謝陽陽,謝曉勇,彭青強

(聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū)骨三科,福建莆田 351100)

股骨粗隆間骨折(IFF)屬于常見的老年骨折類型,多以股骨部位疼痛腫脹、行走或活動受限等表現(xiàn)為主,對患者日常生活影響較大。臨床針對IFF以手術(shù)治療為主,將患肢解剖形態(tài)恢復(fù),并進(jìn)行堅強內(nèi)固定支撐,患者可早期進(jìn)行功能鍛煉[1]。目前髓外固定、髓內(nèi)固定等為IFF治療中常用手術(shù)方式,其中髓內(nèi)固定使用率最高,具有創(chuàng)傷小、穩(wěn)定性好、對骨折端影響小等優(yōu)點[2]。InterTan髓內(nèi)釘與股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)為目前常用的髓內(nèi)固定系統(tǒng),但對于上述兩種髓內(nèi)固定系統(tǒng)治療IFF的比較研究結(jié)論不一[3-4]。鑒于此,本研究對比觀察InterTan髓內(nèi)釘內(nèi)固定與PFNA內(nèi)固定治療IFF的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年5月—2021年4月于我院治療的88例IFF患者,按隨機數(shù)字表將其分為InterTan組、PFNA組,各44例。研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。InterTan組：男24例,女20例;年齡56～78歲,平均(68.06±2.14)歲;骨折側(cè)：右側(cè)、左側(cè)有23例、21例;AO分型：A2型、A3型分別有21例、23例。PFNA組：男26例,女18例;年齡58～79歲,平均(67.92±2.20)歲;骨折側(cè)：右側(cè)、左側(cè)分別有20例、24例;AO分型：A2型、A3型分別有24例、20例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者簽署知情同意書;②存在明確外傷史,IFF患者均經(jīng)CT、X線及MRI檢查確診;③均為新鮮、閉合性骨折,AO分型：A2或A3型;④能夠耐受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①受傷前雙下肢功能活動異常;②合并內(nèi)分泌性骨病;③合并髖部其他骨折;④肝、腎功能不全;⑤行為異常,或患有精神疾病;⑥病理性骨折。

1.3 治療方法兩組患者均取仰臥位,采用全麻,于C臂機下閉合復(fù)位。PFNA組采用PFNA內(nèi)固定治療：取長約5 cm切口于股骨大轉(zhuǎn)子近端,于股骨大轉(zhuǎn)子處偏內(nèi)作為進(jìn)針點,確認(rèn)導(dǎo)針方向后,導(dǎo)針擴髓,將PFNA主釘插入,測深、擴孔,將適宜的螺旋刀片置入,鎖緊,于C臂機下證實螺旋刀片位置,保持尖頂距<25 mm,鎖緊遠(yuǎn)端鎖釘。InterTan組采用InterTan髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療：取長約5 cm切口于股骨大轉(zhuǎn)子近端,進(jìn)針點取于股骨大轉(zhuǎn)子頂點偏內(nèi)側(cè),將導(dǎo)針、軟組織套筒置入,擴髓后,將長度、直徑適宜的髓內(nèi)釘、頭頸釘導(dǎo)針置入,于C臂機下證實導(dǎo)針位于股骨頸中央,將加壓螺釘開口鉆沿導(dǎo)針內(nèi)下方套筒鉆入,抗旋轉(zhuǎn)桿插入,放置拉力螺釘,于C臂機透視下證實拉力螺釘、加壓螺釘位置后,遠(yuǎn)端鎖釘置入。

1.4 評價指標(biāo)(1)比較兩組術(shù)中出血量(在手術(shù)結(jié)束時,用電子秤稱重血液浸潤的紗布重量,記錄負(fù)壓吸引裝置中的血量、切口沖洗的生理鹽水,抽吸裝置中收集的液體量-生理鹽水+稱量的紗布中血液含量=顯性失血量)、手術(shù)時間(從切皮至皮膚縫合完畢時間)、負(fù)重時間(術(shù)后定期隨訪,記錄患者術(shù)后拄拐或助行器部分負(fù)重時間)。(2)兩組患者術(shù)后每月門診復(fù)查1次,進(jìn)行髖部X線片、髖關(guān)節(jié)功能及疼痛檢查,記錄兩組骨折愈合時間(局部無異?；顒?局部無壓痛,無縱向叩擊痛;X線示骨折線模糊,有連續(xù)性骨痂通過骨折線;連續(xù)觀察兩周骨折處不變形,將觀察的第1天定為骨折愈合日期)。(3)髖關(guān)節(jié)功能：術(shù)后6個月時采用Harris評分進(jìn)行評估,滿分100分,評分≥90分為優(yōu);評分≥80分、<90分為良;評分≥70分、<80分為可;評分<70分為差,依據(jù)優(yōu)、良病例計算優(yōu)良率。(4)術(shù)后隨訪6個月,統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生情況,主要從內(nèi)科系統(tǒng)并發(fā)癥及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥兩方面評估,內(nèi)科系統(tǒng)并發(fā)癥包括壓瘡、深靜脈血栓等;手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥包括關(guān)節(jié)疼痛及畸形等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的術(shù)中指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較InterTan組患者的手術(shù)時間長于PFNA組,負(fù)重時間短于PFNA組,Harris評分高于PFNA組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或0.01);InterTan組與PFNA組患者的術(shù)中出血量、骨折愈合時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果比較InterTan組患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于PFNA組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者的并發(fā)癥比較InterTan組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于PFNA組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者的術(shù)中指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

