朱杉杉 王 璐

胰腺癌復發(fā)率高,預后差,是惡性程度最高的腫瘤之一,根治性手術切除是胰腺癌主要的治療方式,但患者長期生存率依然較低,約80%的患者在術后2年內(nèi)出現(xiàn)復發(fā)、遠處轉移[1]。安寧療護指臨終患者放棄行氣管插管、心肺復蘇等生命支持治療,由照顧者給予全方位照護,幫助患者平靜、舒適、有尊嚴地面對死亡[2]。生命回顧是通過回顧、評價及重整一生的經(jīng)歷,使人生歷程中一些未被解決的矛盾得以剖析、重整,幫助個體發(fā)現(xiàn)新的生命意義的一種心理精神干預措施[3]。 Kleijn等[4]將生命回顧療法與記憶特異性訓練相結合,這種名為“親愛的記憶”的干預方式專注于回顧不同生命周期特定和積極的記憶,來提高記憶的特異性[5]。同時,可以從患者認為美好的記憶中發(fā)現(xiàn)患者的喜好,從而在生命的最后一段旅程中給予針對性的干預[6]。研究[7]表明,以回憶為基礎的干預能有效改善老年患者的心理狀況,但其對癌癥終末期患者是否具有積極作用,現(xiàn)有研究較少提及。本研究基于生命回顧結合記憶特異性訓練,運用安寧療護相關技能對1例晚期胰腺癌患者及家屬實施全程護理,取得了較滿意的效果?，F(xiàn)將護理經(jīng)驗總結如下。

1 臨床資料

患者,男性,69歲,胰腺癌術后2年余,2022年8月以“納差、嗜睡、發(fā)熱、咳嗽1個月余”為主訴入院,患者1個月前無明顯誘因出現(xiàn)納差,食欲下降,伴有嗜睡,間斷嘔吐、腹痛,嘔吐為胃內(nèi)容物,腹痛呈鈍痛、持續(xù)不緩解,腹痛位于腹部正中,伴腹脹及輕度腹瀉,伴有發(fā)熱、咳嗽,在筆者所在醫(yī)院診斷為“胰腺癌術后并發(fā)癥;腸梗阻;肺部感染”。患者入院時意識清楚,精神差;跌倒風險評分為55分,提示跌倒高危風險;壓力性損傷風險評分為16分,提示有輕度壓力性損傷風險;生活自理能力評分為55分,生活需他人協(xié)助。入院后遵醫(yī)囑給予禁食、胃腸減壓、抗感染、抑制腸液分泌及營養(yǎng)支持等,治療效果不佳,后期患者出現(xiàn)意識不清、呼吸循環(huán)衰竭等情況,病情危重,有窒息、呼吸衰竭、心臟驟停、急性心腦血管疾病發(fā)生的風險?；颊哳A計生存期<3個月,告知患者家屬疾病情況,家屬同意采用姑息治療,啟動安寧療護,后期主要采取鎮(zhèn)痛、排痰、降溫、抗感染、營養(yǎng)支持等對癥治療,患者于2022年10月6日于病房安然病逝。

2 護理

2.1 癥狀護理

(1)呼吸道癥狀護理?；颊哂捎诜尾扛腥?痰液增多,且患者咳嗽無力,導致呼吸不暢,遵醫(yī)囑給予吸入用乙酰半胱氨酸溶液霧化吸入,3次/d,給予低流量氧氣吸入,靜脈輸注抗生素。保持室內(nèi)溫度及濕度適宜,囑患者家屬每日開窗通風。定時協(xié)助患者翻身扣背,在床旁備負壓吸引器,必要時給予吸痰。(2)疼痛護理。入院時,采用視覺模擬評分法[8]評估患者腹部疼痛為5分。因患者發(fā)生腸梗阻,指導其禁食,遵醫(yī)囑使用芬太尼透皮貼劑控制疼痛,每72 h更換貼劑1次,更換前2 h先貼上新的芬太尼貼。當患者出現(xiàn)爆發(fā)疼痛,即疼痛評分≥6分時,遵醫(yī)囑給予地佐辛注射液5 mg皮下注射,減輕患者痛苦。通過鎮(zhèn)痛干預,患者疼痛評分控制在2～3分,患者及家屬對疼痛控制表示滿意。(3)體溫過高的護理?；颊咦匀朐阂詠硪恢贝嬖陂g斷發(fā)熱,每4 h進行體溫監(jiān)測1次,體溫≤38.5 ℃時給予物理降溫,高熱期間(體溫>38.5 ℃)遵醫(yī)囑予以退熱藥物,及時更換汗?jié)竦囊路按财?。同時,監(jiān)測患者血常規(guī)及血生化指標,遵醫(yī)囑使用消炎、抗真菌藥物。(4)營養(yǎng)支持?；颊哂心c梗阻,給予禁食及胃腸減壓,向患者及家屬講解禁食的原因,同時遵醫(yī)囑通過靜脈輸液的形式維持機體營養(yǎng)需要,監(jiān)測其營養(yǎng)狀況,根據(jù)營養(yǎng)狀況評分及血液指標隨時調(diào)整腸外營養(yǎng)。

