徐慧 ，肖海鵬 ，徐瑩 ，譚雅莉 ，喬江

1.湖南中醫(yī)藥高等專科學校，湖南 株洲 412000；2.湖南中醫(yī)藥高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院，湖南 株洲 412000；3.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007

不孕癥是指女子與配偶同居1年，性生活正常，未避孕而未孕；或曾有過妊娠，未避孕而又1年未再受孕[1]。世界衛(wèi)生組織將不孕癥列為影響人類生活和健康的三大主要疾病之一[2]。不孕癥發(fā)病率逐年升高，目前發(fā)病率為8%～12%[3]。其病因錯綜復雜，為婦科常見難治病之一，嚴重危害育齡期女性的生殖健康。楊秉秀教授是全國第四批老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師、湖南省名中醫(yī)，從事婦科臨床60余年，在治療婦科疾病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，尤其在不孕不育癥的研究領域造詣頗深，療效顯著。本研究采集楊教授臨床驗案，通過數(shù)據(jù)挖掘技術結合專家訪談，探討楊教授辨治不孕癥的臨證思路及用藥規(guī)律，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

選取2010年1月－2019年1月湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院楊秉秀教授專家門診治療的168例不孕癥患者的病歷，涉及處方1 186首，平均診次7.06次。

1.2 納入標準

①符合不孕癥診斷標準[1]；②年齡20～45歲；③經(jīng)楊教授診斷治療，臨床資料記錄完整，至少有1次復診，通過復診、隨訪證實成功受孕的醫(yī)案。

1.3 排除標準

①女性先天性生理缺陷、畸形導致不孕者；②因男方因素導致不孕者；③病歷書寫不完整、缺失診療重要信息、中藥處方書寫不完整者。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范與錄入

將納入醫(yī)案中涉及的癥狀、病因診斷、月經(jīng)分期、方藥等數(shù)據(jù)進行規(guī)范化處理。參考2020年版《中華人民共和國藥典》[4]及《中藥學》[5]對中藥名稱、性味、功效分類進行規(guī)范，如“熟地”規(guī)范為“熟地黃”，“仙靈脾”規(guī)范為“淫羊藿”，“旱蓮草”規(guī)范為“墨旱蓮”等；病因診斷按《不孕癥診斷指南》[6]分類。采用Excel2019建立醫(yī)案數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)錄入由專人負責，采取雙人錄入法，以確保數(shù)據(jù)準確性。

1.5 數(shù)據(jù)挖掘

運用SPSS Clementine12.0軟件，通過頻數(shù)分析篩選出高頻次藥物，采用Apriori算法對藥物進行關聯(lián)規(guī)則分析，設置最小支持度為20%、最小置信度為85%。

2 結果

2.1 病因分布情況

168例不孕癥患者中單純排卵障礙性不孕74例（44.05%），主要原因為多囊卵巢綜合征、卵巢早衰、高泌乳素血癥；單純盆腔因素性不孕41例（24.40%），主要原因為輸卵管因素、盆腔粘連、子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮內膜異位癥；排卵障礙、盆腔多因素合并不孕53例（31.55%）。其中排卵障礙性不孕涉及處方644首，盆腔因素性不孕涉及處方542首。

2.2 用藥頻次和功效分類

1 186 首處方共涉及中藥163味，累計頻次20 358，平均每張?zhí)幏?7.16味藥。使用頻率>15%的高頻中藥52味，累計頻次16 610，占總頻次的81.59%。使用頻次最高的為補虛藥20味，7 071次（34.73%），均數(shù)（頻次/處方總數(shù)）為5.96；其次為活血化瘀藥18味，5 945次（29.20%），均數(shù)為5.01；再次為理氣藥7味，1 726次（8.48%），利水滲濕藥2味，684次（3.36%），均數(shù)分別為1.45和0.58。結合專家訪談，楊教授使用赤芍、皂角刺、劉寄奴、石見穿、路路通主要取其活血化瘀的功效，歸屬于活血化瘀藥；使用柴胡、合歡皮主要取其疏肝理氣的功效，歸屬于理氣藥。見表1。

表1 1 186首楊秉秀治療不孕癥處方中52味高頻藥物功效分類（頻率>15%）

2.3 不同病因不孕癥支持度前20位藥物及功效分類

排卵障礙性不孕支持度前20位藥物中補虛藥13味、活血化瘀藥4味、利水滲濕藥2味、理氣藥1味；盆腔因素性不孕支持度前20位藥物中活血化瘀藥8味、清熱藥4味、理氣藥3味、補虛藥2味、利水滲濕藥2味、解表藥1味。結果見表2～表5。

