朱杉杉 王 璐

胰腺癌復(fù)發(fā)率高,預(yù)后差,是惡性程度最高的腫瘤之一,根治性手術(shù)切除是胰腺癌主要的治療方式,但患者長期生存率依然較低,約80%的患者在術(shù)后2年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[1]。安寧療護(hù)指臨終患者放棄行氣管插管、心肺復(fù)蘇等生命支持治療,由照顧者給予全方位照護(hù),幫助患者平靜、舒適、有尊嚴(yán)地面對死亡[2]。生命回顧是通過回顧、評價及重整一生的經(jīng)歷,使人生歷程中一些未被解決的矛盾得以剖析、重整,幫助個體發(fā)現(xiàn)新的生命意義的一種心理精神干預(yù)措施[3]。 Kleijn等[4]將生命回顧療法與記憶特異性訓(xùn)練相結(jié)合,這種名為“親愛的記憶”的干預(yù)方式專注于回顧不同生命周期特定和積極的記憶,來提高記憶的特異性[5]。同時,可以從患者認(rèn)為美好的記憶中發(fā)現(xiàn)患者的喜好,從而在生命的最后一段旅程中給予針對性的干預(yù)[6]。研究[7]表明,以回憶為基礎(chǔ)的干預(yù)能有效改善老年患者的心理狀況,但其對癌癥終末期患者是否具有積極作用,現(xiàn)有研究較少提及。本研究基于生命回顧結(jié)合記憶特異性訓(xùn)練,運(yùn)用安寧療護(hù)相關(guān)技能對1例晚期胰腺癌患者及家屬實(shí)施全程護(hù)理,取得了較滿意的效果?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者,男性,69歲,胰腺癌術(shù)后2年余,2022年8月以“納差、嗜睡、發(fā)熱、咳嗽1個月余”為主訴入院,患者1個月前無明顯誘因出現(xiàn)納差,食欲下降,伴有嗜睡,間斷嘔吐、腹痛,嘔吐為胃內(nèi)容物,腹痛呈鈍痛、持續(xù)不緩解,腹痛位于腹部正中,伴腹脹及輕度腹瀉,伴有發(fā)熱、咳嗽,在筆者所在醫(yī)院診斷為“胰腺癌術(shù)后并發(fā)癥;腸梗阻;肺部感染”?；颊呷朐簳r意識清楚,精神差;跌倒風(fēng)險評分為55分,提示跌倒高危風(fēng)險;壓力性損傷風(fēng)險評分為16分,提示有輕度壓力性損傷風(fēng)險;生活自理能力評分為55分,生活需他人協(xié)助。入院后遵醫(yī)囑給予禁食、胃腸減壓、抗感染、抑制腸液分泌及營養(yǎng)支持等,治療效果不佳,后期患者出現(xiàn)意識不清、呼吸循環(huán)衰竭等情況,病情危重,有窒息、呼吸衰竭、心臟驟停、急性心腦血管疾病發(fā)生的風(fēng)險?；颊哳A(yù)計生存期<3個月,告知患者家屬疾病情況,家屬同意采用姑息治療,啟動安寧療護(hù),后期主要采取鎮(zhèn)痛、排痰、降溫、抗感染、營養(yǎng)支持等對癥治療,患者于2022年10月6日于病房安然病逝。

2 護(hù)理

2.1 癥狀護(hù)理

(1)呼吸道癥狀護(hù)理?；颊哂捎诜尾扛腥?痰液增多,且患者咳嗽無力,導(dǎo)致呼吸不暢,遵醫(yī)囑給予吸入用乙酰半胱氨酸溶液霧化吸入,3次/d,給予低流量氧氣吸入,靜脈輸注抗生素。保持室內(nèi)溫度及濕度適宜,囑患者家屬每日開窗通風(fēng)。定時協(xié)助患者翻身扣背,在床旁備負(fù)壓吸引器,必要時給予吸痰。(2)疼痛護(hù)理。入院時,采用視覺模擬評分法[8]評估患者腹部疼痛為5分。因患者發(fā)生腸梗阻,指導(dǎo)其禁食,遵醫(yī)囑使用芬太尼透皮貼劑控制疼痛,每72 h更換貼劑1次,更換前2 h先貼上新的芬太尼貼。當(dāng)患者出現(xiàn)爆發(fā)疼痛,即疼痛評分≥6分時,遵醫(yī)囑給予地佐辛注射液5 mg皮下注射,減輕患者痛苦。通過鎮(zhèn)痛干預(yù),患者疼痛評分控制在2～3分,患者及家屬對疼痛控制表示滿意。(3)體溫過高的護(hù)理?；颊咦匀朐阂詠硪恢贝嬖陂g斷發(fā)熱,每4 h進(jìn)行體溫監(jiān)測1次,體溫≤38.5 ℃時給予物理降溫,高熱期間(體溫>38.5 ℃)遵醫(yī)囑予以退熱藥物,及時更換汗?jié)竦囊路按财贰Ｍ瑫r,監(jiān)測患者血常規(guī)及血生化指標(biāo),遵醫(yī)囑使用消炎、抗真菌藥物。(4)營養(yǎng)支持。患者有腸梗阻,給予禁食及胃腸減壓,向患者及家屬講解禁食的原因,同時遵醫(yī)囑通過靜脈輸液的形式維持機(jī)體營養(yǎng)需要,監(jiān)測其營養(yǎng)狀況,根據(jù)營養(yǎng)狀況評分及血液指標(biāo)隨時調(diào)整腸外營養(yǎng)。