2.2 安寧療護家庭會議

安寧療護家庭會議是由醫(yī)療工作者主導,匯報患者病情、治療和預后,討論患者的護理偏好、應對情感的醫(yī)療過程[9]。本例患者入院后病情日益加重,對于患者病情惡化后如何采取救治措施,患者家屬意見不一致。護士先和患者愛人及子女進行溝通,取得同意后,組織了1次線上安寧療護家庭會議。老年科護士長作為主持人,向患者家屬講解召開此次安寧療護家庭會議的目的和意義,主管醫(yī)生和科室主任根據(jù)患者的治療現(xiàn)狀,對臨終生命支持進行了提前講解和分析,最終患者家屬經(jīng)統(tǒng)一商議后決定患者病情惡化后不轉入ICU,放棄呼吸機等有創(chuàng)操作,僅采用姑息治療。

2.3 生命回顧結合特異性記憶訓練

生命回顧是幫助個人將記憶整合成一個有意義的整體,并接受過去、現(xiàn)在和未來的自己,它能幫助老年人實現(xiàn)自我的完整,從而在面對死亡時能保持超然態(tài)度[10]。記憶特異性訓練專注于回顧不同生命周期的特定和積極的記憶,這使得患者能規(guī)避痛苦回憶,避免產(chǎn)生或加重負性情緒。在該患者意識清楚階段,采用生命回顧結合特異性記憶訓練療法對其進行心理干預,即針對患者生命周期的4個重要階段(兒童期、青春期、成年期、老年期)進行訪談,訪談提綱參考Serrano等[11]設計的生命回顧提綱,每個階段根據(jù)14個問題來提示特定的積極記憶,鼓勵患者根據(jù)問題進行回憶和表達。邀請患者及家屬共同參與訪談,每次耗時約1 h,征得患者及家屬同意后進行錄音,并在錄制結束后將音頻發(fā)送給家屬留作紀念。護士從該患者的錄音中提取患者美好記憶的關鍵信息,分別是和諧的家庭關系、社會關系(同學、同事、特別提到大學時期的老師),音樂及攝影愛好。每次訪談結束患者都表現(xiàn)出愉悅情緒,訪談結束患者表述了“我這輩子還是很幸福的”的感慨。生命回顧結合記憶特異性訓練緩解了臨終患者的恐懼情緒,使其懷著充實的感情與世告別。

2.4 死亡教育

借鑒死亡教育三層次目標[12]對患者進行死亡教育。(1)認知領域。為了讓患者更好地認識生命,減輕其對死亡的恐懼,護士為患者及家屬講解疾病相關轉歸和可能出現(xiàn)的癥狀,一起觀看電影《遺愿清單》,鼓勵患者和家屬一起整理自己的遺愿清單。(2)情感領域。在護士的引導下,進行死亡知識的探討。護士鼓勵患者和家屬討論對死亡的理解,改善其傳統(tǒng)的死亡觀念,采用接納的態(tài)度應對死亡,減輕其死亡恐懼。(3)技能領域。為進一步幫助患者及家屬應對生命終末期帶來的失落情緒,科室為患者準備了“安心卡”,由護士設計了5個主題,內(nèi)容涉及親人、愿望、遺憾、過往經(jīng)歷和寄托,例如“家里我還有點不放心”“如果還有機會我最想去做這件事”“以前那件事對我來說一直很遺憾”“我最近總是想起這段經(jīng)歷”“與家人談談他們今后的工作或生活計劃”。由患者依次抽取并和家人一起分享討論。討論結束后患者表示“很多遺憾無法彌補,但說出來感覺真好,雖然我參與不了,但聽到家人都有自己的生活規(guī)劃,這很好,我好像看到了他們的未來?！?/p>

