楊大偉,黃慶,何明杰,周連吉,吳標良

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科,廣西百色 533000)

糖尿病足是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一,是在周圍神經(jīng)和/或周圍血管病變基礎(chǔ)上,合并有足部皮膚感染、潰瘍和/或深層組織破壞的臨床綜合征。其嚴重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量和疾病預(yù)后,具有病程相對較長、花費高、治愈率低、致殘致死率高的特點[1]。據(jù)統(tǒng)計,12%～25%的糖尿病患者患有糖尿病足,是非創(chuàng)傷性截肢最主要的原因[2]。四川華西大學(xué)的研究指出,其收治的685例糖尿病足患者的總截肢率為11.4%[3]。目前糖尿病足的治療策略主要有幾個方面：(1)控制血糖,調(diào)脂,糾正貧血和低蛋白血癥,改善循環(huán),營養(yǎng)神經(jīng)和控制感染的全身治療為基礎(chǔ);(2)應(yīng)用局部治療、外科治療、介入治療等相關(guān)處理[4],促進其康復(fù)。其中清創(chuàng)是最主要的治療手段,可以將污染的創(chuàng)面變?yōu)橄鄬η鍧嵉膭?chuàng)面;同時可將慢性創(chuàng)面轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙詣?chuàng)面,從而促進創(chuàng)面愈合。

糖尿病足潰瘍清創(chuàng)方法包括：外科清創(chuàng)、鈍性清創(chuàng)、生物清創(chuàng)、自溶清創(chuàng)、超聲清創(chuàng)等[5]。外科清創(chuàng)具有清創(chuàng)徹底干凈的優(yōu)點,但其過大的損傷可能會引起局部組織的急性壞死。鈍性清創(chuàng)又可稱之為普通清創(chuàng),因其不使用銳性清創(chuàng)器械而得名,為目前使用最廣泛的糖尿病足清創(chuàng)方法。其局限主要是需耗費大量的人力,同時對清創(chuàng)者具有較高的要求,清除的部位、深度都需要清創(chuàng)者有較豐富的經(jīng)驗。超聲清創(chuàng)是近年來興起的一種清創(chuàng)方法,利用超聲波振動、乳化創(chuàng)面壞死組織,清創(chuàng)效果好,目前受到了廣大醫(yī)務(wù)人員的喜愛[6]。但因其設(shè)備昂貴,單次操作費用較高等特點限制了其在基層醫(yī)院的使用。本研究立足于此,探討新型經(jīng)濟、有效的清創(chuàng)方法——簡易負壓灌注清創(chuàng)術(shù)(simple negative pressure perfusion debridement,SNPPD)在糖尿病足治療中的應(yīng)用。SNPPD其技術(shù)原理為采用一定強度的負壓作用于局部傷口表面,通過負壓清除傷口表面的壞死組織,同時利用持續(xù)的灌流來減輕清創(chuàng)給組織帶來的損傷,使清創(chuàng)更加干凈,同時損傷更少,操作簡單,適于推廣。本方法區(qū)別于持續(xù)負壓封閉引流術(shù),旨在探討更適合于基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員能熟練掌握的清創(chuàng)技術(shù)。目前該技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于骨感染及創(chuàng)面感染、組織缺損修復(fù)等治療中[7]。但在糖尿病足中的使用仍處于空白狀態(tài),雖在其他領(lǐng)域臨床療效良好,但仍需在糖尿病足治療中進一步進行臨床研究論證。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究共收集2017年7月—2019年7月在我科住院的糖尿病足患者45例,其納入標準：(1)患者年齡在40歲以上的中老年人群;(2)符合《中國2型糖尿病診治指南》的標準,達到2型糖尿病的診斷;(3)其足部病變符合指南中Wagner分級2～3級的分級標準[8]。排除標準：(1)年齡小于40歲;(2)同時合并其他可能影響創(chuàng)面愈合的疾病,如重度營養(yǎng)不良、腫瘤、血管炎等。隨機分成三組,每組15例,三組患者分別采用常規(guī)清創(chuàng)、簡易負壓灌注清創(chuàng)(SNPPD組)、超聲清創(chuàng)治療。常規(guī)清創(chuàng)組中,男7例,女8例,平均年齡為(53.81±9.38)歲;SNPPD組中男8例,女7例,平均年齡為(56.36±11.65)歲;超聲清創(chuàng)組中,男7例,女8例,平均年齡為(59.60±7.80)歲。各組患者病程、年齡、性別、糖化血紅蛋白(HbA1c)等一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性(見表1)。本研究已通過我院倫理委員會審核,在入組前,已詳細告知患者三種清創(chuàng)方式可能帶來的利弊,并簽署知情同意書。

