張果 秦小宏 程荊 丁銳 張文斐 吳立權 陳治標

煙霧病(moyamoya disease,MMD)是一種病因不明的慢性閉塞性腦血管疾病,其特征為頸內(nèi)動脈(ICA)末端進行性狹窄和腦底部血管網(wǎng)絡異常形成[1]。MMD將腦組織的血管供應從顱內(nèi)/頸內(nèi)(IC)系統(tǒng)轉(zhuǎn)換為顱外/頸外(EC)系統(tǒng),即所謂的IC-EC轉(zhuǎn)換系統(tǒng)[2]。按發(fā)病類型,MMD分為出血型和缺血型。兒童和成年病人多以腦缺血常見,可表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作、可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙或腦梗死,而顱內(nèi)出血多見于成年病人代償血管破裂[3]。腦血管造影可用于疾病分期和手術療效評價,是診斷MMD的金標準。腦血管重建術能有效降低病人初次或再次的腦出血及腦梗風險,可分為直接、間接及聯(lián)合(直接+間接)血運重建術[4]。但該手術會對病人腦血流動力學造成一定程度影響,有發(fā)生新神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的可能。

一、手術指征及手術時機

血運重建手術,無論是直接或間接的搭橋手術,都是為了促進腦血管供應從IC系統(tǒng)到EC系統(tǒng),以改善MMD病人的腦血流量和腦血流儲備能力,從而降低腦卒中風險。日本一項關于顱內(nèi)外血管搭橋術的前瞻性隨機試驗發(fā)現(xiàn),5年再出血發(fā)生率從31.6%降至11.9%,肯定了手術預防復發(fā)性出血的療效[5]。

1.手術指征:目前MMD的手術指征、最佳方案等仍未統(tǒng)一,多根據(jù)臨床缺血癥狀、腦血流、腦灌注儲備量、血管反應等情況來確定。具體的推薦指征如下[6-7]:(1)鈴木分期≥Ⅱ期;(2)出現(xiàn)與疾病相關的腦缺血癥狀或陳舊性腦梗死、微小出血灶、白質(zhì)變性及腦萎縮等缺血相關的腦實質(zhì)損害;(3)與疾病相關的顱內(nèi)出血,排除其他原因;(4)存在腦血流動力學損害;(5)排除其他手術禁忌證。

2.手術時機:該病呈進展性病程,目前較一致的觀點認為,一旦確診應盡早手術,但應避開急性和亞急性腦梗死以及顱內(nèi)出血和顱內(nèi)感染急性期,減少圍手術期卒中風險,具體時間間隔存在較大爭議,應根據(jù)病變范圍、嚴重程度和病人恢復狀態(tài)等作出決策,一般為1～3個月[8]。

二、病人管理

1.一般管理:術前改善病人一般狀態(tài),包括水、電解質(zhì)、酸堿平衡、能量營養(yǎng)等。維持相對穩(wěn)定的血糖和血壓,穩(wěn)定的血壓可保證腦血流灌注。術前30 分鐘靜滴抗生素預防感染。術后注意血容量變化,避免顱內(nèi)低/高灌注損害。術后預防性使用抗生素48～72 小時并予以脫水、止血、止痛、抗癲癇等處理,術后12 小時內(nèi)和術后第3天完成影像復查,觀察有無出血、梗死情況。

2.術中管理:在MMD血流重建術中,需根據(jù)手術進程有預見性地采取干預措施,包括調(diào)節(jié)手術間溫濕度、使用變溫毯預防低體溫、使用加溫儀輸液輸血、建立兩條靜脈通路補充血容量、分次小劑量誘導麻醉等,以維持術中血壓穩(wěn)定;同時需要動態(tài)監(jiān)測血壓變化,尤其是術中收縮壓變化,設計個性化的血壓控制目標,以病人術前血壓均值作為基礎血壓,盡量維持在基礎血壓之上10 mmHg左右,以降低術后腦梗死的發(fā)生風險[9]。直接血管重建術要夾閉皮質(zhì)動脈30～45 分鐘,此時應密切觀察手術側(cè)及對側(cè)有無缺血并發(fā)癥[高灌注綜合征及遲發(fā)性顱內(nèi)出血等(CHS)]。術中應避免破壞MMD病人已形成的顱內(nèi)外側(cè)支代償。同時,應需注意間接血管重建術的出血量,特別是兒童,必要時輸血糾正。術中神經(jīng)電生理監(jiān)測,包括腦電圖、復合肌肉動作電位、運動誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位及腦干聽覺誘發(fā)電位等聯(lián)合監(jiān)測,其中腦電圖記錄來自腦皮質(zhì)表面的錐體細胞層突觸(興奮性及抑制性突觸)電活動,其對腦組織缺血改變非常敏感。運動誘發(fā)電位和體感誘發(fā)電位可以監(jiān)測運動和感覺傳導通路的完整性,被認為是預測術后運動神經(jīng)功能障礙的金標準[10]。血管吻合前后行吲哚青綠及Flow800熒光造影或微型探頭血管超聲協(xié)助選擇供受體血管并評估吻合后橋血管血流動力學情況。

