曹坤燕，郭珈宜，李 峰，耿豐勤，張亦可，伏玉龍

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)洛陽研究生培養(yǎng)工作部，河南 鄭州 450000；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽471000

肌肉、肌腱、韌帶是關(guān)節(jié)運動的主要參與者，在神經(jīng)系統(tǒng)的支配下可隨意完成各項動作。當(dāng)肌肉、肌腱、韌帶或神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)異常時，會出現(xiàn)不同程度的骨關(guān)節(jié)病，降低生活質(zhì)量，給患者家庭和社會帶來負擔(dān)，因此對骨關(guān)節(jié)病周圍肌肉、肌腱、韌帶特性的研究十分重要。超聲主要用于評估軟組織，僅在肌腱、韌帶及肌肉發(fā)生明顯改變時作出診斷，無法評估早期的肌肉、肌腱、韌帶特征，常出現(xiàn)誤、漏診，失去最佳治療時機。實時剪切波彈性成像（SWE）已在甲狀腺、乳腺、肝臟、前列腺等組織器官中開展應(yīng)用，并具有一定的診斷價值，目前也有研究證明其在骨骼肌的診斷中同樣有診斷價值［1-2］。實時SWE 作為一種非侵入性、定量和實時診斷成像技術(shù)，尤其適合于骨骼肌的體內(nèi)研究，能評估正常人的骨骼肌主動收縮與肌力、被動拉伸與肌張力、松弛狀態(tài)下的骨骼肌長度及角度、靜態(tài)拉伸后的骨骼肌變化，還能評估肌肉的退行性改變、神經(jīng)系統(tǒng)引起的肌張力改變，以及肌肉損傷等一系列疾?。?］，是研究肌肉生物力學(xué)特性的可靠技術(shù)，能為臨床及早發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)病并指導(dǎo)后期康復(fù)鍛煉提供可靠依據(jù)。

1 SWE 的產(chǎn)生及原理

組織硬度被視為診斷疾病的標(biāo)志，一般來說，惡性組織比良性組織更硬，可通過直接觸診進行區(qū)分，但觸診缺乏客觀性。隨著科技的發(fā)展，觸診已逐漸被超聲替代，且生成了組織硬度圖和解剖圖［4］。這種手工觸診評估的組織特征在組織工程術(shù)語中被稱為彈性模量，SWE 使用彈性模量對組織硬度進行評估，從而判定組織的生理或病理情況［5］。

通過探頭對組織的剪切波速度進行定量測量，同時利用剪切波速度進行彩色編碼疊加于二維解剖圖像上，進行測量，得出楊氏模量值（E=3·ρ·c2，單位kPa，其中ρ 為組織密度，c 為剪切波傳播速度［6］）。剪切波的傳播速度取決于組織的硬度［7-8］，在組織內(nèi)剪切波速度越快，組織硬度越大，其楊氏模量值也越大，在彈性圖像上該區(qū)域則顯示為紅色，楊氏模量值小則顯示為藍色，介于兩者之間則顯示為綠色。SWE 可用來監(jiān)測肌肉、肌腱及韌帶的生理和病理變化，并可用于診斷肌肉、肌腱和韌帶變化，進一步獲取肌肉、肌腱和韌帶的早期病變信息［9-10］。

2 SWE 在肌肉中的臨床應(yīng)用

SWE 可直接反映肌肉的收縮力和肌肉硬度［11］。有研究發(fā)現(xiàn)，在放松狀態(tài)下，腓腸肌的平均楊氏模量值遠低于收縮狀態(tài)，在衰老過程中，在收縮狀態(tài)下男性楊氏模量值的下降率較女性更大［12］。Saito 等［13］發(fā)現(xiàn)，與青年組相比較，老年女性股直肌和腓腸肌的僵硬程度較高。膝骨關(guān)節(jié)炎患者的腘繩肌楊氏模量高于健康人，西安大略與麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分（WOMAC）指數(shù)與患者的楊氏模量具有相關(guān)性［14］，表明關(guān)節(jié)功能與肌肉彈性可相互影響。在兒童急性期肌炎中，肌肉彈性圖表現(xiàn)為較硬，楊氏模量值較正常增大［15］。Akagi 等［16］發(fā)現(xiàn)，運動后肱三頭肌肌肉硬度較運動前高。在靜息狀態(tài)下，健康男性股外側(cè)肌和股內(nèi)側(cè)斜肌的平均彈性值顯著高于健康女性（P＜0.05），髕股疼痛綜合征患者，女性的股內(nèi)側(cè)肌收縮率顯著降低（P＜0.05），表明通過SWE 檢測的髕股疼痛綜合征患者存在明顯的股內(nèi)側(cè)斜肌無力，該方法可提供肌無力診斷的定量數(shù)據(jù)［17］。郭玲等［18-19］證明了手法治療可降低楊氏模量值和肌肉硬度，但療效維持時間較短。針刺雖有較小的組織損傷，但可緩解疼痛，減少肌肉組織的僵硬程度［20］。SWE 可早期判斷肌肉情況，評估病情，及時診斷并治療。