表2 644首楊秉秀治療排卵障礙性不孕處方支持度前20位藥物

表5 542首楊秉秀治療盆腔因素性不孕處方支持度前20位藥物功效分類

2.4 不同病因不孕癥藥物關聯(lián)規(guī)則分析

二聯(lián)藥物關聯(lián)結果顯示，排卵障礙性不孕的藥對多為補虛藥與補虛藥的配伍，少部分為活血化瘀藥的配伍；盆腔因素性不孕藥對多為活血化瘀藥與活血化瘀藥、清熱利濕藥的配伍?？梢姡瑮罱淌谥委熍怕颜系K性不孕重在扶正補虛，益氣溫陽、滋陰養(yǎng)血，兼活血化瘀、健脾滲濕；治療盆腔因素性不孕重在祛邪治標，活血化瘀、清熱利濕。

排卵障礙性不孕常用黃芪+黨參益氣，鹿角霜+菟絲子溫陽，女貞子+墨旱蓮滋陰，枸杞子+菟絲子、鹿角霜+枸杞子、白芍+菟絲子補腎滋陰溫陽，甘草+菟絲子、山藥+菟絲子、黨參+鹿角霜益氣健脾、補腎溫陽，川芎+當歸、熟地黃+當歸、川芎+熟地黃、赤芍+丹參、桃仁+丹參、赤芍+桃仁養(yǎng)血活血，黃芪+茯苓、山藥+茯苓、黨參+茯苓益氣健脾化濕。見表6。

表3 542首楊秉秀治療盆腔因素性不孕處方支持度前20位藥物

表6 644首楊秉秀治療排卵障礙性不孕處方支持度前20位藥對

表4 644首楊秉秀治療排卵障礙性不孕處方支持度前20位藥物功效分類

盆腔因素性不孕常用赤芍+丹參、桃仁+丹參、赤芍+桃仁、三棱+莪術、丹參+三棱、丹參+莪術活血調經(jīng)、破血消癥，丹參+紅藤、丹參+敗醬草、赤芍+紅藤、赤芍+敗醬草、桃仁+紅藤、桃仁+敗醬草活血行瘀、清熱解毒、消癰排膿，紅藤+敗醬草、黃芩+白芷清熱解毒、消癰排膿，黃芪+丹參、黃芪+赤芍益氣活血化瘀，黃芪+紅藤、黃芪+敗醬草益氣清熱解毒，薏苡仁+茯苓利水滲濕。見表7。

表7 542首楊秉秀治療盆腔因素性不孕處方支持度前20位藥對

3 討論

3.1 種子首重調經(jīng)，助孕分期調周

規(guī)律的月經(jīng)是孕育的首要條件，楊教授強調種子首重調經(jīng)，經(jīng)水不調則不能成胎?！杜埔肌吩疲骸皨D人無子，皆由經(jīng)水不調……種子之法，即在于調經(jīng)之中。”高頻藥主要為楊教授常用的調經(jīng)自擬方（促卵泡湯、助孕方、促黃體方、加味桃紅四物湯）的核心藥物。卵泡期治以益腎滋陰養(yǎng)血，常用促卵泡湯（黃芪、黨參、當歸、熟地黃、川芎、白芍、山藥、女貞子、墨旱蓮、枸杞子、菟絲子、阿膠、續(xù)斷、鹿角霜、砂仁、佛手）加減治療；排卵期治以疏肝補腎、行氣通絡，常用助孕方（柴胡、白芍、菟絲子、茺蔚子、紫河車、砂仁、甘草）加減；黃體期治以補腎益氣溫陽，常用促黃體方（黃芪、黨參、山藥、茯苓、女貞子、墨旱蓮、枸杞子、阿膠、制何首烏、鹿角霜、淫羊藿、丹參、雞血藤、佛手、烏藥、甘草）加減；月經(jīng)期活血調經(jīng)，常用加味桃紅四物湯（桃仁、紅花、當歸、熟地黃、川芎、赤芍、丹參、川牛膝、益母草、澤蘭、雞血藤、香附、烏藥）因勢利導，引經(jīng)下行。階段性、周期性、序貫式用藥，順應氣血盈虧、陰陽消長變化的節(jié)律，適時分期調治[7]，月經(jīng)按期來潮方能攝精受孕。

