石曉霞 張露露 馬彩霞 賈 榛

無乳鏈球菌又稱為B族鏈球菌,是導致新生兒感染的主要病原體[1],可通過母嬰垂直傳播引起肺炎、腦膜炎和敗血癥等。全球新生兒B族鏈球菌感染患病率為0.49‰,病死率為8.4%,其中78%的患兒出現(xiàn)敗血癥[2]。B族鏈球菌對青霉素、萬古霉素等藥物敏感[1]。新生兒持續(xù)肺動脈高壓(persistent pulmonary hypertension of the newborn,PPHN)是出生后肺血管阻力持續(xù)增高,日常動脈壓超過體循環(huán)動脈壓,使從胎兒型循環(huán)過渡至正?！俺扇恕毙脱h(huán)發(fā)生障礙,表現(xiàn)為嚴重的低氧血癥[3]。PPHN是新生兒發(fā)病和死亡的主要原因之一,其發(fā)病率為0.2%,在足月兒和過期產(chǎn)兒中最常見,多有羊水污染、胎糞吸入史[4],可并發(fā)神經(jīng)損傷、器官功能障礙,導致患兒死亡。常用的治療方式包括機械通氣、O吸入擴張肺血管、體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)等,出現(xiàn)腎衰竭時,可聯(lián)合使用連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)清除體內(nèi)代謝毒素。2021年2月2日,筆者所在科室收治了1例無乳鏈球菌感染合并持續(xù)肺動脈高壓的新生兒,入院時表現(xiàn)為膿毒性休克、多器官功能障礙,應用靜脈動脈體外膜肺氧合(VA-ECMO)聯(lián)合CRRT救治,并首次嘗試給予ECMO支持下的血漿置換,經(jīng)過多學科團隊診療和精細化的護理后,患兒癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。現(xiàn)將護理過程總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患兒,男,出生后2 d,因“出生后呻吟2 d余、全身硬腫8 h”于2021年2月2日收入筆者所在醫(yī)院?；純合礕3P2,胎齡39+4周,順產(chǎn),出生體重為3 750 g,Apgar評分≥9分,其母分娩前有發(fā)熱(Tmax38℃),胎膜早破3 h,羊水Ⅲ度污染。患兒出生后2 h開始呻吟,伴氣促及口周紫紺,出現(xiàn)逐漸加重的呼吸窘迫,于當?shù)豊ICU接受氣管插管及高頻呼吸機輔助通氣、擴容、糾酸、改善微循環(huán)等治療?；純撼霈F(xiàn)少尿、全身硬腫,反應差,以“膿毒性休克、膿毒癥伴多器官功能障礙綜合征、肺動脈高壓、新生兒硬腫癥”為診斷急診轉(zhuǎn)入筆者所在科室。入院時患兒精神差,心率155次/min,呼吸48次/min,血壓47/25 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)。足月兒貌,全身硬腫,皮膚黏膜和鞏膜輕度黃染,四肢末梢涼,雙肺聞及少量痰鳴音,腹部膨隆,腸鳴音減弱。血培養(yǎng)及宏基因檢測結(jié)果顯示無乳鏈球菌感染;心臟彩超提示動脈導管未閉、卵圓孔未閉、中度肺動脈高壓。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

入院后給予ECMO、呼吸機輔助通氣、CRRT、大劑量美羅培南聯(lián)合青霉素G抗感染、血管活性藥物維持血壓等對癥支持。期間患兒皮膚黃染加重,天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶96.8 U/L,總膽紅素449.9 μmol/L,直接膽紅素168.1 μmol/L,間接膽紅素281.8 μmol/L,并發(fā)嚴重高膽紅素血癥,藍光照射無效后在VA-ECMO支持下行血漿置換,膽紅素水平明顯下降。經(jīng)過系統(tǒng)的診療和護理,患兒感染控制,呼吸窘迫癥狀好轉(zhuǎn),逐步撤除ECMO、CRRT。入院10 d后,患兒膽紅素水平再次升高,肝臟達肋下5 cm,考慮由右心衰竭引起;心臟CT血管造影提示動脈導管未閉(內(nèi)徑8 mm),轉(zhuǎn)入兒童心臟外科中心,于2021年2月23日行動脈導管未閉結(jié)扎術,術后患兒肝功能及肺動脈高壓癥狀好轉(zhuǎn)。

