劉英利

肺癌是死亡率最高的惡性腫瘤之一，發(fā)病機制并不是很明確，通常認為跟吸煙、遺傳有關(guān)。有肺部小結(jié)節(jié)的高危群體，其腫瘤發(fā)病率顯著增高。

肺小結(jié)節(jié)的概念

肺小結(jié)節(jié)是一種直徑小于3 cm的結(jié)節(jié)灶，根據(jù)CT檢查病變的致密程度可分為磨玻璃陰影、磨玻璃結(jié)節(jié)、實性結(jié)節(jié)等。一般良性的肺部小結(jié)節(jié)形態(tài)規(guī)整，邊界清晰，直徑通常不超過8 mm，且生長緩慢，內(nèi)部質(zhì)地均勻無分葉。 這種肺部良性結(jié)節(jié)多是由于病毒感染后出現(xiàn)的肺部纖維化、肺部炎性肉芽腫等原因而導(dǎo)致的，不存在惡變的風(fēng)險。原發(fā)性惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤和淋巴瘤是惡性結(jié)節(jié)的常見類型。

良惡性結(jié)節(jié)鑒別的重要性

在我國，肺癌的發(fā)病率逐年上升。但如能及早發(fā)現(xiàn)，可顯著提高患者的生存時間。有數(shù)據(jù)表明，對于腫瘤的初期病灶，治愈有效率可達100%；1期腫瘤經(jīng)外科治療后，10年的生存率超過90%。隨著臨床檢查技術(shù)的發(fā)展，惡性結(jié)節(jié)的檢出率不斷上升。

常見四種CT方法

常規(guī)CT平掃

是目前CT掃描中使用最多的一種。對儀器的要求不高，很多基層醫(yī)院都能檢查，且價格低廉。常規(guī)CT平掃的層間間距一般在8～10 mm，掃描速度相對較高。不足之處是分層太大，容易漏檢，尤其是10 mm以下的肺結(jié)節(jié)。

高分辨率薄層CT平掃

簡稱薄層CT，層間距離較短，通常厚度在5 mm。為了實現(xiàn)更低的層間距，必須采用高清晰度CT（HRCT）。層距越窄，解析度越高，越能得到更多的信息。高清晰度的薄層CT具有較高的準確度和分辨率，能清晰看到肺中的微小組織。

肺小結(jié)節(jié)三維重建CT平掃

這是放射科為肺結(jié)節(jié)設(shè)置的一種特殊影像學(xué)檢查，層次更低，通常在2 mm以下，且采用了新型的多行HRCT技術(shù)，可提高肺部小結(jié)節(jié)的解析度。其特性很明顯：

（1）能較準確地測量肺結(jié)節(jié)的濃度，判斷肺結(jié)節(jié)是否為單純的磨玻璃結(jié)節(jié)、混合磨玻璃結(jié)節(jié)，或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)。

（2）能對肺結(jié)節(jié)與血管的相互影響進行觀測，有助于判定肺結(jié)節(jié)的良、惡性。

（3）通過對肺結(jié)節(jié)容積的推算，可以確定腫瘤的生長周期，作為判斷良、惡性的基礎(chǔ)。

（4）利用電腦進行3D圖像，能對病變的邊界、血管等進行定性診斷。

（5）利用專用的軟件進行三維立體圖像的重構(gòu)，對肺部病變進行準確診斷，為解剖學(xué)手術(shù)提供了可靠的保證。CT掃描的厚度愈低，愈能準確判定肺部小結(jié)節(jié)的尺寸。

低劑量螺旋CT（LDCT）

與普通CT最大的不同之處在于，放射量要少一些（只有1/4），比較適用于定期體檢和短時間內(nèi)要做多項檢測的患者，但成本比較高。美國國家腫瘤學(xué)會于2002發(fā)起了全國肺癌篩選實驗（NLST），通過多年研究，在有風(fēng)險的人群中，LDCT能夠明顯減少肺癌的死亡率。因而，在肺癌的早期診斷中，LDCT具有重要的臨床意義。