表1 各組患者一般情況及臨床資料對比

1.2 處置及清創(chuàng)方法所有入組患者均按照指南規(guī)范進行標準降糖治療,使血糖盡可能控制在正常范圍內(nèi),同時對可能影響創(chuàng)面愈合的因素,如糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病血管病變、血脂等進行積極干預(yù)。三組患者僅在清創(chuàng)方法上存在區(qū)別。常規(guī)清創(chuàng)方法按照鈍性清創(chuàng)的要求,使用鑷子、止血鉗、組織剪等對創(chuàng)面進行處理。超聲清創(chuàng)使用我國西安藍茗醫(yī)療科技有限公司的超聲清創(chuàng)儀,按照說明書進行操作。SNPPD使用簡易負壓吸痰裝置,將其通過軟管與輸液管連結(jié),去除注射針頭,剪去接頭,保留輸液管,另外再使用一套輸液管接生理鹽水用于沖洗,同樣去除注射針頭,剪去接頭部分,將兩套輸液軟管共同綁于無菌棉簽?zāi)景羯?。其原理為通過負壓吸引(負壓可根據(jù)創(chuàng)面情況具體設(shè)置,本研究采用0.5～1.5 kPa),在潰瘍及竇道創(chuàng)面局部形成負壓狀態(tài),利用其壓力清除潰瘍表面的分泌物及壞死組織,然后使用水流對創(chuàng)面局部進行一定程度的灌洗,保護正常組織,并在最短的時間內(nèi)清潔局部創(chuàng)面壞死組織、分泌物及沖洗吸引出深部竇道膿液,使慢性創(chuàng)面轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙詣?chuàng)面,促進創(chuàng)面的愈合。

1.3 觀察指標觀察清創(chuàng)7天、14天后各組患者的創(chuàng)面愈合率及第3天、第7天、第14天的感染指標(白細胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白)等。創(chuàng)面愈合率使用Image J進行計算,公式為第N天創(chuàng)面愈合率=(治療前創(chuàng)面面積-第N天創(chuàng)面面積)/治療前創(chuàng)面面積×100%,創(chuàng)面面積使用Image J軟件在同等標尺下進行測量。白細胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白、血沉等使用日立7600全自動生化分析儀進行檢測,由我院檢驗科專業(yè)操作人員進行檢測。

2 結(jié) 果

2.1 各組創(chuàng)面愈合率對比在三組患者中,在清創(chuàng)后7天及14天時,超聲清創(chuàng)組及SNPPD組與常規(guī)清創(chuàng)組對比,創(chuàng)面愈合率明顯增高(P<0.01),超聲清創(chuàng)組第7天時創(chuàng)面愈合率優(yōu)于SNPPD組,但兩組于第14天時無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2及圖1。

2.2 各組患者感染指標對比超聲清創(chuàng)組在第3天、第7天時白細胞計數(shù)低于常規(guī)清創(chuàng)組及SNPPD組(P<0.05),C反應(yīng)蛋白在第3天時低于SNPPD組(P<0.05),更快使感染得到控制;SNPPD組雖較超聲清創(chuàng)組差,但在第7天時白細胞計數(shù)較常規(guī)清創(chuàng)組低(P<0.01)。在正?？垢腥镜那疤嵯?三組患者于第14天時無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3、表4。

