付守強(qiáng)朱莉莉周英梅朱曉云

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院，北京100029）指導(dǎo)：劉喜明

“至虛有盛候”是中醫(yī)診斷學(xué)中的經(jīng)典學(xué)說(shuō)，最早源于蘇軾的《蘇軾文集·求醫(yī)診脈》[1]，書(shū)中云：“脈之難明，古今所病也，至虛有盛候，而大實(shí)有羸狀，差之毫厘疑似之間，便有死生禍福之異”，《中醫(yī)大辭典》[2]釋義為“虛弱證發(fā)展至嚴(yán)重階段時(shí)出現(xiàn)類(lèi)似盛實(shí)的假象”。但是如何精準(zhǔn)辨治真虛假實(shí)的復(fù)雜病機(jī)，一直是中醫(yī)臨床研究的焦點(diǎn)問(wèn)題。臨床上各類(lèi)心、肺、腎等臟器功能衰竭繼發(fā)導(dǎo)致的危急重癥患者，若兼有高齡、病程較長(zhǎng)等情況，多會(huì)出現(xiàn)此種真虛假實(shí)的征象。但因各類(lèi)病證氣血陰陽(yáng)的虛損偏重不同，導(dǎo)致盛實(shí)假象各異，且其癥狀復(fù)雜多變，虛實(shí)判別較為棘手，而權(quán)衡攻補(bǔ)治法時(shí)，稍有不慎便病轉(zhuǎn)危篤。

劉喜明教授是第二屆全國(guó)百名杰出青年中醫(yī)，出身中醫(yī)世家，潛心臨床30余年，運(yùn)用中醫(yī)中藥治療危急重癥患者經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者侍診于側(cè)，受益頗多，現(xiàn)擇劉師基于“至虛有盛候”辨治危急重癥醫(yī)案3則介紹如下。

1 因虛生滯——水腫

案1.尚某，男，61歲。2021年4月11日初診。

主訴：雙下肢水腫5個(gè)月?；颊?個(gè)月前運(yùn)動(dòng)勞累后出現(xiàn)雙下肢輕度水腫，未予重視。后水腫逐漸加重，伴胸悶喘憋、小便量少，遂于2021年3月29日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院（具體不詳）就診，住院查空腹血糖7.15 mmol/L，尿白蛋白（++++），腎小球?yàn)V過(guò)率27 mL/min，N端B型 鈉 尿 肽 前 體（NT-proBNP）26 500 pg/mL，血紅蛋白75 g/L，胸部CT示雙側(cè)胸腔積液伴臨近肺組織膨脹不全、心包少量積液。診斷為2型糖尿病性腎病、慢性腎功能不全Ⅳ期、右心衰竭、高血壓3級(jí)、胸腔積液、中度貧血，予降糖、降壓、利尿等對(duì)癥治療后，NT-proBNP逐漸下降至8000 pg/mL，血糖、血壓趨于平穩(wěn)，住院期間曾用呋塞米、氫氯噻嗪、托拉塞米等多種利尿劑方案，至今每日尿量波動(dòng)在900～1200 mL，下肢仍重度水腫，遂由家屬前來(lái)代訴病情，以求中醫(yī)診治。既往史：2型糖尿病15年，腎功能不全3年，冠心病1年?？滔拢喝砀∧[，下肢尤甚，按之凹陷不起，乏力懶言，倦怠神疲，胸悶氣短，平臥時(shí)加重，腹脹，四肢沉重，納差，不喜飲，大便偏干量少，小便量少，面色晦暗黧黑，舌暗紅質(zhì)嫩、苔黃膩，脈不詳。西醫(yī)診斷：右心衰竭，2型糖尿病性腎病，慢性腎功能不全Ⅳ期。中醫(yī)診斷：水腫；病機(jī)：元?dú)獯筇?，水氣凌心。西藥予胰島素降糖、厄貝沙坦氫氯噻嗪片降壓以及單硝酸異山梨酯片擴(kuò)冠治療。中醫(yī)治法：大補(bǔ)元?dú)?，利水蠲飲。方選人參葶藶丸加減。處方：