2.2 安寧療護(hù)家庭會議

安寧療護(hù)家庭會議是由醫(yī)療工作者主導(dǎo),匯報患者病情、治療和預(yù)后,討論患者的護(hù)理偏好、應(yīng)對情感的醫(yī)療過程[9]。本例患者入院后病情日益加重,對于患者病情惡化后如何采取救治措施,患者家屬意見不一致。護(hù)士先和患者愛人及子女進(jìn)行溝通,取得同意后,組織了1次線上安寧療護(hù)家庭會議。老年科護(hù)士長作為主持人,向患者家屬講解召開此次安寧療護(hù)家庭會議的目的和意義,主管醫(yī)生和科室主任根據(jù)患者的治療現(xiàn)狀,對臨終生命支持進(jìn)行了提前講解和分析,最終患者家屬經(jīng)統(tǒng)一商議后決定患者病情惡化后不轉(zhuǎn)入ICU,放棄呼吸機(jī)等有創(chuàng)操作,僅采用姑息治療。

2.3 生命回顧結(jié)合特異性記憶訓(xùn)練

生命回顧是幫助個人將記憶整合成一個有意義的整體,并接受過去、現(xiàn)在和未來的自己,它能幫助老年人實(shí)現(xiàn)自我的完整,從而在面對死亡時能保持超然態(tài)度[10]。記憶特異性訓(xùn)練專注于回顧不同生命周期的特定和積極的記憶,這使得患者能規(guī)避痛苦回憶,避免產(chǎn)生或加重負(fù)性情緒。在該患者意識清楚階段,采用生命回顧結(jié)合特異性記憶訓(xùn)練療法對其進(jìn)行心理干預(yù),即針對患者生命周期的4個重要階段(兒童期、青春期、成年期、老年期)進(jìn)行訪談,訪談提綱參考Serrano等[11]設(shè)計的生命回顧提綱,每個階段根據(jù)14個問題來提示特定的積極記憶,鼓勵患者根據(jù)問題進(jìn)行回憶和表達(dá)。邀請患者及家屬共同參與訪談,每次耗時約1 h,征得患者及家屬同意后進(jìn)行錄音,并在錄制結(jié)束后將音頻發(fā)送給家屬留作紀(jì)念。護(hù)士從該患者的錄音中提取患者美好記憶的關(guān)鍵信息,分別是和諧的家庭關(guān)系、社會關(guān)系(同學(xué)、同事、特別提到大學(xué)時期的老師),音樂及攝影愛好。每次訪談結(jié)束患者都表現(xiàn)出愉悅情緒,訪談結(jié)束患者表述了“我這輩子還是很幸福的”的感慨。生命回顧結(jié)合記憶特異性訓(xùn)練緩解了臨終患者的恐懼情緒,使其懷著充實(shí)的感情與世告別。

2.4 死亡教育

借鑒死亡教育三層次目標(biāo)[12]對患者進(jìn)行死亡教育。(1)認(rèn)知領(lǐng)域。為了讓患者更好地認(rèn)識生命,減輕其對死亡的恐懼,護(hù)士為患者及家屬講解疾病相關(guān)轉(zhuǎn)歸和可能出現(xiàn)的癥狀,一起觀看電影《遺愿清單》,鼓勵患者和家屬一起整理自己的遺愿清單。(2)情感領(lǐng)域。在護(hù)士的引導(dǎo)下,進(jìn)行死亡知識的探討。護(hù)士鼓勵患者和家屬討論對死亡的理解,改善其傳統(tǒng)的死亡觀念,采用接納的態(tài)度應(yīng)對死亡,減輕其死亡恐懼。(3)技能領(lǐng)域。為進(jìn)一步幫助患者及家屬應(yīng)對生命終末期帶來的失落情緒,科室為患者準(zhǔn)備了“安心卡”,由護(hù)士設(shè)計了5個主題,內(nèi)容涉及親人、愿望、遺憾、過往經(jīng)歷和寄托,例如“家里我還有點(diǎn)不放心”“如果還有機(jī)會我最想去做這件事”“以前那件事對我來說一直很遺憾”“我最近總是想起這段經(jīng)歷”“與家人談?wù)勊麄兘窈蟮墓ぷ骰蛏钣媱潯?。由患者依次抽取并和家人一起分享討論。討論結(jié)束后患者表示“很多遺憾無法彌補(bǔ),但說出來感覺真好,雖然我參與不了,但聽到家人都有自己的生活規(guī)劃,這很好,我好像看到了他們的未來。”