3 討 論

糖尿病足是糖尿病最嚴重的并發(fā)癥之一,其治療的主要難點在于感染控制難、局部血運差、清創(chuàng)難度大等,導(dǎo)致傷口愈合時間慢,甚至不愈合[9]。糖尿病足不僅給患者帶來了痛苦,同時也給家庭、社會帶來了沉重的經(jīng)濟負擔。目前糖尿病足治療的窘境在于大部分嚴重的患者通常家境貧困,無法負擔高昂的治療費用而導(dǎo)致截肢甚至死亡。因此探討一種有效、經(jīng)濟且能下沉到鄉(xiāng)一級衛(wèi)生機構(gòu)的清創(chuàng)技術(shù)十分必要。

表2 三組患者不同時期創(chuàng)面愈合率比較

圖1 三組患者不同時期創(chuàng)面情況比較

表3 三組不同時期全血白細胞計數(shù)對比

表4 三組不同時期血清C反應(yīng)蛋白水平對比

負壓傷口療法是治療糖尿病足傷口最有效的技術(shù)之一,在近20年的發(fā)展中,無論是基礎(chǔ)研究還是臨床應(yīng)用,都取得了長足的進步[10]。有報道稱,使用負壓傷口療法可使本來符合截肢的患者成功保留了殘肢[11]。負壓傷口療法的主要作用是通過負壓引起傷口收縮及組織的微變形[12]。通過對傷口床上的細胞施加負壓,誘導(dǎo)愈合級聯(lián)反應(yīng)的激活,包括細胞增殖[13]、遷移和分化[14],促進肉芽組織生長、血管生成[15]和上皮形成[16]。同時,持續(xù)負壓有助于改善傷口血流及減輕組織水腫。另外,負壓傷口療法還可通過改善局部血流,提高局部抗生素的濃度和負壓抑制需氧菌的繁殖等作用加速感染的控制[17]。負壓傷口療法促進糖尿病足愈合的機制目前仍不十分明確。有研究表明,負壓傷口療法可以通過調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子β、成纖維細胞生長因子2和血小板衍生生長因子的表達來刺激血管及組織的再生[18]。簡易負壓灌注清創(chuàng)術(shù)源于負壓傷口療法,通過簡易的負壓裝置對糖尿病足慢性創(chuàng)面進行局部清創(chuàng),雖缺乏持續(xù)負壓裝備,但同樣起到了促進傷口收縮,改善血流和控制感染的作用,從機制上具有可行性。同時,因方法簡易可行,只需注意清創(chuàng)時負壓的調(diào)整,對操作人員的技術(shù)要求低,適于在偏遠地區(qū)推廣應(yīng)用。從本研究的結(jié)果來看,三組患者14天的創(chuàng)面愈合率,SNPPD術(shù)接近于超聲清創(chuàng),這說明了其治療效果較好。因負壓清創(chuàng)的清創(chuàng)強度不如超聲清創(chuàng),清創(chuàng)過程需要花費較多時間才能得到相對滿意的清創(chuàng)效果,故在感染的控制方面較超聲清創(chuàng)差(白細胞計數(shù)、CRP等達到正常值范圍的時間較長),但三者在14天時,在使用抗生素的情況下,感染指標均可恢復(fù)正常,無明顯差異。在傷口愈合率方面,超聲清創(chuàng)與負壓清創(chuàng)在14天后無明顯差異,這也可能得益于負壓灌注清創(chuàng)術(shù)對于局部組織的負壓吸引,有利于血管的再生及局部血流的增加。

總而言之,負壓清創(chuàng)作為一種新型的清創(chuàng)手段,可能通過促進局部血管的再生及利于感染的控制等作用對糖尿病足慢性創(chuàng)面具有促進修復(fù)的作用,在缺乏超聲清創(chuàng)的地區(qū),具有一定的推廣應(yīng)用價值。