生曬參10 g，葶藶子30 g（包煎），生黃芪60 g。5劑。每日1劑，水煎，久煎1 h，分4～6次少量頻服。

2021年4月16日二診：患者小便量顯著增多，4月13日24 h尿量達(dá)4000 mL，而后每日尿量維持在2000 mL左右，全身浮腫減輕，仍有下肢輕度水腫，胸悶憋氣較前改善，四肢沉重發(fā)涼，行走需人攙扶，納差，大便偏干，舌暗紅質(zhì)嫩、苔薄黃，脈不詳。治宜益氣養(yǎng)陰，佐以蠲飲。方選玉液湯加減。處方：生黃芪120 g，生山藥30 g，北沙參30 g，麥冬10 g，丹參30 g，大腹皮10 g。14劑，煎服法同前。西醫(yī)治療方案同前。

2021年5月6日三診：患者已于5月4日出院，本人前來(lái)門(mén)診就診。出院時(shí)復(fù)查NT-proBNP 900 pg/mL，空腹血糖6.3 mmol/L，尿蛋白（+），腎小球?yàn)V過(guò)率92 mL/min，血紅蛋白86 g/L。現(xiàn)患者全身浮腫基本消失，精神好轉(zhuǎn)，可自主步行200 m，無(wú)腹脹，大便偏干，小便可，24 h尿量在1500 mL左右，舌暗紅偏嫩、苔薄黃，脈沉緩。予二診方去北沙參、大腹皮，生黃芪減量至30 g，加太子參15 g、石斛10 g，28劑，煎服法同前。西醫(yī)治療方案同前。囑患者控制飲水量，避免勞累及劇烈運(yùn)動(dòng)。

后患者規(guī)律就診2月余，以健脾益氣養(yǎng)陰之法調(diào)理善后，水腫未再發(fā)作。

按：本案患者下肢水腫兼舌嫩苔膩，為飲邪聚而成形，又因水飲上犯，停聚胸膈，故胸悶、喘憋、腹脹等癥漸顯，終致全身浮腫，一派水飲泛溢之象。但劉師細(xì)察諸癥，患者既往有消渴病史多年，燥熱傷陰耗氣，現(xiàn)又見(jiàn)納差、乏力、氣短、精神欠佳等表現(xiàn)，當(dāng)有元?dú)馓澨撝?，且西醫(yī)屢用利尿劑效果不佳，可知若僅淡滲通利恐難見(jiàn)效。此時(shí)病機(jī)為元?dú)庖讶淮筇?，無(wú)力推動(dòng)水行，乃因虛生滯，導(dǎo)致飲濁閉塞于上，宗氣不得暢達(dá)故見(jiàn)喘憋；飲濁壅滯于中，脾陽(yáng)不得健運(yùn)，故見(jiàn)腹脹；飲濁停聚于下，腎陽(yáng)失于蒸煦，故見(jiàn)水腫、尿少。正如《素問(wèn)·水熱邪論》云：“水病下為跗腫大腹，上為喘呼不得臥者，標(biāo)本俱病?！鄙鲜龃?、腹脹、水腫等癥皆為盛實(shí)假象，劉師認(rèn)為當(dāng)重視正虛之本，不可一味攻逐，避免戕伐元?dú)狻?/p>