3.對癥藥物管理:術后24～48 小時予以丙戊酸鈉持續(xù)靜滴,預防性抗癲癇,術后第二天予以丙戊酸鈉口服。服用鹽酸米諾環(huán)素或依拉達奉可一定程度上預防高灌注。術后血壓維持在130/80 mmHg水平左右,禁用或慎用對顱壓影響大的具有舒張血管作用的降壓藥,其可能加重腦灌注不足和增加發(fā)生缺血性并發(fā)癥風險。

4.凝血功能管理:圍手術期抗血小板藥物預防性使用的有效性尚無定論[11]。有學者不建議使用抗凝藥預防,因為其對MMD無效且會增加腦出血風險,只在有周圍血栓栓塞并發(fā)癥、房顫等明確指征時使用。也有學者認為,MMD病人術后服用阿司匹林能有效降低卒中再發(fā)風險,提高生存率。因此,目前針對MMD是否使用阿司匹林仍是經(jīng)驗性方案。我們推薦,對慢性缺血型且無腦出血MMD病人應積極予以抗血小板治療,同時,密切監(jiān)測凝血功能并避免抗血小板藥物的聯(lián)合使用;對于無癥狀和出血型MMD病人,因其有增加出血和再出血風險,應慎用。

三、血管重建術式

1.直接血管重建手術:直接血運重建是將顱內(nèi)外供受體血管直接吻合,最常見的包括:顳淺動脈-大腦中動脈吻合術(STA-MCA)、顳淺動脈-大腦前動脈吻合術(STA-ACA)或顳淺動脈-大腦后動脈吻合術(STA-PCA))、枕動脈/耳后動脈-大腦中動脈吻合術(OA/PAA-MCA)、枕動脈-大腦后動脈吻合術(OA-PCA)等。近年來,直接血管吻合衍生出多種術式,包括1-供體-1-受體(“1D1R”或“單搭橋”),2-供體-2-受體(“2D2R”或“雙搭橋”),以及1-供體-2-受體(“1D2R”或“一橋雙搭”)。傳統(tǒng)上,大多數(shù)外科醫(yī)生使用顳淺動脈頂支與大腦中動脈M4分支進行單支血管吻合(STA-MCA)。理論上,單支血管搭橋術只能灌流額葉或顳葉MCA區(qū)域,認為這是一種低流量的搭橋術,不足以進行血流置換[12]。相比之下,雙支血管搭橋術主要優(yōu)點是多個區(qū)域(即額葉和顳葉)的血運重建,可以立即、直接地向不同的缺血區(qū)域提供大量血流。

2.間接血管重建手術:間接搭橋手術利用顱外動脈供血的組織貼于缺血腦區(qū)的大腦皮層形成交通支,過程較慢,周期3～4個月。常用于兒童煙霧病和無法行直接血管搭橋的煙霧病病人[13]。其手術方式多樣,主要通過血供豐富組織和/或動脈血管貼敷于缺血區(qū)腦組織表面,逐漸形成顱內(nèi)外新生血管向大腦皮層供血,從而改善病人顱內(nèi)灌注和神經(jīng)功能。常用的貼敷組織有硬腦膜、顳肌、肌筋膜、顳淺動脈、顳深動脈和腦膜中動脈等。兒童血管再生能力強、可塑性強,更容易形成新生側(cè)枝血管,故兒童煙霧病病人間接血運重建效果明顯。

3.聯(lián)合手術:聯(lián)合血運重建術是將直接和間接兩種手術方式組合“雙管齊下”,例如STA-MCA聯(lián)合EMS、EDAS、EDAMS等[14]。聯(lián)合手術兼容了兩種手術方式的優(yōu)點,覆蓋更廣的腦表面積,既可以達到快速改善血運的作用,又產(chǎn)生良好的近期和遠期效果,降低了再出血發(fā)生率和避免了吻合口堵塞、搭橋手術失敗產(chǎn)生的不良后果,是目前常用的手術選擇方案[15]。

四、術后并發(fā)癥

1.高灌注綜合征:腦高灌注綜合征(CHS)是血管重建術后最常見的并發(fā)癥,發(fā)病率為15%～50%,癥狀較嚴重,處理較棘手[16-17]。CHS臨床表現(xiàn)為血壓升高、術側(cè)頭痛、嘔吐、癲癇、短暫性局灶神經(jīng)功能缺損、顱內(nèi)出血等,多于術后1周內(nèi)出現(xiàn),持續(xù)2周左右[18]。CHS發(fā)生機制可能與腦自主調(diào)節(jié)功能受損、血腦屏障易損性、活性氧自由基產(chǎn)生等有關,其危險因素包括術前腦缺血和腦出血發(fā)作、術后腦血流量(cerebral blood flow,CBF)增加和手術前后CBF比值、鈴木分期≥Ⅳ期等[19]。懷疑CHS時,需及時處理,關鍵是控制血壓、保持平穩(wěn)的腦血流灌注。依拉達奉(清除氧自由基)、右美托咪定(術后鎮(zhèn)靜)、米諾環(huán)素(抗炎)等藥物也廣泛用于CHS治療,用以改善病人預后[20]。