3 SWE 在肌腱中的臨床應(yīng)用

有研究顯示，健康跟腱是一種相對較硬的組織，但約7%的跟腱中部有軟化［21］。與健康對照組相比，病變肌腱的剪切波速度在放松及拉伸狀態(tài)均更慢，這有助于確認和量化肌腱病變的部位［22］。跟腱斷裂術(shù)后修復(fù)性組織比正常肌腱組織更硬，且與生物力學(xué)和功能密切相關(guān)［23-24］，這表明SWE 技術(shù)可用于評估跟腱愈合過程的生物力學(xué)信息，并能預(yù)測肌腱功能狀態(tài)。單潔玲等［25］發(fā)現(xiàn)，采用輔助軟組織松解術(shù)治療跟腱炎患者可減少跟腱厚度及跟腱彈性模量值。SWE 技術(shù)可量化評估肌腱的情況，并提供可供參考的數(shù)據(jù)，有助于進行康復(fù)療效評定。

4 SWE 在韌帶中的臨床應(yīng)用

Wu 等［26］評估了喙肱韌帶彈性在健康人群和肩周炎患者中的表現(xiàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)最大外旋時喙肱韌帶楊氏模量值大于中立位，外旋位肩周炎喙肱韌帶楊氏模量值顯著大于正常肩部（P＜0.05），最終得出SWE顯示肩周炎患者的喙肱韌帶較正常肩部喙肱韌帶更硬，韌帶的硬度與手臂的外旋程度、年齡、活動度有關(guān)。中老年人喙肱韌帶楊氏模量值的降低與肩關(guān)節(jié)活動度的降低密切相關(guān)［27］。Rougereau 等［28］分別測量脛舟韌帶、脛跟韌帶、脛距韌帶在中立位、內(nèi)翻、外翻、背側(cè)和足底屈曲時的楊氏模量值發(fā)現(xiàn)，不同位置的楊氏模量值也不同，且女性低于男性，表明SWE是一種可靠的、可重復(fù)性測量方法，可為踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶重建提供參考。韌帶的楊氏模量值與位置密切相關(guān)，可早期診斷韌帶病變，減少韌帶損傷。

5 SWE 的局限性及展望

SWE 可進行組織定量評價，但影響測量值的因素較多，現(xiàn)就以下幾點進行闡述：①操作者的手法，Kot 等［29］研究發(fā)現(xiàn)，髕韌帶的彈性模量與施加壓力的大小有關(guān)；②探頭與皮膚的角度也會影響測量值，探頭與皮膚夾角應(yīng)＜20°，以保證數(shù)值的可信度［30］；③ROI 的界定具有一定的主觀性；④探頭與肌肉纖維的方向，肌肉纖維方向具有各向異性，骨骼肌中剪切波的傳播速度與肌纖維排列方向有關(guān)［31］。因此，進行SWE 時應(yīng)適當(dāng)施加壓力，探頭與皮膚夾角應(yīng)＜20°，且應(yīng)順著肌纖維方向，對同一部位進行多次重復(fù)測量，以減小誤差。

總之，SWE 技術(shù)在肝臟、乳腺、甲狀腺等領(lǐng)域的應(yīng)用已較成熟，但在運動系統(tǒng)中的應(yīng)用正處于探索階段。雖然SWE 技術(shù)有一定的局限性，但對臨床骨科肌肉、肌腱、韌帶的評估，以及康復(fù)評定有一定的診斷和評估價值。因此，需規(guī)范SWE 的專業(yè)術(shù)語與標(biāo)準(zhǔn)，包括設(shè)備調(diào)試、作標(biāo)準(zhǔn)及各個肌肉的正常范圍參考值，為后的研究者提供參考。SWE 在測量骨關(guān)節(jié)病診療方面有良好的發(fā)展?jié)摿?，有望成為一種骨關(guān)節(jié)病定量診斷評估的新方法。