2.5 特異性記憶再現(xiàn)

護(hù)士根據(jù)錄音提取信息,在家屬的配合下為患者提供針對性干預(yù),具體如下。(1)“安心卡”療護(hù)。在“安心卡”活動中,護(hù)士了解到該患者擔(dān)心年邁多病的母親的贍養(yǎng)問題;另外還擔(dān)心剛考上大學(xué)的小孫子,還有很多話想囑咐他。在家屬的積極配合下,由患者的小妹視頻連線讓患者看到了自己的母親,家屬表示會共同承擔(dān)贍養(yǎng)母親的義務(wù),讓患者不必?fù)?dān)心。孫子也通過手機(jī)與患者通話,向爺爺描述自己的生活狀態(tài)及未來打算,讓爺爺安心養(yǎng)病。(2)社會心理支持。鼓勵患者的朋友和同事在符合病房管理要求下進(jìn)行病房探視或視頻通話。在生命回顧中患者特別提到大學(xué)時期的一位老師對自己影響深遠(yuǎn),經(jīng)多方聯(lián)系未果,家屬把患者與該老師的合影帶至病房,共同回憶往昔美好時光。(3)尊重患者日常習(xí)慣。了解到患者信仰佛教,詢問家屬患者平時的宗教活動習(xí)慣,鼓勵家屬按照患者以往習(xí)慣,在每周三上午采用耳機(jī)播放的形式為其播放經(jīng)文。(4)愛好分享及音樂療法。家屬將患者過往自行拍攝的照片和視頻合集帶至病房,護(hù)士協(xié)助其利用電子設(shè)備進(jìn)行播放,家屬和患者一起邊欣賞邊回憶,享受陪伴。隨著病情進(jìn)展,患者后期出現(xiàn)意識不清的情況,護(hù)士鼓勵家屬在白天為其播放音樂,歌曲的選擇依據(jù)患者在進(jìn)行生命回顧中所提及的音樂。

2.6 愛的傳遞

護(hù)士鼓勵家屬為患者書寫“愛的信件”,內(nèi)容不做限定,家屬們積極配合,寫好后便由陪護(hù)者在床邊為患者閱讀,一封封滿含愛意的信件不僅傳遞著對患者的關(guān)懷,也為家屬們開放了情緒的宣泄口,他們將不舍與留戀寫進(jìn)文字,患者的子女都十分認(rèn)可該方法,除自己書寫信件外,還自發(fā)聯(lián)系其他親屬朋友一起參與書寫。

2.7 哀傷輔導(dǎo)

該患者于2022年10月6日于病房安然離世。護(hù)士了解到患者家屬對中醫(yī)的了解與信任,護(hù)士特意與其交談,向其介紹中醫(yī)情志療法[13],即人的疾病多由七情引起,情志過度興奮或過度抑制,會使人體氣機(jī)紊亂,氣血失和,臟腑陰陽失調(diào),因而致病,即所謂“七情內(nèi)傷”[14]。中醫(yī)所倡導(dǎo)的疏導(dǎo)宣泄療法、移情易性療法等都是很好的舒緩悲傷情緒的方法。鼓勵家屬之間相互傾訴,日常生活中利用興趣愛好轉(zhuǎn)移注意力,以緩解悲傷情緒。

3 小結(jié)

對于晚期癌癥等即將離世的患者,護(hù)士將綜合安寧療護(hù)措施應(yīng)用到臨床護(hù)理實(shí)踐中,并隨著患者疾病的進(jìn)展呈動態(tài)變化。護(hù)士全面評估患者、尊重患者意愿,借助安寧療護(hù)團(tuán)隊解決患者存在的護(hù)理問題,為患者及家屬提供了身、心、社、靈全方位的關(guān)懷和照顧,創(chuàng)新性地開展生命回顧結(jié)合特異性記憶訓(xùn)練療法、死亡教育、“安心卡”療護(hù)、家庭會議、音樂療法、愛的信件、中醫(yī)情志療法等方式幫助患者及家屬科學(xué)地認(rèn)識死亡、緩解了患者的死亡恐懼,接受接近死亡的事實(shí),同時增強(qiáng)家屬對患者離世的接受度,緩解其哀傷情緒。