人參葶藶丸出自《醫(yī)學(xué)啟源》[3]，方中僅人參、葶藶子二藥合棗肉為丸，攻補(bǔ)兼施，可治療“一切水腫喘滿不可當(dāng)者”，十分切合本案以水腫、喘憋、脹滿為主癥的患者。因此，劉師取張?jiān)厝藚⑤闼炌柚?，重用生曬參配伍生黃芪大補(bǔ)元?dú)猓嫱觳?shì)之危，再配合葶藶子攻逐有形濁飲?！侗静萁?jīng)集注》[4]言葶藶子“破堅(jiān)逐邪，通利水道”，治療“皮間邪水上出，面目浮腫”。全方用藥雖少，但扶正與祛邪兼顧，標(biāo)實(shí)與正虛同治，故二診時(shí)患者水腫、喘憋諸癥明顯改善，可見(jiàn)待正氣充沛，運(yùn)轉(zhuǎn)周身，則如《金匱要略·水氣病》[5]57所言：“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，水飲邪實(shí)之標(biāo)自可消除。二診時(shí)，患者乏力納差癥狀尚未完全恢復(fù)，兼見(jiàn)大便偏干、舌紅苔黃，此為氣陰兩虛之象，故治當(dāng)以益氣養(yǎng)陰為主，劉師選用張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中的玉液湯進(jìn)行加減。方中生黃芪、生山藥配伍健脾益氣，培補(bǔ)后天之氣以復(fù)脾胃之源；北沙參、麥冬甘寒養(yǎng)陰、滋補(bǔ)胃液；丹參養(yǎng)陰血兼通瘀濁；下肢仍有輕度水腫，故去峻猛攻逐之葶藶子，改用藥性稍緩的大腹皮以助滲利水飲余邪。三診時(shí)，患者全身浮腫消退，可見(jiàn)水飲盛實(shí)假象已基本消除，故去大腹皮；《靈樞·病本第二十五》[6]言：“病發(fā)而不足，標(biāo)而本之，先治其標(biāo)，后治其本”，邪實(shí)之標(biāo)已祛則可專(zhuān)于補(bǔ)虛，此時(shí)本虛之候亦較前好轉(zhuǎn)，故生黃芪減量使用，易北沙參為石斛專(zhuān)于滋養(yǎng)胃陰，并加太子參配伍生山藥健脾益氣，共同調(diào)理善后，疾病終得向愈。

2 因虛生熱——淋證

案2.馬某，女，85歲。2020年5月3日初診。

主訴：血尿伴發(fā)熱10 d?；颊?0 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)肉眼血尿伴高熱，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，測(cè)體溫38.6 ℃，血常規(guī)示血紅蛋白55 g/L，尿常規(guī)示白細(xì)胞（+++）、紅細(xì)胞（++++），尿培養(yǎng)示真菌感染（具體不詳）。診斷為泌尿系感染、重度貧血，予抗真菌治療，并留置尿管持續(xù)膀胱沖洗。5月1日復(fù)查尿常規(guī)：白細(xì)胞（+）、紅細(xì)胞（+++）。住院期間持續(xù)發(fā)熱，遂由家屬代訴病情，以求中醫(yī)診治?？滔拢耗蛏t赤，無(wú)排尿灼熱或疼痛感，體溫39.1 ℃，近幾日伴寒戰(zhàn)，微有汗出，神疲乏力，困倦喜臥，呼之可應(yīng)，腰膝怕涼，食欲不振，大便稀溏，每日10余次，舌質(zhì)嫩色淡暗、苔薄黃而干，脈不詳。西醫(yī)診斷：泌尿系感染。中醫(yī)診斷：淋證；病機(jī)：脾腎陽(yáng)虛，血虛血熱。治以健脾溫腎、養(yǎng)血涼血。方選當(dāng)歸補(bǔ)血湯合白術(shù)附子湯加減。處方：

生黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，炒白術(shù)15 g，制附子6 g（先煎），生曬參6 g，陳皮6 g，炙甘草6 g，炒白芍15 g，白茅根30 g。5劑。每日1劑，水煎，早晚溫服。

2020年5月7日二診：患者服藥2劑后，體溫即降至37.2 ℃，3 d后體溫回落到36.7 ℃，至今未再發(fā)熱，復(fù)查尿常規(guī)：紅細(xì)胞（+）?；颊呶丛俸畱?zhàn)，體力及食欲均較前好轉(zhuǎn)，腰膝怕涼減輕，大便偏稀，日行3～4次。予初診方去白茅根，生曬參減量為3 g，14劑。

2020年5月22日隨訪，患者已于5月20日出院，未再發(fā)熱，無(wú)血尿，體力及食欲可。

3個(gè)月后電話隨訪，尿路感染未再發(fā)作，復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白上升至83 g/L。