2.5 特異性記憶再現(xiàn)

護士根據(jù)錄音提取信息,在家屬的配合下為患者提供針對性干預,具體如下。(1)“安心卡”療護。在“安心卡”活動中,護士了解到該患者擔心年邁多病的母親的贍養(yǎng)問題;另外還擔心剛考上大學的小孫子,還有很多話想囑咐他。在家屬的積極配合下,由患者的小妹視頻連線讓患者看到了自己的母親,家屬表示會共同承擔贍養(yǎng)母親的義務,讓患者不必擔心。孫子也通過手機與患者通話,向爺爺描述自己的生活狀態(tài)及未來打算,讓爺爺安心養(yǎng)病。(2)社會心理支持。鼓勵患者的朋友和同事在符合病房管理要求下進行病房探視或視頻通話。在生命回顧中患者特別提到大學時期的一位老師對自己影響深遠,經(jīng)多方聯(lián)系未果,家屬把患者與該老師的合影帶至病房,共同回憶往昔美好時光。(3)尊重患者日常習慣。了解到患者信仰佛教,詢問家屬患者平時的宗教活動習慣,鼓勵家屬按照患者以往習慣,在每周三上午采用耳機播放的形式為其播放經(jīng)文。(4)愛好分享及音樂療法。家屬將患者過往自行拍攝的照片和視頻合集帶至病房,護士協(xié)助其利用電子設備進行播放,家屬和患者一起邊欣賞邊回憶,享受陪伴。隨著病情進展,患者后期出現(xiàn)意識不清的情況,護士鼓勵家屬在白天為其播放音樂,歌曲的選擇依據(jù)患者在進行生命回顧中所提及的音樂。

2.6 愛的傳遞

護士鼓勵家屬為患者書寫“愛的信件”,內(nèi)容不做限定,家屬們積極配合,寫好后便由陪護者在床邊為患者閱讀,一封封滿含愛意的信件不僅傳遞著對患者的關懷,也為家屬們開放了情緒的宣泄口,他們將不舍與留戀寫進文字,患者的子女都十分認可該方法,除自己書寫信件外,還自發(fā)聯(lián)系其他親屬朋友一起參與書寫。

2.7 哀傷輔導

該患者于2022年10月6日于病房安然離世。護士了解到患者家屬對中醫(yī)的了解與信任,護士特意與其交談,向其介紹中醫(yī)情志療法[13],即人的疾病多由七情引起,情志過度興奮或過度抑制,會使人體氣機紊亂,氣血失和,臟腑陰陽失調(diào),因而致病,即所謂“七情內(nèi)傷”[14]。中醫(yī)所倡導的疏導宣泄療法、移情易性療法等都是很好的舒緩悲傷情緒的方法。鼓勵家屬之間相互傾訴,日常生活中利用興趣愛好轉移注意力,以緩解悲傷情緒。

3 小結

對于晚期癌癥等即將離世的患者,護士將綜合安寧療護措施應用到臨床護理實踐中,并隨著患者疾病的進展呈動態(tài)變化。護士全面評估患者、尊重患者意愿,借助安寧療護團隊解決患者存在的護理問題,為患者及家屬提供了身、心、社、靈全方位的關懷和照顧,創(chuàng)新性地開展生命回顧結合特異性記憶訓練療法、死亡教育、“安心卡”療護、家庭會議、音樂療法、愛的信件、中醫(yī)情志療法等方式幫助患者及家屬科學地認識死亡、緩解了患者的死亡恐懼,接受接近死亡的事實,同時增強家屬對患者離世的接受度,緩解其哀傷情緒。