周 璟 王惠明

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)是一個(gè)重要的全球公共衛(wèi)生問(wèn)題。目前全球9.1%的成年人患有CKD,其中近1/3的患者來(lái)自中國(guó)和印度[1]。由于早期缺乏明顯的癥狀,CKD經(jīng)常得不到及時(shí)診斷,隨疾病進(jìn)展后期可發(fā)展為終末期腎臟病(end-stage renal disease,ESRD),患者喪失腎臟功能,給社會(huì)醫(yī)療及經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān),因而識(shí)別早期CKD患者具有重要的臨床意義。研究表明,獲得性孤立腎(acquired solitary kidney,ASK)是發(fā)生CKD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。研究表明,因腎臟捐獻(xiàn)行單側(cè)腎切除術(shù)的獲得性孤立腎患者進(jìn)展為ESRD的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)仍低[3]。無(wú)論何種原因?qū)е碌膯蝹?cè)腎臟切除,剩余腎臟均會(huì)發(fā)生生理性適應(yīng),表現(xiàn)為單腎單位eGFR(single nephron GFR,SNGFR)增加,腎功能代償至原雙腎功能的70%左右,并可長(zhǎng)期維持穩(wěn)定[4,5]。但腎小球持續(xù)高濾過(guò)的狀態(tài)可誘發(fā)或加重腎損傷。目前臨床對(duì)此類(lèi)患者缺乏統(tǒng)一的長(zhǎng)期管理共識(shí)。本文就ASK的定義、病理生理改變、臨床結(jié)局、臨床管理措施等進(jìn)行綜述。

ASK是指因腎臟捐獻(xiàn)、腫瘤、外傷、感染、腎積水等各種疾病行單側(cè)腎臟切除術(shù)但對(duì)側(cè)腎臟結(jié)構(gòu)完整者,此外還包括后天不明原因引起單側(cè)腎臟萎縮失去功能者。兒童ASK主要是由于腫瘤或先天性腎臟和尿路畸形(congenital anomalies of the kidneys and urinary tracts,CAKUT)等非腫瘤性原因行單側(cè)腎臟切除術(shù)引起[4]。

一、ASK的病理生理改變

最早由Brenner等[5]提出血流動(dòng)力學(xué)方面的超濾學(xué)說(shuō),即切除一側(cè)腎臟或一側(cè)腎臟功能性萎縮后,剩余功能性腎單位數(shù)量減少,因而引起單個(gè)腎單位內(nèi)毛細(xì)血管血漿流量增加,SNGFR增加,因而有助于代償功能性腎單位的損失。Monud等[6]研究進(jìn)一步闡述腎臟質(zhì)量減少后管-球反饋曲線發(fā)生右移,該曲線的重置導(dǎo)致從體循環(huán)到腎小球的壓力傳遞增強(qiáng),腎小球毛細(xì)血管壓力增加,從而有助于剩余腎臟的SNGFR增加。然而單側(cè)腎臟切除術(shù)后不同階段腎小球血液動(dòng)力學(xué)反應(yīng)存在差異,如成年小鼠相較幼齡小鼠,或腎臟切除術(shù)后的晚期階段相較早期階段,腎小球內(nèi)毛細(xì)血管壓力增加程度下降,但腎小球?yàn)V過(guò)面積不斷增加,從而維持SNGFR增加程度[7]。

日本一項(xiàng)由年齡匹配的血壓正常組、高血壓組和CKD組組成的隊(duì)列研究表明,CKD組腎單位數(shù)目?jī)H為高血壓組的70%及血壓正常組的40%,而腎小球的體積為3組中最大,這表明在低腎單位數(shù)目的情況下,腎小球體積將進(jìn)一步增加以代償腎功能[8]。

有研究顯示,腎臟質(zhì)量減少后,鈉轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白表達(dá)增加,即腎小管功能發(fā)生同步性代償性適應(yīng)[9]。單側(cè)腎臟切除術(shù)導(dǎo)致的腎小球及腎小管肥大可能與mTORC1通路的激活有關(guān)[10]。

綜上所述,除了血流動(dòng)力學(xué)的變化外,ASK也會(huì)發(fā)生非血流動(dòng)力學(xué)改變,主要包括腎小球及腎小管體積肥大及功能代償性適應(yīng)。此外,一氧化氮系統(tǒng)、腎交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)也參與腎臟質(zhì)量減少后的補(bǔ)償性適應(yīng)[11]。SNGFR的增加短期內(nèi)有助于代償整體腎功能,但超濾狀態(tài)的持續(xù)存在也可能導(dǎo)致腎損傷,表現(xiàn)為腎小球內(nèi)毛細(xì)血管膜通透性增強(qiáng),系膜擴(kuò)張和腎小球硬化。此外腎小管過(guò)度重吸收濾過(guò)蛋白可導(dǎo)致腎小管間質(zhì)中炎性細(xì)胞的積聚,最終共同導(dǎo)致估算腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)的下降及腎臟硬化的發(fā)生。

