荔婷婷 史素玲

肝癌是臨床常見的惡性腫瘤,其發(fā)病率和病死率均較高[1-2]。肝癌的治療首選外科手術切除,但肝癌發(fā)病較隱匿,通常只有不到30%的患者有機會接受手術治療[2]。肝動脈化療栓塞術(transarterial chemoembolization,TACE) 是目前臨床治療肝癌的一種重要非手術治療手段,具有安全性高、創(chuàng)傷小等特點,是臨床上失去手術機會或不愿接受手術患者的常用治療方法[3]。TACE在取得治療效果的同時,也存在很多不良反應,其中栓塞綜合征是最常見的不良反應[4]。栓塞綜合征的發(fā)生對患者造成嚴重的癥狀負擔,降低患者生活質量及治療依從性[5-6],因此,TACE術后管理十分重要。文章對栓塞綜合征的概念、評估方法、癥狀管理進行了綜述,以期為肝動脈化療栓塞術患者的護理及研究提供參考。

1 栓塞綜合征的概念

關于栓塞綜合征的概念,目前沒有統(tǒng)一定義。1981年,栓塞綜合征被首次提及,是指發(fā)現肝動脈化療栓塞術后患者出現發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、黃疸、轉氨酶升高、胃腸道反應等癥狀[7]。2011年,研究[8]指出栓塞綜合征為一種自限性癥狀,包括發(fā)熱、頑固的惡心、全身不適、食欲不振和腹痛等。2017年,Yang等[9]將栓塞綜合征定義為肝癌患者在TACE術后發(fā)生的惡心、嘔吐、發(fā)燒、腹痛、丙氨酸氨基轉移酶水平升高5種癥狀或體征之一。雖然栓塞綜合征的概念至今沒有統(tǒng)一,但可以肯定的是栓塞綜合征包含多種癥狀,其中最常見的癥狀為發(fā)熱、腹痛、惡心及嘔吐[10]。臨床上一般將栓塞綜合征定義為肝癌患者TACE術后出現非感染性發(fā)熱、腹痛、惡心及嘔吐等癥狀[11]。

2 栓塞綜合征評估方法

對于栓塞綜合征的評估,臨床尚無統(tǒng)一的標準。最初,學者們僅評估栓塞綜合征的癥狀。應用較多的有視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)、數字評分法(numericrating scale,NRS)及惡心程度語言描述分級(degree of nausea language description,NVSD)[12-13]。這些單一癥狀評估方法雖然針對性強,對癥狀的評估較具體,但缺乏對栓塞綜合征其他癥狀的評估,忽視了對栓塞綜合征整體的評估[10]。之后,郭燕等[14]編制了肝癌患者肝動脈化療栓塞術后栓塞綜合征癥狀評估問卷,該問卷是針對栓塞綜合征癥狀的特異性評估工具,包含軀體不適癥狀群、胃腸道反應癥狀群、心理社會癥狀群3個維度,共15個條目。問卷總分范圍為 0～74 分,分值越高代表癥狀越嚴重。該問卷填寫簡單,易于操作,但不足之處為該問卷還未正式投入臨床應用,臨床的適用性和準確性有待實踐進一步驗證。

3 栓塞綜合征相關癥狀管理

3.1 疼痛管理

疼痛是栓塞綜合征最主要的表現。研究[15]表明,近80%的肝動脈化療栓塞術患者術后會出現右上腹疼痛,且中重度疼痛達到1/3。疼痛癥狀成為栓塞綜合征管理的重點。傳統(tǒng)針對此類患者的鎮(zhèn)痛模式主要是應用阿片類藥物臨時鎮(zhèn)痛,這種鎮(zhèn)痛方式維持時間短,鎮(zhèn)痛效果不理想[12]。將鎮(zhèn)痛藥物聯合應用,并采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵方式給藥后,可延長鎮(zhèn)痛時間,避免患者疼痛反復,并能減少鎮(zhèn)痛藥物的用量[16]。多模式鎮(zhèn)痛管理作為疼痛管理的新理念,是一種將多種疼痛管理模式,如藥物鎮(zhèn)痛、心理護理、舒適護理及中醫(yī)疼痛管理相結合,從生理、心理等多途徑、多層級阻斷疼痛發(fā)生機制,進而達到協(xié)同作用,更好地緩解疼痛,同時降低相關副反應發(fā)生率的方法[17]。宋麗娜[18]對TACE術后患者應用多模式鎮(zhèn)痛管理方案,發(fā)現術后48 h應用多模式鎮(zhèn)痛患者的疼痛評分顯著低于對照組,可見多模式疼痛管理有利于提高鎮(zhèn)痛效果。此外,也有對肝動脈化療栓塞手術患者進行超前鎮(zhèn)痛。超前鎮(zhèn)痛是指在傷害或疼痛刺激作用于機體前采取一系列措施進行鎮(zhèn)痛,以減少傷害所引發(fā)的疼痛反應。劉興雯等[19]對TACE術患者進行超前鎮(zhèn)痛,發(fā)現患者術后疼痛減輕,舒適度提高。多模式鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛等鎮(zhèn)痛模式與傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛模式相比,疼痛控制效果更好,且不易發(fā)生不良反應,很大程度上改善了患者不良情緒,在疼痛癥狀的管理中起到了積極的作用。