3.2 益氣養(yǎng)血、補腎健脾以治其本

52味高頻用藥中補虛藥20味，占主導地位，其中具有補腎功效的藥物14味，提示正虛是不孕癥發(fā)病之本，正虛之中以腎虛為主。排卵障礙性不孕支持度前20位藥物中補虛藥13味，具有補腎功效的藥物8味，提示排卵障礙性不孕主要責之于腎虛。

女子以血為本，孕育以腎為根，高頻藥物包含圣愈湯、四物湯、四君子湯、八珍湯、滋血湯、二至丸、小營煎、毓麟珠、歸腎丸9首方劑的核心藥物，可見楊教授治療不孕癥重視益氣養(yǎng)血、補腎健脾，精血充足，胞宮方能受孕育胎，正如《傅青主女科》所言：“夫婦人受妊，本于腎氣旺也，腎旺是以攝精……精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道也?！?/p>

楊教授常用黃芪、甘草、黨參、太子參、山藥益氣健脾，以助氣血化生，當歸、熟地黃、白芍、阿膠、何首烏、枸杞子、女貞子、墨旱蓮、阿膠、何首烏等養(yǎng)血滋陰，菟絲子、鹿角霜、淫羊藿、川續(xù)斷、巴戟天、肉蓯蓉等溫腎助陽，達到血旺經(jīng)調，精氣充盛。

3.3 活血化瘀、疏肝理氣、化痰祛濕、清熱利濕治其標

52味高頻藥物中活血化瘀藥18味，僅次于補虛藥，再次是理氣藥、利水滲濕藥、清熱藥、化痰藥、化濕藥。排卵障礙性不孕支持度前20位藥物中有4味活血化瘀藥，盆腔因素性不孕支持度前20位藥物中有8味活血化瘀藥。楊教授強調，瘀滯胞宮是不孕癥的重要病機，寒、熱、虛、實、流產、手術、經(jīng)期、產后余血未凈等均可導致瘀積胞宮，治療應調暢沖任氣血，先治其標，辨證治療不同原因所致之“瘀”，如氣滯血瘀用行氣活血化瘀法，痰濕瘀滯用化痰除濕逐瘀法，濕熱瘀阻用清熱利濕散瘀法，寒凝血瘀用溫經(jīng)散寒祛瘀法?；钛鏊幹袟罱淌谙灿玫?，62.98%的處方均使用丹參，因女子以血為本，一味丹參，功同四物，既可養(yǎng)血又可活血。

高頻藥物包含桃紅四物湯、三棱丸、開郁種玉湯、逍遙散、二陳湯、六君子湯、澤蘭湯、啟宮丸8首方劑的核心藥物，提示瘀血、氣滯、痰濕、濕熱阻滯沖任、胞宮、胞脈，導致地道不通是不孕癥之標。

盆腔因素性不孕支持度前20位藥物主要為楊教授自擬婦炎方（黃芪、黨參、丹參、赤芍、桃仁、三棱、莪術、紅藤、敗醬草、黃芩、白芷、金銀花、甘草）。常用丹參、赤芍、桃仁、川芎、三棱、莪術、益母草、澤蘭、血竭、水蛭等活血通絡；紅藤、敗醬草、黃芩、白芷、金銀花、虎杖、茯苓、薏苡仁等祛除瘀血濕熱，消除局部瘀滯，使病灶血流通暢，促進炎癥組織的消退與修復。

3.4 善用藥對

排卵障礙性不孕常用20組藥對均是高頻單味藥的配伍，其中13組為補虛藥配伍。支持度最高的藥對是枸杞子+菟絲子，支持度達51.681%。楊教授治療不孕癥常用子類藥物，取類比象，有“以子補子、種子得子”之意。枸杞子、菟絲子是五子衍宗丸、左歸丸的核心藥物，菟絲子性平、味辛甘，不溫不燥，益精髓、堅筋骨，為補肝、腎、脾要藥，補而不峻；枸杞子味甘，入腎、肝二經(jīng)，補肝益腎、強陰固精。二藥相須為用，以補腎益精、陰陽并補。

針對陰陽兩虛，常用枸杞子+菟絲子、鹿角霜+枸杞子；針對腎陽不足，常用鹿角霜+菟絲子；針對陰血不足，常用藥對為女貞子+墨旱蓮、川芎+當歸、熟地黃+當歸、白芍+當歸，即以二至丸補腎滋陰，四物湯養(yǎng)血調經(jīng)。