二、ASK的臨床結(jié)局

1. 腎臟捐獻(xiàn)者:荷蘭一項(xiàng)研究表明,中位隨訪8年后,腎臟捐獻(xiàn)者與普通人群比較,高血壓、糖尿病、微量白蛋白尿、心血管事件的發(fā)生率及總體病死率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,并且腎臟捐獻(xiàn)者還有更低的新發(fā)高血壓率(OR=0.45,95% CI:0.33～0.62)[12]。美國(guó)國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)檢查調(diào)查對(duì)96217例腎臟捐獻(xiàn)者中位隨訪7.6年,結(jié)果顯示,腎臟捐獻(xiàn)者進(jìn)入透析或腎移植狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于健康非捐獻(xiàn)人群,但絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)仍低[13]。亞洲一項(xiàng)關(guān)于1292例活體供腎者的研究表明,中位隨訪12.3年后,腎臟捐獻(xiàn)組與匹配的健康人群對(duì)照組比較,累計(jì)全因病死率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3]。而另一項(xiàng)中位隨訪時(shí)間9年的研究顯示,205例腎臟捐獻(xiàn)組與匹配的健康人群對(duì)照組比較,雖然血壓、尿總蛋白、尿白蛋白、葡萄糖、HbA1c、胰島素和脂蛋白無(wú)區(qū)別,但血清甲狀旁腺激素、血清同型半胱氨酸、尿酸含量明顯增加,血磷明顯降低,此外,隨訪第9年腎臟捐獻(xiàn)組平均小動(dòng)脈彈性顯著低于對(duì)照組[14]。

綜上所述,腎臟捐獻(xiàn)者在捐獻(xiàn)后一定時(shí)期內(nèi)身體健康狀況及腎功能穩(wěn)定,但由于大部分研究時(shí)長(zhǎng)小于20年,因而出現(xiàn)代謝和血管參數(shù)的差異是否會(huì)預(yù)示需要未來(lái)干預(yù)的不良后果仍需進(jìn)一步得到證實(shí)。腎臟捐獻(xiàn)后妊娠女性是一類(lèi)特殊人群。研究顯示,與健康雙腎妊娠人群比較,捐獻(xiàn)后的女性孕期更易發(fā)生妊娠期高血壓或子癇前期,但早產(chǎn)、低出生體重兒、剖腹產(chǎn)或產(chǎn)后出血等不良胎兒或母體結(jié)局的發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[15,16]。這可能與捐獻(xiàn)后腎功能儲(chǔ)備低有關(guān)[17]。此外,有研究顯示,捐獻(xiàn)前曾有孕期并發(fā)癥的女性,腎移植后的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)增加[18]。

2. 其他ASK患者:因腎腫瘤行單側(cè)腎臟根治性切除術(shù)是ASK患者的重要來(lái)源之一[19]。常見(jiàn)的術(shù)后預(yù)后因素包括腫瘤分期、病理類(lèi)型和手術(shù)方式。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示,針對(duì)T1B期的腎細(xì)胞癌患者,單側(cè)腎臟根治性切除術(shù)雖與部分腎臟切除術(shù)比較,損失更多腎單位,但術(shù)后5、10年總生存期及無(wú)復(fù)發(fā)生存期比較,差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[20]。研究表明,因非轉(zhuǎn)移性腎腫瘤行單側(cè)腎臟根治性切除術(shù)者術(shù)前低營(yíng)養(yǎng)預(yù)后指數(shù)是導(dǎo)致術(shù)后總生存期不佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[21]。對(duì)于術(shù)前功能良好或僅存在輕度慢性腎臟疾病的患者而言,年齡和術(shù)前eGFR是非復(fù)發(fā)病死率的強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因素,而因腎臟切除導(dǎo)致的eGFR降低對(duì)此無(wú)明顯影響[22]。45%的患者在術(shù)后2年eGFR恢復(fù)到術(shù)前水平[23]。術(shù)前合并CKD的患者行單側(cè)腎臟根治性切除術(shù)后的長(zhǎng)期預(yù)后差異與CKD的分期有關(guān),術(shù)前eGFR屬于CKD3a期的患者隨著術(shù)后時(shí)間推移,eGFR逐漸升高,而術(shù)前eGFR屬于3b期或4～5期的患者隨著術(shù)后時(shí)間推移,eGFR逐漸降低[24]。綜上所述,因腫瘤行單側(cè)腎臟根治性切除術(shù)的患者,其腎臟切除導(dǎo)致的eGFR降低對(duì)術(shù)后非復(fù)發(fā)病死率無(wú)明顯影響,而年齡及術(shù)前eGFR水平主要與其相關(guān)。