按：本案患者以高熱不退及顯著血尿?yàn)橹髟V，均為邪熱盛實(shí)之象，看似因熱邪久羈，內(nèi)擾營(yíng)血，灼傷血絡(luò)，迫血妄行隨溺道而出，實(shí)則本虛于內(nèi)。一方面，細(xì)察本案患者各癥，雖高熱不退，但近日寒戰(zhàn)，已伴明顯畏寒，為正邪交爭(zhēng)日久、正氣虛怯之象；雖見(jiàn)血尿，但無(wú)其他下焦熱熾營(yíng)血的征象，反見(jiàn)腰膝乏力怕涼，可知并非邪熱之實(shí)，而為龍雷升騰、元陽(yáng)失煦之虛[7]。另一方面，統(tǒng)觀整體病勢(shì)，患者年逾八旬，貧血嚴(yán)重，平素神疲乏力、食欲不振、大便稀溏、舌質(zhì)淡暗，一派先后天同病、氣血生化乏源之象，正如《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》[8]所言：“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛。”綜上，本案患者乃因虛生熱，陰血虧虛不能濡養(yǎng)下竅，而龍雷升騰之火又進(jìn)一步煎灼津液，導(dǎo)致尿血、發(fā)熱等假熱征象，此時(shí)急當(dāng)峻補(bǔ)以挽救虛衰頹勢(shì)，不可再因邪熱假象而用清泄攻逐之法。

張介賓在《類(lèi)經(jīng)·病有真假辨》中言：“虛者正虛也，為色慘形疲，為神衰氣怯……雖外證似實(shí)而脈弱無(wú)神者，皆虛證之當(dāng)補(bǔ)也?！盵9]194故劉師診治本案患者首重扶正，用生黃芪、生曬參、炒白術(shù)、陳皮、炙甘草培補(bǔ)脾胃生氣；合用當(dāng)歸、炒白芍取當(dāng)歸補(bǔ)血湯之意，氣生則血生，發(fā)揮益氣養(yǎng)血之功；合用制附子取白術(shù)附子湯之意，溫煦脾腎，白術(shù)附子湯可“暖肌補(bǔ)中，益精氣”[5]20，用之可復(fù)先后天化源，且制附子可引龍雷之火歸于窟宅，則高熱自退，元陽(yáng)得以溫煦則虛寒自除，陽(yáng)氣固密則血不妄行，故血尿可治，體現(xiàn)“熱因熱用”之旨；白茅根可制炒白術(shù)、制附子之溫燥，還可引藥力入前陰竅道以清退余熱。全方雖并未專(zhuān)治邪熱盛實(shí)之假象，但因正氣得彰而諸癥漸除。二診時(shí)，患者尿血、發(fā)熱等癥好轉(zhuǎn)，故去白茅根，體力亦較前好轉(zhuǎn)，故稍減生曬參用量，余仍著眼益氣養(yǎng)血以培固正虛之根，終獲佳效。