除了藥物鎮(zhèn)痛外,還有通過非藥物干預手段緩解疼痛。心理護理和放松訓練可以減輕患者焦慮等不良情緒,有助于減輕患者的疼痛感受[20]。穴位按摩和音樂療法易于操作,且安全、無副反應,也被學者們單獨或聯合運用于TACE術后患者的疼痛管理,對減輕疼痛癥狀起到了積極的作用[21-23]。

3.2 惡心、嘔吐的管理

TACE術后惡心、嘔吐主要與化療藥物的毒副反應及迷走神經反射性興奮有關[24]?？s短禁食水時間可減少因禁食時間太長、胃排空及藥物的刺激等原因導致的胃部不適。譚李軍等[25]從飲食干預入手,通過縮短禁食水時間聯合腹部熱敷預防TACE術后惡心、嘔吐,結果顯示干預組嘔吐次數、嘔吐量、胃部不適情況均少于對照組。近些年,中醫(yī)適宜技術廣泛應用于有惡心、嘔吐癥狀的患者中。盧海婷等[26]為TACE術患者實施聯合穴位(內關、合谷、足三里、中脘、神闕)按壓,結果顯示穴位按壓明顯降低了患者惡心、嘔吐的發(fā)生率。除此之外,針刺、艾灸及穴位貼敷治療也開始應用于TACE術患者中,可有效減輕術后惡心、嘔吐的癥狀[27]。對于TACE術后惡心、嘔吐患者的管理,可以借鑒化療后惡心、嘔吐的管理方法。如通過術前對患者發(fā)生惡心、嘔吐的危險因素進行風險等級評估,對高風險患者,制定多學科協(xié)作個體化干預措施,能有效減少惡心、嘔吐的發(fā)生[28]。其他干預方法,如認知行為治療、漸進式肌肉放松訓練、瑜伽和引導意象等的效果已得到證實,可以有效減輕化療后惡心、嘔吐癥狀[29]。

3.3 發(fā)熱的管理

TACE術后發(fā)熱多為非感染性發(fā)熱,主要與栓塞術后腫瘤的壞死物質吸收有關[4]。臨床上,對于發(fā)熱的管理以物理降溫或藥物降溫為主[30]。蔣利亞等[31]對TACE術后發(fā)熱患者使用15%乙醇冰袋進行降溫,發(fā)現15%乙醇冰袋整體降溫效果優(yōu)于普通清水冰袋,這為TACE術后發(fā)熱患者的物理降溫提供了新的思路。近年來,學者們從中醫(yī)病因病機出發(fā),對TACE術后發(fā)熱進行分析和管理,結果顯示中醫(yī)診療可緊扣發(fā)熱的病因病機,進行辨證施治,從而達到有效降溫的效果。如王欣慧等[32]通過中醫(yī)理念分析,認為TACE術后發(fā)熱是長期瘤體消耗、術后瘤體急性壞死化為痰瘀內邪及化療藥物緩釋引動火熱毒邪等原因的綜合作用,而“益氣養(yǎng)陰”法從中醫(yī)病因病機出發(fā),從而達到有效的退熱效果。另外,通過護理干預可有效減少高熱的發(fā)生,提高患者舒適度及生活質量。王秀蓓[33]通過對肝癌介入術后發(fā)熱患者實施基于自我報告癥狀的護理干預措施,雖然2組發(fā)熱發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義,但高熱的發(fā)生率明顯降低。這對于減少因高熱導致的能量消耗,促進患者恢復也是十分有益的。TACE術后患者抵抗力較弱,極易引起感染,所以在對發(fā)熱癥狀的管理中,要十分注重患者病情的觀察,及時評估患者體溫及發(fā)熱時的伴隨癥狀,有利于及時發(fā)現患者是否發(fā)生感染。

3.4 栓塞綜合征相關癥狀的綜合管理

隨著對栓塞綜合征研究的不斷深入,學者們發(fā)現栓塞綜合征癥狀之間存在關聯性,甚至產生協(xié)同作用,因此制定綜合性管理措施是十分有必要的。Neus等[34]將栓塞綜合征作為整體,通過健康教育及賦權護理干預對患者術后栓塞綜合征進行綜合管理,提高了患者在栓塞綜合征管理中的自主性,相關癥狀明顯緩解。荊霞等[35]通過對TACE患者實施關于栓塞綜合征的綜合護理模式,包括術前及術后給予心理疏導、提供舒適環(huán)境、個體化飲食護理以及對疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱癥狀采取個體化管理,結果顯示綜合管理可縮短患者術后腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀的持續(xù)時間。

4 小結與展望

栓塞綜合征是TACE術后最常見的不良反應,嚴重影響患者術后生活質量[5]。學者們通過各種干預方法對栓塞綜合征相關癥狀進行管理,取得了一定的效果。但大部分研究僅針對栓塞綜合征中單個癥狀。目前關于栓塞綜合征的綜合管理研究十分有限,制定更加全面、科學、切實可行的整體管理措施十分必要的。現有的特異性評估工具適用性有待驗證。今后研究者需要進一步驗證栓塞綜合征特異性評估工具的可靠性,并根據栓塞綜合征的癥狀特點不斷完善評估工具,以供臨床護理人員準確地評估栓塞綜合征,為以后栓塞綜合征癥狀管理的進一步研究提供基礎。此外,現有的研究中部分癥狀干預方法都突出專科干預,后續(xù)研究可以重點關注多學科協(xié)作,如將中醫(yī)護理技術與其他護理干預方法相結合,探討適合臨床廣泛應用的干預方法。