小兒?jiǎn)蝹?cè)腎臟切除術(shù)最常見(jiàn)的原因是反流性腎病,其次是腎盂輸尿管連接處梗阻[25]。研究發(fā)現(xiàn),因非腫瘤性疾病行單側(cè)腎臟切除術(shù)的兒童患者,25%平均隨訪2.2年后出現(xiàn)新發(fā)蛋白尿,21.8%平均隨訪3.4年后出現(xiàn)eGFR惡化,9.3%平均隨訪7.1年后出現(xiàn)新發(fā)高血壓[25]。兒童腎腫瘤幸存者成年后高血壓的累積患病率隨年齡增長(zhǎng)急劇增加,且單側(cè)腎臟切除術(shù)與高血壓的發(fā)生存在顯著相關(guān)性(OR=1.68,95% CI:1.11～2.53)[26]。

綜上所述,兒童ASK患者,無(wú)論何種病因,腎創(chuàng)傷患者在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況下需要行單側(cè)腎臟切除術(shù),由于合并出血、存在不可存活的損傷、膿毒癥、多器官功能衰竭等因素,術(shù)后早期病死率較高。此外,腎臟切除在一定程度上減少了患者的腎臟儲(chǔ)備,增加了急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn),可能會(huì)降低部分患者的存活率[27]。研究顯示,單側(cè)腎臟切除術(shù)與腎臟創(chuàng)傷患者早期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加呈獨(dú)立相關(guān)[27]。但目前關(guān)于評(píng)價(jià)創(chuàng)傷性ASK患者長(zhǎng)期預(yù)后的研究較少。中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)開(kāi)展的一項(xiàng)大型隊(duì)列研究顯示,因腎創(chuàng)傷行單側(cè)腎臟切除術(shù)者,中位隨訪8年后發(fā)生ESRD的風(fēng)險(xiǎn)并沒(méi)有增加[28]。以上研究結(jié)果表明,大多ASK患者一定時(shí)期內(nèi)傾向于保持穩(wěn)定的腎功能,尤其術(shù)前腎功能良好的患者具有較低的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

三、ASK的臨床管理措施

1.飲食建議

(1)避免高蛋白飲食:一項(xiàng)針對(duì)9226名普通受試者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn),高蛋白飲食會(huì)增加腎臟超濾及腎功能快速下降的風(fēng)險(xiǎn)[29]。而一項(xiàng)關(guān)于4394例肥胖患者的研究顯示,高蛋白、低碳水化合物減肥飲食對(duì)于肥胖患者的腎功能無(wú)明顯影響[30]。綜上所述,高蛋白飲食對(duì)于雙腎患者的腎功能是否存在不良效應(yīng)尚無(wú)明確定論。但考慮ASK患者剩余腎臟長(zhǎng)期處于超濾狀態(tài),避免腎小球毛細(xì)血管超濾狀態(tài)的進(jìn)一步加重對(duì)于剩余腎臟結(jié)構(gòu)和功能的正常維持極為重要,因而應(yīng)盡量避免高蛋白飲食。而患者是否需要采取低蛋白飲食可參考改善全球腎臟病預(yù)后組織(Kidney Disease: Improving Global Outcomes,KDIGO)指南:非糖尿病非透析的CKD3～5期患者推薦蛋白質(zhì)含量為0.55～0.60g/(kg·d)的低蛋白飲食或0.28～0.43g/(kg·d)并輔以酮酸/氨基酸類(lèi)似物的極低蛋白飲食,相應(yīng)的糖尿病患者建議維持0.6～0.8g/(kg·d)的蛋白質(zhì)攝入量,并進(jìn)一步優(yōu)化血糖控制[31]。至于存在高分解代謝狀況、蛋白質(zhì)能量消耗過(guò)多、進(jìn)食障礙或預(yù)期壽命短的患者應(yīng)禁用或慎用低蛋白飲食。

(2)避免高鈉飲食:高鹽攝入會(huì)增加患CKD的概率,尤其是既往存在高血壓者。ASK患者剩余腎臟長(zhǎng)期處于超濾狀態(tài),應(yīng)避免全身性高血壓進(jìn)一步增加腎小球內(nèi)高壓導(dǎo)致的腎臟損傷。KDIGO指南建議:CKD3期以上患者鈉攝入量限制在100mmol/d(或<2.3g/d),以降低血壓并改善容量控制。對(duì)于患有高血壓的CKD患者,有研究建議攝入低鈉(<2g/d)飲食以及進(jìn)行中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)(每周≥150min)。選擇未加工的食物及無(wú)鹽的堅(jiān)果,選擇冷凍而不是罐裝的蔬菜,避免湯和腌制發(fā)酵的食物,在點(diǎn)餐時(shí)不要求額外的鹽,都有利于避免高鈉飲食。

