難、心慌心悸等表現(xiàn)。因宗氣在胸中積聚，與言語(yǔ)、特別是心的氣血運(yùn)行緊密相聯(lián)，故心力衰竭的病因與內(nèi)傷飲食、勞倦傷脾、情致不遂、五志過(guò)極化火和外感六淫邪氣導(dǎo)致宗氣耗傷密不可分。

古代醫(yī)家還有認(rèn)為宗氣是腎氣的觀點(diǎn)，認(rèn)為《內(nèi)經(jīng)》所謂“宗氣泄也”之宗氣即腎氣[11]，提出“內(nèi)傷之甚”則會(huì)出現(xiàn)心悸怔忡等表現(xiàn)，認(rèn)為病人內(nèi)傷的臟腑經(jīng)絡(luò)各有差異，因此心悸怔忡所表現(xiàn)出的“出左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，宗氣泄也”的部位也各有不同，為通過(guò)心尖搏動(dòng)位置來(lái)判斷心功能提供了中醫(yī)學(xué)說(shuō)，闡述了虛里（左）乳下為肝之真氣灌注，又為胃之大絡(luò)所系屬，若此處出現(xiàn)心臟異常搏動(dòng)，可知肝、胃之臟腑正氣虧敗已到極至，為中醫(yī)學(xué)從調(diào)補(bǔ)肝腎、補(bǔ)益后天脾胃作為心力衰竭的治療原則之一提供了參考，可見(jiàn)內(nèi)傷宗氣是心力衰竭等心病的重要病因病機(jī)之一。

6 心力衰竭病因病機(jī)之瘀血內(nèi)伏血脈

《素問(wèn)·脈要精微論》闡發(fā)：“夫脈者，血之府也，長(zhǎng)則氣治，短則氣病，數(shù)則煩心，大則病進(jìn)……澀則心痛”，其中“澀則心痛”明確指出了脈道瘀塞不通會(huì)導(dǎo)致“心痛”，這也為后世活血化瘀法治療心病開(kāi)創(chuàng)了理論先河。《醫(yī)學(xué)入門(mén)》提出“血隨氣行，氣行則行，氣止則止，氣溫則滑，氣寒則凝”氣血運(yùn)行的經(jīng)典論述[12]。清代王清任創(chuàng)立的以血府逐瘀湯為代表的一系列活血化瘀方劑，被廣泛應(yīng)用于治療各種內(nèi)科疾病，尤其在胸痹心痛、心力衰竭等。王清任根據(jù)瘀血留置部位的不同，發(fā)明治療胸中瘀血的血府逐瘀湯，治療清竅瘀血的通竅活血湯，治療膈下瘀血的膈下逐瘀湯，治療少腹瘀血的少腹逐瘀湯，后世中醫(yī)據(jù)此應(yīng)用活血化瘀方藥，診治不同疾病，取得很好療效。中醫(yī)診治心力衰竭及胸痹心痛等心系疾病，考慮其病因大多為本虛標(biāo)實(shí)，“本虛多以氣陰兩虛為主，標(biāo)實(shí)多以血瘀為主”[13]。在心力衰竭等心病發(fā)病之初，因各種外感邪氣、內(nèi)傷脾胃等原因，皆可導(dǎo)致心氣無(wú)力，心臟正氣消耗日久，則推動(dòng)血液運(yùn)行無(wú)力，漸生瘀血等有形實(shí)邪，一旦有形實(shí)邪積聚，又反過(guò)來(lái)阻礙氣血運(yùn)行，形成惡性循環(huán)而最終導(dǎo)致心力衰竭。因此時(shí)刻考慮瘀血在心力衰竭演變中的病因病機(jī)，將有助于闡述其發(fā)病機(jī)制，并指導(dǎo)選取合適的治則與方藥辨證加減治療。

7 結(jié)語(yǔ)

《靈樞·厥病》與《難經(jīng)·六十難》對(duì)真心痛發(fā)病的闡述，是中醫(yī)有關(guān)心力衰竭等心病重癥的最早記載，其中包含的醫(yī)理引導(dǎo)后世中醫(yī)在心病的診治上日益完善。其中《難經(jīng)》中對(duì)心病的5 種病因歸納總結(jié)，闡述了心病的不同病因以及暗含的致病機(jī)制，啟發(fā)后代中醫(yī)從多個(gè)方面，考慮外感因素是心力衰竭等心病的重要外因；而中醫(yī)經(jīng)典闡述的內(nèi)傷宗氣等內(nèi)傷因素也是心力衰竭等心病的重要內(nèi)因，無(wú)論是外感六淫還是內(nèi)傷宗氣等都與瘀血這一重要的致病因素的產(chǎn)生有直接或間接的聯(lián)系，故詳查心病之病因病機(jī)，有益于遣方用藥，不至于臨證貽誤病機(jī)。