2.腦梗死:MMD術后腦梗死多發(fā)生于術后1周內(nèi),可發(fā)生在手術側(cè)和非手術側(cè),發(fā)生率為5%～15%,影響病人手術效果和預后[21]。腦梗死的發(fā)病機制可能與術后血流動力學不穩(wěn)定、術中血管阻斷時間、術后體液不平衡、未及時使用抗血小板藥物、腫脹的顳肌壓迫等因素密切相關[22]。術后腦梗死的預防關鍵是保持MMD病人圍手術期血流動力學的穩(wěn)定,個體化圍手術期血壓管理可降低MMD術后腦梗發(fā)生率。術中應保持PaCO2為40 mmHg、收縮壓為120～140 mmHg,以及術后服用阿司匹林、尼莫地平將有利于改善MMD預后[23]。

3.腦復發(fā)出血:出血型MMD術后復發(fā)出血發(fā)生率為14.3%～61.1%,每年復發(fā)出血率為7%,轉(zhuǎn)歸差,是為大多數(shù)病人的死亡原因[24]。MMD術后腦復發(fā)出血可能與發(fā)病年齡、脈絡膜前動脈和后交通動脈的擴張、出血部位、再次出血、合并顱內(nèi)動脈瘤等多種因素相關[25-26]。再出血造成不良預后,致死率顯著上升,預防再出血是治療的關鍵。硬膜下血腫的原因與止血不徹底、術中腦脊液漏出和血管損傷等因素有關,當硬膜下積血量少,予以保守治療;若積血量較多,需手術治療,術后多不遺留神經(jīng)功能障礙。

4.癲癇:MMD術后癲癇的發(fā)生率為10.9%～18.9%,高于總體神經(jīng)外科手術術后癲癇的發(fā)病率[27]。MMD病人術后癲癇發(fā)作機制復雜,研究發(fā)現(xiàn)其危險因素包括煙霧病的病變側(cè)別、受體血管位置、鈴木分期、CHS、癲癇病史、術后新發(fā)腦出血和腦梗死、高mRS評分等[28]。MMD術后癲癇的發(fā)病率雖較高,但除少數(shù)病人出現(xiàn)癲癇持續(xù)大發(fā)作外,多數(shù)是短期癲癇小發(fā)作,經(jīng)術后抗癲癇藥物的規(guī)范應用可有效地控制癲癇癥狀。

5.術后感染:MMD病人術后感染包括顱內(nèi)感染、切口感染、肺部感染等,原因可能與手術應激、免疫調(diào)節(jié)反應紊亂等有關[29]。顱內(nèi)感染:早期一般表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識障礙、頸項強直等,晚期可出現(xiàn)腦實質(zhì)感染,癥狀嚴重。顱內(nèi)感染除基礎的支持對癥治療外,還包括有效的病原學治療。切口感染:切口感染多發(fā)生在術后3～5天。肺部感染:多發(fā)生在1周左右。多見于意識障礙、長期臥床和全身狀況差者。

6.皮膚并發(fā)癥:皮下積液輕者表現(xiàn)為頭部緊迫感和輕微頭痛,嚴重者可影響皮瓣與骨瓣黏附,延遲切口愈合,引起切口感染、腦膜炎、腦膿腫等。原因是術中硬腦膜與顳肌筋膜縫合不牢固,導致腦脊液的溢出和積聚。若積液少,可自行吸收;若積液多,需行穿刺引流。頭皮的感染與壞死可能與術中頭皮血供的破壞、頭皮夾過度使用、免疫力低下等有關,必要時可通過整形外科治療。大范圍的手術區(qū)域皮瓣壞死可應用局部轉(zhuǎn)移皮瓣聯(lián)合組織擴張器來修復頭皮缺損。

五、小結

綜上所述,MMD的外科治療應以增加顱內(nèi)外血管側(cè)支循環(huán)、改善腦血流量和腦血流儲備能力為目的,提高煙霧病的治療效果,改善病人預后。煙霧病的圍手術期管理目前雖然在最佳手術方式、如何合理控制血壓,術后癲癇預防和抗血小板藥物的使用等方面存在爭議,但我們?nèi)钥山Y合自身中心經(jīng)驗和優(yōu)勢,根據(jù)不同年齡、不同病情階段選擇安全、適合的手術方式進行個體化治療,以求更合理有效的治療方案,使病人獲益。