2 護理措施

2.1 液體復蘇

患兒入科時血壓47/25 mmHg、毛細血管再充盈時間(CRT)4 s、全身硬腫、末梢循環(huán)差,僅帶入外院外周靜脈留置針,遵醫(yī)囑需使用多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、丙種球蛋白、懸浮紅細胞等,遂予患兒左側(cè)頸內(nèi)靜脈置入雙腔中心靜脈導管(central venous catheter,CVC)[5],并根據(jù)本院CVC集束化護理策略進行導管維護,確認通路順暢,以免影響藥物應用。CVC導管留置期間,未發(fā)生堵塞、感染等相關并發(fā)癥。應用微量注射泵持續(xù)勻速泵入血管活性藥物,每種藥物使用單獨通道、標記清晰。為了減少藥物更換時出現(xiàn)的一過性血壓波動,采用雙泵更換方法[6]:提前1 h配制續(xù)接藥液并連接延長管,排氣后放入床旁的治療盤內(nèi),待注射泵報警“殘余提示”時,將續(xù)接藥液放入備用注射泵并調(diào)整好泵入速度,連接至CVC上的三通,原藥液輸注完畢關閉三通開關,同時打開續(xù)接藥液開關,確保連續(xù)不間斷的藥物輸入。住院期間,患兒平均有創(chuàng)血壓波動在45～55 mmHg,血流動力學穩(wěn)定。

2.2 保護性隔離

患兒年齡較小,免疫能力較弱,但因救治需要侵入性操作較多,易繼發(fā)感染,會加重患兒病情。入院后為其安排單間病房,實施保護性隔離,每班次專人看護,限制其他人員進入房間,減少交叉感染。接觸患兒前后快速洗手,護理操作時遵守無菌原則,遵醫(yī)囑正確使用“美羅培南+青霉素G”抗感染,2月10日,患兒血標本宏基因檢測提示繼發(fā)煙曲霉菌感染,加用伏立康唑抗真菌治療。住院期間定期監(jiān)測體溫,采集患兒血常規(guī)及血培養(yǎng)標本,患兒未出現(xiàn)新的感染征象。

2.3 ECMO及CRRT治療的護理

患兒入院時腎衰竭,靜脈推注呋塞米后尿量仍少,尿素10.5 mmol/L,肌酐214 mmol/L,尿酸561 μmol/L,立即行床旁CRRT。入院6 h后,患兒SpO2降至65%,四肢差異性紫紺,心臟超聲提示右心增大,三尖瓣重度反流,肺動脈高壓(59 mmHg),卵圓孔未閉,予以NO吸入、調(diào)整呼吸機參數(shù)后,血氣分析示pH 6.8、血氧分壓(PaO2)38.4 mmHg、二氧化碳分壓(PaCO2)162.0 mmHg、血乳酸8.63 mmol/L,符合ECMO應用指征[3],立即行VA-ECMO治療。

2.3.1 管道護理

科室具備ECMO資質(zhì)的1名醫(yī)師和2名專業(yè)護士配合,超聲引導下分別在右側(cè)頸內(nèi)靜脈和頸總動脈進行置管。設置轉(zhuǎn)速為2 351 r/s,血流量為0.2～0.3 L/min。血液凈化中心床旁護士負責CRRT管路,動脈端連接在膜肺之后,靜脈端連接在膜肺之前[7]?；純耗挲g較小,須置于輻射臺上,其空間相對狹小,管路連接和排序要清晰,固定導管時采取高舉平抬法,下方墊入紗布以防止壓迫頭頸部皮膚,遠端使用血管鉗固定于床單上,避免管路彎曲和打折[8]。每小時使用手電筒照射體外循環(huán)管路,觀察膜肺前后血液顏色、濾器纖維顏色、靜脈壺濾網(wǎng)及膜肺中是否存在血栓或漏血。當同一轉(zhuǎn)速下循環(huán)管路中存在顏色深暗且不隨血液移動的區(qū)域,提示循環(huán)管路中有血栓形成可能,立即告知醫(yī)生調(diào)整肝素用量[8]?；純篍CMO支持期間,管路內(nèi)未發(fā)現(xiàn)血栓形成。上機第3天離心泵前管壁發(fā)現(xiàn)有少量氣泡,密切觀察氣泡變化,直至撤機氣泡未出現(xiàn)明顯增多和位置變化。

2.3.2 病情監(jiān)測

患兒在科期間,實施特級護理方案,持續(xù)心電監(jiān)護,動態(tài)監(jiān)測并記錄生命體征變化。(1)有創(chuàng)血壓?；純涸谛蠩CMO聯(lián)合CRRT治療時,血流速度較快,血容量變化較大,可能會引起血流動力學的波動,因此給予持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測[9-10]。借助床旁超聲于右側(cè)橈動脈留置動脈針,使用無菌治療巾包裹采血處和換能器,每日更換治療巾,每4 d更換測壓系統(tǒng)[11],每2 h觀察置管側(cè)肢體末梢循環(huán)情況。(2)體溫。體外循環(huán)期間,血液隨循環(huán)管道離開患兒體內(nèi),暴露于室內(nèi)環(huán)境中,再次回到患兒體內(nèi)時,將造成患兒體溫低于正常值,可能會引起血流動力學紊亂、血液凝固功能障礙,設定ECMO加熱器水箱溫度為37.0～37.5 ℃[12],確保患兒體溫波動在36.5～37.5 ℃。(3)瞳孔及神志。16%的早發(fā)型無乳鏈球菌感染患兒會出現(xiàn)腦膜炎等神經(jīng)系統(tǒng)損傷[2],VA-ECMO模式更易導致患兒發(fā)生顱內(nèi)出血、供血不足[13]。每小時監(jiān)測患兒神志及瞳孔變化,住院期間患兒處于鎮(zhèn)靜狀態(tài),瞳孔無明顯改變,未發(fā)生顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)出血等。