3 因虛內(nèi)陷——厥證

案3.肖某，男，77歲。2020年5月11日初診。

主訴：頭暈7 d，加重伴昏睡5 d?；颊? d前夜晚行走時(shí)不慎跌倒，感頭暈，無(wú)頭痛、意識(shí)喪失、活動(dòng)不利等，故未予重視。5 d前頭暈癥狀加重，伴精神不振，言語(yǔ)不清，尚可由人攙扶下床。4 d前開(kāi)始出現(xiàn)嗜睡，至傍晚18時(shí)，突發(fā)意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，由120急救車(chē)送至某三甲醫(yī)院急診，測(cè)血壓90/50 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），心率115次/min，立即收治入院。入院后完善相關(guān)檢查，診斷為腦梗死急性期、心肌梗死、高血壓、2型糖尿病、肺部感染、胸腔積液、尿道感染，予鹽酸多巴酚丁胺維持血壓、抗生素控制感染以及抗血小板、降糖等對(duì)癥治療后，患者生命體征基本平穩(wěn)，但仍昏睡不醒，喘憋水腫等癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，家屬為尋求中醫(yī)治療，遂至劉師門(mén)診代訴病情以求診?？滔拢夯颊呋杷偕瘢糁紶柨蓱?yīng)，精神萎靡，體溫維持在37.5 ℃左右，下肢浮腫，按之凹陷不起，腹脹如鼓，時(shí)而咳嗽咳痰，痰白難咯，胸悶喘憋，周身畏冷，偶有汗出，四肢發(fā)涼，口干，噯氣頻，留置胃管，每日僅進(jìn)食少量水及稀飯，大便失禁，便質(zhì)稀溏，3～4次/d，留置尿管，尿量2000 mL/d，尿色紅，有絮狀物，舌脈不詳。西醫(yī)診斷：腦梗死急性期，心肌梗死，肺部感染，胸腔積液。中醫(yī)診斷：厥證；病機(jī)：氣血大虧，虛陽(yáng)浮越。治以益氣填精、回陽(yáng)固脫。方選景岳兩儀膏加減。處方：

西洋參15 g，熟地黃12 g，麥冬10 g，生山藥30 g。3劑。每日1劑，水煎，早晚分服，每次100 mL，鼻飼。

2020年5月13日二診：患者多巴胺給藥劑量已由4 μg/（kg·min）降 至2 μg/（kg·min），精 神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，體溫已回落至36.8 ℃左右，食欲改善，大便已能自控，質(zhì)偏稀，1～2次/d，尿液顏色由紅轉(zhuǎn)黃，怕冷較前改善，仍低熱不退，嗜睡，呼之可應(yīng)，下肢浮腫，腹脹如鼓，胸悶喘憋，痰不易咯，夜臥易醒，躁動(dòng)不安，舌紅、苔黃燥，脈象不詳。予初診方加沉香3 g（沖服），西洋參增量至20 g，熟地黃增量至30 g，7劑。煎服法同前。

2020年5月19日三診：患者精神轉(zhuǎn)佳，偶有輕微神志不清，2 d前停用多巴胺，測(cè)血壓140/80 mmHg，心率97次/min，無(wú)胸悶咳嗽，下肢輕微浮腫，食欲尚可，四肢發(fā)涼，仍時(shí)有氣喘，腹脹嚴(yán)重，按之脹滿不適，住院期間灌腸3次改善腸道積氣，大便每2日1次，質(zhì)稀，舌瘦紅、苔薄黃偏干，脈不詳。予二診方去熟地黃、沉香，西洋參減量至6 g，加生麥芽30 g、生谷芽30 g、佛手10 g，7劑。