如何挑選CT

在進行肺部檢查時，通?？刹捎贸Ｒ?guī)CT掃描或低劑量螺旋CT平掃。當CT顯示肺內(nèi)有小腫塊時，應(yīng)行薄層CT掃描，以便更好地觀察和評估腫塊的情況。對于肺小結(jié)節(jié)的追蹤檢查，推薦使用薄層CT進行檢查，可以更清晰地顯示結(jié)節(jié)的細節(jié)和變化情況，從而更準確地評估結(jié)節(jié)的性質(zhì)和病情發(fā)展。如果肺小結(jié)節(jié)發(fā)生明顯改變，可能是惡性腫瘤的征兆，這時需要在手術(shù)前進行肺部小結(jié)節(jié)三維重建CT平掃。這種檢查方式可以更全面地展示結(jié)節(jié)的形態(tài)和位置，從而更好地為醫(yī)生進行手術(shù)前的評估和決策提供依據(jù)。除此之外，對于肺部疾病的檢查，還可以采用PET-CT等檢查方式進行輔助診斷。治療方式的選擇需要根據(jù)患者具體情況進行綜合判斷。通過綜合多種檢查手段的結(jié)果，可以更準確地評估病情，制定更科學(xué)的治療方案，保證更好的治療效果。

發(fā)現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)后的策略

美國胸科醫(yī)師協(xié)會（第2版）《肺癌診療指導(dǎo)》中提到，肺癌初期沒有任何征兆，一旦出現(xiàn)明顯癥狀，往往是中、晚期，只能接受保守療法，導(dǎo)致患者存活期縮短。鑒于很大一部分早期肺癌在定期健康檢查中被檢測出來的，需要對肺小結(jié)節(jié)進行詳細檢查，包括大小、形態(tài)、密度和與周邊組織的聯(lián)系，以便能早期診斷和治療。NLST建議：對直徑超過10 mm的結(jié)節(jié)進行復(fù)查時，可以考慮采用活檢、CT增強檢查或PET-CT檢查等手段。在低度可疑情況下，建議在發(fā)現(xiàn)后3～6個月進行低劑量CT復(fù)查。對于直徑在4～10 mm的非實性結(jié)節(jié)，建議在發(fā)現(xiàn)后6～12個月進行低劑量CT復(fù)查。對于直徑在4～10 mm的實性或部分實性結(jié)節(jié)，建議在發(fā)現(xiàn)后3～6個月進行低劑量CT復(fù)查。如果結(jié)節(jié)生長但直徑小于7 mm，建議在發(fā)現(xiàn)后3～6個月進行低劑量CT復(fù)查。如果結(jié)節(jié)生長且直徑大于等于7 mm，建議按照直徑超過10 mm結(jié)節(jié)的方式治療。

大部分癌細胞都是在特定的時期內(nèi)增殖。一般來講，良性的倍增期在400 d以上，惡性的在100 d內(nèi)；而在感染性疾病中，大部分在20 d內(nèi)。所以，對于一些微小、難以明確的病變，可以采用低劑量CT掃描，而不要盲目進行治療，以免對患者造成不必要的傷害。

在仔細檢測后，患者通常會有3個選項：

（1）在短期內(nèi)服用抗生素后，如果肺小結(jié)節(jié)縮小，尤其是第一次出現(xiàn)磨砂性結(jié)節(jié)時，應(yīng)繼續(xù)給予抗菌藥物的支持。

（2）緊密監(jiān)測肺小結(jié)節(jié)變化，隔一段時期進行CT（最好是薄層CT）檢查。如果是良性的，在長時期的跟蹤中不會發(fā)生改變，而惡性的則可以在短時間內(nèi)明顯增長。如果結(jié)節(jié)在2年之內(nèi)沒有生長，則可能是良性或者是低級別的惡性腫瘤，但對于像是磨砂狀的結(jié)節(jié)，需要延長追蹤時間。

（3）對于惡性肺結(jié)節(jié)，外科切除手術(shù)是最好的治療方法。一般采用經(jīng)胸內(nèi)窺鏡下肺切除，創(chuàng)傷小，愈合快，對生活影響小。

CT追蹤時要著重于CT技術(shù)和病變重建技術(shù)，推薦在同一設(shè)備和技術(shù)水平下進行復(fù)檢和對比，同時還要注意結(jié)節(jié)的實質(zhì)成分及與小支氣管之間的聯(lián)系，以便盡早診斷和治療，提高患者的生存時間。