盆腔因素性不孕常用20組藥對中，6組為活血化瘀藥的配伍，可見瘀血是盆腔因素性不孕的重要病理因素。針對胞絡瘀阻，輕則選用赤芍+丹參、桃仁+丹參、赤芍+桃仁，重則選用丹參+三棱、丹參+莪術、三棱+莪術破血逐瘀；針對氣滯血瘀常用香附+丹參行氣活血。薏苡仁+茯苓健脾利濕，紅藤+敗醬草、黃芩+白芷清熱利濕，此外亦有益氣藥與活血化瘀藥、清熱藥的配伍，提示盆腔因素性不孕用藥需要攻補兼施。

3.5 專家訪談

與楊教授進行深度訪談，將數(shù)據(jù)挖掘的定量研究和深度訪談的定性研究結合。楊教授認為，不孕癥診治關鍵是明確病因，衷中參西，須結合婦科檢查及相關檢查，如輸卵管通暢檢查、B超、宮腔鏡、腹腔鏡、染色體、內分泌測定等[8]，分清主次矛盾，病證相參，有的放矢，以提高療效，縮短病程。不孕癥的核心病機以脾腎虧虛、氣血不足為其本，瘀血、氣滯、痰濕、濕熱阻滯沖任、胞宮、胞脈，導致地道不通是其標。

不孕癥的病因復雜，任何影響排卵、受精、著床的因素都可導致不孕，女性因素不孕癥病因主要包括排卵障礙和盆腔因素兩方面[6]。

排卵障礙性不孕中以多囊卵巢綜合征最為常見，其病機以脾腎虧虛為本，痰瘀互結、氣滯濕阻為標，治療一方面益氣健脾補腎以長養(yǎng)卵子，促進卵子成熟；一方面活血化瘀、化痰祛濕、軟堅消癥，攻補兼施，達到促使卵子破裂、排出的目的[9-10]。卵巢儲備功能下降、卵巢早衰者，以腎精不足、陰血虧虛為主要病機，“精不足者，補之以味”，常在四二五合方基礎上加龜甲膠、鹿角膠、阿膠等血肉有情之品補腎填精、滋陰養(yǎng)血；高泌乳素血癥治療多以丹梔逍遙散合四逆散加炒麥芽、山楂、川牛膝加減，以疏肝清熱、退乳通經(jīng)。

盆腔因素性不孕中以輸卵管阻塞因素多見，病機主要為肝經(jīng)瘀阻、胞脈壅滯，常用丹參、赤芍、桃仁、紅花、路路通、皂角刺、王不留行、劉寄奴、荔枝核疏肝理氣、活血化瘀、疏通胞絡，排卵期加羌活、木香、牛膝之類，以促進輸卵管通暢，配合中藥保留灌腸、外敷，內外兼治，待胞脈暢通后，再予補腎填精，調沖以助孕育[11-13]。子宮肌瘤、子宮肌腺癥治療宗《內經(jīng)》“結者散之，留者攻之”之旨，常用丹參、赤芍、桃仁、乳香、沒藥、三棱、莪術活血化瘀消癥；神曲、雞內金、土貝母、劉寄奴、鱉甲、牡蠣、石見穿化痰軟堅散結，配合益氣養(yǎng)血、健脾化濕，攻補兼施，使癥瘕得消而正氣不傷[14]。卵巢囊腫者常選加土茯苓、土貝母、澤蘭、澤瀉、路路通等除濕消痰散結。

難治性不孕癥往往排卵障礙、盆腔因素等多種病因并存，證候錯綜復雜、虛實夾雜，臨證要分清主次，一般先治其標，掃除障礙，疏通胞脈，后治其本；或攻補兼施，標本兼顧。除中藥治療外，指導患者選擇恰當?shù)氖茉袝r機，調暢情志、調整生活方式也非常重要。

4 結語

綜上，本研究通過數(shù)據(jù)挖掘結合專家訪談得出楊秉秀教授對不孕癥的病性、病機、治法、臨證思路及用藥規(guī)律。不孕癥多為本虛標實、虛實夾雜之證，本虛以脾腎虧虛、氣血不足為主，標實多為瘀血、氣滯、痰濕、濕熱阻滯沖任、胞宮、胞脈，導致地道不通。在治法上當虛實異治，虛證者當益氣養(yǎng)血、補腎健脾治其本；實證者當活血化瘀、疏肝理氣、化痰除濕、清熱利濕治其標。不同類別的不孕癥治法有所不同，排卵障礙性不孕治療偏重扶正補虛，兼活血化瘀、健脾滲濕；盆腔因素性不孕治療偏重祛邪治標，活血化瘀、清熱利濕。