2020年5月28日隨訪，患者于5月24日夜間突然高熱39.7 ℃，因心力衰竭合并肺部感染去世。

按：本案患者基礎(chǔ)疾病較多，卻遷延失治，導(dǎo)致就診時(shí)病情便極其危重。初診時(shí)，患者神昏伴喘憋、腹脹、水腫等癥，表面上表現(xiàn)為穢濁實(shí)邪蒙蔽心包，當(dāng)使用芳香化濁或攻逐豁痰一類(lèi)的治法，然詳問(wèn)病情，患者肢冷汗出、失禁的癥狀更為危重，已然一派元陽(yáng)將脫、腎關(guān)不固之象，可知此時(shí)神昏乃是正虛已極、神明失用的脫證，因此不可再用攻逐辛燥之品，以防耗散一線殘陽(yáng)[10]。正如《景岳全書(shū)·虛實(shí)篇》言：“至虛之病，反見(jiàn)盛勢(shì)……每多身熱便閉、戴陽(yáng)脹滿、虛狂假斑等癥，似為有余之病，而其因?qū)嵱刹蛔?，醫(yī)不察因，從而瀉之，必枉死矣?！盵9]883故劉師重用西洋參回陽(yáng)救逆以固元?dú)?，以熟地黃補(bǔ)腎滋陰以填其精，即所謂“氣歸精，精歸化”，固全精氣則神明暫保。此方正是取“兩儀膏”之意，《景岳全書(shū)·補(bǔ)陣》言兩儀膏“治精氣大虧，諸藥不應(yīng)，或以克伐太過(guò)，耗損真陰?！换瘹庹?，莫妙于此”[9]1582，所謂太極生兩儀，人體神機(jī)變化也分陰陽(yáng)二氣。兩儀膏中以人參固護(hù)陽(yáng)氣，以熟地黃充益陰精，兩儀并補(bǔ)，治療虛損重癥常有佳效。麥冬增養(yǎng)陰補(bǔ)血之力，又加生山藥既配伍西洋參益氣固脫，又可佐制熟地黃、麥冬重濁滋膩的藥性。四藥合用，平補(bǔ)氣血陰陽(yáng)，補(bǔ)虛培本，共奏益氣填精、回陽(yáng)固脫之功。二診時(shí)，患者精神狀態(tài)改善，飲食、大便均有好轉(zhuǎn)，此時(shí)胸悶、喘憋、腹脹癥狀明顯，為正氣虛脫浮越、壅滯于上所致，此時(shí)亦不可泄氣、散氣。劉師在初診方的基礎(chǔ)上加沉香一味，取其溫腎納氣、收攝沖逆氣機(jī)下歸命門(mén)之效。同時(shí)，增加西洋參、熟地黃用量，進(jìn)一步填補(bǔ)氣血陰陽(yáng)。三診時(shí)，患者胸悶咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，精神狀態(tài)也逐漸好轉(zhuǎn)，此為氣血漸復(fù)，陽(yáng)氣固密充身，因此發(fā)熱、水腫等最初看似邪實(shí)的假象也逐漸祛除，故去靜柔之熟地黃；西洋參減量，稍助正氣恢復(fù)；患者腹脹明顯，為氣機(jī)壅滯之象，故去沉香，加佛手辛香理氣和中，生麥芽、生谷芽行氣消脹，三藥合用以宣通氣滯。

但本案另一著眼點(diǎn)在于消化道癥狀?；颊叽蟊闶Ы?、食欲不振、倦怠神疲，確是脾陰不斂、生化乏源之象，故用生山藥、麥冬收斂脾陰、助脾運(yùn)化。三診時(shí)患者食欲明顯改善，大便得以自控，但對(duì)于腹脹癥狀卻收效甚微，細(xì)辨此癥，患者腹脹兼矢氣頻，按之脹滿不適，可知并非純?yōu)樘撁?，故脾胃雖稍健運(yùn)而脹不減。但患者大病未愈，正虛遠(yuǎn)未恢復(fù)，雖有邪實(shí)壅滯也不可專(zhuān)用攻伐，正邪錯(cuò)雜，虛實(shí)矛盾，實(shí)難施治。故三診時(shí)，只得轉(zhuǎn)方去靜柔之熟地黃，加佛手、生麥芽、生谷芽辛香理氣而不傷正，取其緩攻補(bǔ)虛之意，積年累月或可功成。但患者正虛日久，諸般邪氣易侵，尚未及正氣充沛而病情惡化，終是回天乏術(shù)，令人扼腕。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上，“至虛有盛候”多用于臨床危急重癥，常常因突然發(fā)作的喘憋、腫脹、高熱、多竅道出血等主癥而被輕率診斷為邪實(shí)諸證。本文所選3則醫(yī)案，病位病機(jī)各異，假實(shí)征象也大不相同。案1為氣虛運(yùn)化失司導(dǎo)致飲邪壅滯的邪實(shí)假象，案2為陽(yáng)虛龍雷升騰導(dǎo)致血熱淋濁的邪實(shí)假象，案3為氣血大虧導(dǎo)致穢濁蒙蔽的邪實(shí)假象。劉師仔細(xì)診察患者的各類(lèi)細(xì)微癥狀，四診合參，認(rèn)識(shí)到因虛生滯、因虛化熱、因虛成瘀等繼發(fā)病機(jī)的特殊性，從疾病根源入手，撥開(kāi)邪實(shí)假象的干擾，則不難正本清源，獲取佳效。