2.3.3 出凝血功能監(jiān)測

血液引出體外后與非生理性的異物表面接觸,須采用全身肝素化抗凝,出血發(fā)生率約為70%,尤其穿刺部位出血較常見[14]。每4 h監(jiān)測患兒的出凝血功能,觀察穿刺處、皮膚、黏膜有無出血。ECMO治療時,激活全血凝固時間(activated clotting time of whole blood,ACT)正常值為180～220 s[15],患兒上機前2 d,ACT值>240 s,置管處有少量滲血,遵醫(yī)囑輸注懸浮紅細胞1U、冰凍血漿60 mL,置管部位使用鹽袋加壓止血8 h,之后ACT值維持在170～206 s。入院5 d后患兒ECMO轉(zhuǎn)速逐步降至1 900 r/s,血乳酸1.86 mmol/L,心臟射血分數(shù)升至58%,肺通氣功能好轉(zhuǎn),尿量增加,撤除ECMO及CRRT。拔管后24 h內(nèi)患兒傷口持續(xù)鹽袋加壓,每2 h監(jiān)測傷口滲血、滲液情況。

2.4 氣道管理

患兒在科期間持續(xù)氣管插管及呼吸機輔助通氣,聽診肺部少量濕啰音,胸片提示右肺肺炎。為其實施集束化氣道管理,以保證呼吸機管路安全,控制肺部感染,預防呼吸機相關性肺炎的發(fā)生。(1)遵醫(yī)囑每6 h給予霧化吸入1次、每2 h翻身叩背1次,促進痰液稀釋排出[16]。(2)按需吸痰,選用6F密閉式吸痰管清理呼吸道,吸痰之前根據(jù)SpO2決定是否預充氧,采用淺吸引方式,每次吸痰時間不超過15 s[17]。(3)保持呼吸道溫度、濕度適宜,濕化液選用滅菌注射用水,集水杯置于環(huán)路最低處,水位不超過1/2。(4)使用復方氯己定含漱液進行口腔護理3次/d,同時使用棉球擦拭氣管插管管壁[18],防止痰液及細菌黏附。入科7 d后,患兒肺部濕啰音消失,肺部感染控制,轉(zhuǎn)科前未出現(xiàn)呼吸機相關性肺炎及氣道損傷。

2.5 皮膚護理

新生兒醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率約為15%[19],醫(yī)用膠布撕脫、指脈氧探頭、管道壓迫和藍光照射等均是其危險因素,隨著患兒住院時間延長,發(fā)生皮膚損傷的可能性增大。入院時患兒皮膚和鞏膜輕度黃染,全身硬腫,應用維生素E涂抹按摩,促進硬腫消散吸收。關注患兒大小便情況,預防性使用液體敷料,保持臀部干燥,避免出現(xiàn)新生兒尿布性皮炎。藍光照射期間,使用一次性黑色眼罩遮蔽患兒雙眼,黑色遮光尿布包裹會陰部。調(diào)節(jié)病房溫度為22～24 ℃,濕度為50%～60%,保持床單位清潔平整,在ECMO醫(yī)師的協(xié)助下每2 h翻身1次并按摩受壓部位,觀察肢體下方有無異物,調(diào)整管路防止摩擦皮膚或重力牽拉?；純洪L時間進行機械通氣,易口唇干燥及黏膜損傷,每日更換氣管插管固定位置,并使用皮膚黏膜保護貼。

3 小結(jié)

該病例為筆者所在醫(yī)院收治的行ECMO聯(lián)合CRRT治療的最小年齡患兒,出生前存在宮內(nèi)感染、羊水污染、胎膜早破病史,出生后2 h即出現(xiàn)嚴重的感染癥狀,表現(xiàn)為膿毒性休克和新生兒持續(xù)肺動脈高壓,需要全面、及時、準確、有效的診療策略和照護方案。治療過程中,嚴格執(zhí)行標準防護措施,管路分類排列、妥善固定、有序管理,持續(xù)動態(tài)監(jiān)測病情變化,經(jīng)過20 d的治療護理,患兒感染有效控制、血流動力學趨于穩(wěn)定,為后續(xù)手術治療和術后恢復提供了較大支持。