(3)避免高磷飲食:動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明,單側(cè)腎切除術(shù)后予以高磷酸鹽飲食將增加腎臟纖維化的程度[32]。因此,ASK患者應(yīng)盡量避免高磷飲食。較動(dòng)物性飲食而言,富含植物性食物的飲食模式不僅具有心血管系統(tǒng)潛在益處,更能減少鈣磷代謝紊亂的發(fā)生[33]。

(4)避免成分不明的膳食補(bǔ)充劑:研究建議,腎臟捐獻(xiàn)人群應(yīng)避免使用成分不明的膳食補(bǔ)充劑,包括微量營(yíng)養(yǎng)元素之外的補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品,以避免其中含有明確腎毒性的物質(zhì)(如馬兜鈴酸),或含有可通過(guò)改變腎血流量、促進(jìn)腎結(jié)石的形成等方式間接引起腎損傷的物質(zhì)[34]。

2.非飲食管理:目前對(duì)于ASK患者的臨床管理及藥物的干預(yù)時(shí)間、適應(yīng)證暫無(wú)共識(shí),建議采取個(gè)體化管理方式。Price等[35]研究表明,無(wú)高血壓、糖尿病基礎(chǔ)性疾病的ASK成人患者,隨訪5～10年后血壓水平無(wú)明顯改變,因此,該類(lèi)患者可建議僅在家進(jìn)行日常血壓監(jiān)測(cè)。而研究結(jié)果建議兒童性ASK患者6個(gè)月需進(jìn)行一次強(qiáng)制性血壓隨訪,以便出現(xiàn)高血壓后及早開(kāi)始降壓治療[36]。針對(duì)已有高血壓、糖尿病疾病的ASK患者,可參考2021年英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所發(fā)布的CKD指南:患CKD且尿微量白蛋白/尿肌酐(albumin/urine creatinine ratio,ACR)≤70ng/mmol的患者,應(yīng)控制血壓<140/90mmHg,患CKD且ACR>70ng/mmol的患者,應(yīng)控制血壓<130/80mmHg,患CKD的兒童患者,應(yīng)控制收縮壓在身高的第50百分位以下(P50)。

所有ASK患者應(yīng)終身監(jiān)測(cè)腎功能和ACR,通常建議監(jiān)測(cè)次數(shù)是1年1次。青春期快速生長(zhǎng)者、妊娠個(gè)體及腎功能短期內(nèi)迅速進(jìn)展者應(yīng)相應(yīng)增強(qiáng)監(jiān)測(cè)次數(shù)[37]。對(duì)于成人、兒童或年輕人的蛋白尿測(cè)定,建議使用尿ACR而非肌酐比,因?yàn)槟駻CR對(duì)低水平的蛋白尿更加敏感。超聲檢查作為一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便的檢測(cè)方式,不僅可觀察到剩余腎臟代償性肥大的程度、腫瘤復(fù)發(fā)的情況,還可應(yīng)用于評(píng)估腎損傷及其進(jìn)展的跡象。ASK最常見(jiàn)的超聲異常是腎錐體周?chē)母呋芈暛h(huán),可能提示腎小管損傷或早期腎鈣化。

目前關(guān)于何種運(yùn)動(dòng)方式導(dǎo)致ASK患者發(fā)生外傷性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)最高尚無(wú)定論,但在行高風(fēng)險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)時(shí),如賽車(chē)、越野騎行,應(yīng)該考慮避免極端地形。此外有研究表明,適當(dāng)?shù)腻憻挷粌H有利于減重及健康,還有助于增強(qiáng)患者的心理素質(zhì),因此ASK患者不應(yīng)限制一般的運(yùn)動(dòng)方式。

四、展 望

ASK患者病因來(lái)源多樣,其長(zhǎng)期預(yù)后影響因素眾多,包括術(shù)前腎功能、年齡、伴隨基礎(chǔ)疾病、生活方式等。目前臨床暫無(wú)統(tǒng)一的長(zhǎng)期管理共識(shí)。除建議患者終生隨訪外,應(yīng)鼓勵(lì)A(yù)SK患者采取健康的生活方式,以最大限度地降低不良生活習(xí)慣造成CKD發(fā)病及其進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn),包括養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣、限制吸煙飲酒、保持良好的鍛煉及睡眠習(xí)慣、堅(jiān)持高血壓及糖尿病等原發(fā)病的控制。而在飲食建議方面臨床醫(yī)生應(yīng)與營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生加強(qiáng)學(xué)習(xí)交流,以避免患者采用過(guò)度限制性飲食導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不足的可能性。此外,針對(duì)腎功能快速進(jìn)展的ASK患者,期待未來(lái)開(kāi)展更多高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)以提供循證證據(jù),從而深入闡述其腎損傷的機(jī)制及病因。