表3 兩組患者的并發(fā)癥比較[n(%)]

2.4 典型病例典型病例1,為45歲男性患者,外傷致IFF,采用InterTan髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療,術(shù)后3 d時的X線平片,顯示骨折對位良好(圖1A-B)。典型病例2,為58歲男性患者,外傷致IFF,采用PFNA內(nèi)固定治療,術(shù)后3 d時的X線平片,顯示骨折對位良好(圖2A-B)。

A：術(shù)前X線片,提示IFF;B：術(shù)后3 d時的X線片,顯示骨折對位良好

A：術(shù)前X線片,提示IFF;B：術(shù)后3 d時的X線片,顯示骨折對位良好

3 討 論

IFF屬于常見的髖部骨折類型,好發(fā)于老年人群。牽引復(fù)位是治療IFF的傳統(tǒng)保守方法,但術(shù)后需長期臥床制動,極易誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥,會增加患者心理負(fù)擔(dān),不利于功能康復(fù)[5]。AO分型中A2、A3型IFF患者,目前臨床上認(rèn)為只要沒有絕對手術(shù)禁忌證,均需積極進(jìn)行早期手術(shù)內(nèi)固定治療。針對IFF患者需要進(jìn)行穩(wěn)定的固定,以提高骨折固定穩(wěn)定性,這對促進(jìn)功能恢復(fù)具有重要影響。

PFNA、InterTan髓內(nèi)釘作為治療IFF兩種常用的內(nèi)固定方法,其中PFNA是在PFN基礎(chǔ)上改良而來,具有良好的支架支撐作用,可增強股骨頸-頭的骨穩(wěn)定性,并可發(fā)揮抗旋轉(zhuǎn)及抗內(nèi)翻能力[6-7]。但經(jīng)臨床實踐發(fā)現(xiàn),PFNA在使用過程中存在螺旋刀片切出及側(cè)向移位的不足,無法提供良好的錨合力,且PFNA內(nèi)固定系統(tǒng)在取出時會對松質(zhì)骨造成較大破壞,增加股骨近端再骨折風(fēng)險,故針對需二次取出內(nèi)固定或年輕患者而言,需要謹(jǐn)慎使用[8-9]。本研究結(jié)果顯示,InterTan組手術(shù)時間長于PFNA組,負(fù)重時間短于PFNA組,Harris評分高于PFNA組,InterTan組并發(fā)癥總發(fā)生率低于PFNA組。張昆等人[10]研究指出,針對高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,采用PFNA與InterTan髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)式均能使骨折愈合,但與PFNA比較,InterTAN髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后患者下地時間更早,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低,與本次研究結(jié)果較為相似。提示與PFNA內(nèi)固定相比,InterTan髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療IFF患者負(fù)重時間縮短、并發(fā)癥少,為患者術(shù)后早期恢復(fù)提供條件,提高關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果,但手術(shù)耗時相對較長。其原因為InterTan髓內(nèi)釘使用雙釘結(jié)構(gòu),主釘近端設(shè)計符合生物力學(xué)特點,能夠與髓腔更好地貼合,同時拉力螺釘、加壓螺釘相互作用可產(chǎn)生可控的線性加壓作用,可促使抗旋轉(zhuǎn)能力顯著提升,增強穩(wěn)定性,為骨折愈合提供良好條件[11]。InterTan髓內(nèi)釘能夠有效避免“Z”效應(yīng),可降低螺釘切割股骨頭,降低早期負(fù)重所致的內(nèi)固定松動等發(fā)生風(fēng)險,減少并發(fā)癥的發(fā)生[12-13]。但I(xiàn)nterTan的雙釘設(shè)計,操作步驟相對復(fù)雜,會延長手術(shù)耗時,但相信隨著InterTan髓內(nèi)釘?shù)牟粩鄳?yīng)用,熟練掌握手術(shù)方法后,手術(shù)熟練度不斷提升,手術(shù)耗時會不斷縮短。但本次研究中僅納入88例IFF患者,樣本量小,還有待臨床深入分析研究,以進(jìn)一步證實PFNA內(nèi)固定、InterTan髓內(nèi)釘內(nèi)固定對IFF患者術(shù)后骨折愈合及功能恢復(fù)的影響,以獲得更為準(zhǔn)確的研究數(shù)據(jù),為IFF的治療提供確切信息,提高IFF治療效果及安全性。

綜上所述,InterTan髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療IFF安全可行,術(shù)后并發(fā)癥少,患者可盡早負(fù)重鍛煉,提高髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果。