付守強朱莉莉周英梅朱曉云

（1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京100053；2.北京中醫(yī)藥大學生命科學學院，北京100029）指導：劉喜明

“至虛有盛候”是中醫(yī)診斷學中的經(jīng)典學說，最早源于蘇軾的《蘇軾文集·求醫(yī)診脈》[1]，書中云：“脈之難明，古今所病也，至虛有盛候，而大實有羸狀，差之毫厘疑似之間，便有死生禍福之異”，《中醫(yī)大辭典》[2]釋義為“虛弱證發(fā)展至嚴重階段時出現(xiàn)類似盛實的假象”。但是如何精準辨治真虛假實的復雜病機，一直是中醫(yī)臨床研究的焦點問題。臨床上各類心、肺、腎等臟器功能衰竭繼發(fā)導致的危急重癥患者，若兼有高齡、病程較長等情況，多會出現(xiàn)此種真虛假實的征象。但因各類病證氣血陰陽的虛損偏重不同，導致盛實假象各異，且其癥狀復雜多變，虛實判別較為棘手，而權衡攻補治法時，稍有不慎便病轉危篤。

劉喜明教授是第二屆全國百名杰出青年中醫(yī)，出身中醫(yī)世家，潛心臨床30余年，運用中醫(yī)中藥治療危急重癥患者經(jīng)驗豐富。筆者侍診于側，受益頗多，現(xiàn)擇劉師基于“至虛有盛候”辨治危急重癥醫(yī)案3則介紹如下。

1 因虛生滯——水腫

案1.尚某，男，61歲。2021年4月11日初診。

主訴：雙下肢水腫5個月?；颊?個月前運動勞累后出現(xiàn)雙下肢輕度水腫，未予重視。后水腫逐漸加重，伴胸悶喘憋、小便量少，遂于2021年3月29日于當?shù)蒯t(yī)院（具體不詳）就診，住院查空腹血糖7.15 mmol/L，尿白蛋白（++++），腎小球濾過率27 mL/min，N端B型 鈉 尿 肽 前 體（NT-proBNP）26 500 pg/mL，血紅蛋白75 g/L，胸部CT示雙側胸腔積液伴臨近肺組織膨脹不全、心包少量積液。診斷為2型糖尿病性腎病、慢性腎功能不全Ⅳ期、右心衰竭、高血壓3級、胸腔積液、中度貧血，予降糖、降壓、利尿等對癥治療后，NT-proBNP逐漸下降至8000 pg/mL，血糖、血壓趨于平穩(wěn)，住院期間曾用呋塞米、氫氯噻嗪、托拉塞米等多種利尿劑方案，至今每日尿量波動在900～1200 mL，下肢仍重度水腫，遂由家屬前來代訴病情，以求中醫(yī)診治。既往史：2型糖尿病15年，腎功能不全3年，冠心病1年?？滔拢喝砀∧[，下肢尤甚，按之凹陷不起，乏力懶言，倦怠神疲，胸悶氣短，平臥時加重，腹脹，四肢沉重，納差，不喜飲，大便偏干量少，小便量少，面色晦暗黧黑，舌暗紅質(zhì)嫩、苔黃膩，脈不詳。西醫(yī)診斷：右心衰竭，2型糖尿病性腎病，慢性腎功能不全Ⅳ期。中醫(yī)診斷：水腫；病機：元氣大虧，水氣凌心。西藥予胰島素降糖、厄貝沙坦氫氯噻嗪片降壓以及單硝酸異山梨酯片擴冠治療。中醫(yī)治法：大補元氣，利水蠲飲。方選人參葶藶丸加減。處方：

生曬參10 g，葶藶子30 g（包煎），生黃芪60 g。5劑。每日1劑，水煎，久煎1 h，分4～6次少量頻服。

2021年4月16日二診：患者小便量顯著增多，4月13日24 h尿量達4000 mL，而后每日尿量維持在2000 mL左右，全身浮腫減輕，仍有下肢輕度水腫，胸悶憋氣較前改善，四肢沉重發(fā)涼，行走需人攙扶，納差，大便偏干，舌暗紅質(zhì)嫩、苔薄黃，脈不詳。治宜益氣養(yǎng)陰，佐以蠲飲。方選玉液湯加減。處方：生黃芪120 g，生山藥30 g，北沙參30 g，麥冬10 g，丹參30 g，大腹皮10 g。14劑，煎服法同前。西醫(yī)治療方案同前。

2021年5月6日三診：患者已于5月4日出院，本人前來門診就診。出院時復查NT-proBNP 900 pg/mL，空腹血糖6.3 mmol/L，尿蛋白（+），腎小球濾過率92 mL/min，血紅蛋白86 g/L?，F(xiàn)患者全身浮腫基本消失，精神好轉，可自主步行200 m，無腹脹，大便偏干，小便可，24 h尿量在1500 mL左右，舌暗紅偏嫩、苔薄黃，脈沉緩。予二診方去北沙參、大腹皮，生黃芪減量至30 g，加太子參15 g、石斛10 g，28劑，煎服法同前。西醫(yī)治療方案同前。囑患者控制飲水量，避免勞累及劇烈運動。

后患者規(guī)律就診2月余，以健脾益氣養(yǎng)陰之法調(diào)理善后，水腫未再發(fā)作。

按：本案患者下肢水腫兼舌嫩苔膩，為飲邪聚而成形，又因水飲上犯，停聚胸膈，故胸悶、喘憋、腹脹等癥漸顯，終致全身浮腫，一派水飲泛溢之象。但劉師細察諸癥，患者既往有消渴病史多年，燥熱傷陰耗氣，現(xiàn)又見納差、乏力、氣短、精神欠佳等表現(xiàn)，當有元氣虧虛之根，且西醫(yī)屢用利尿劑效果不佳，可知若僅淡滲通利恐難見效。此時病機為元氣已然大虧，無力推動水行，乃因虛生滯，導致飲濁閉塞于上，宗氣不得暢達故見喘憋；飲濁壅滯于中，脾陽不得健運，故見腹脹；飲濁停聚于下，腎陽失于蒸煦，故見水腫、尿少。正如《素問·水熱邪論》云：“水病下為跗腫大腹，上為喘呼不得臥者，標本俱病?！鄙鲜龃?、腹脹、水腫等癥皆為盛實假象，劉師認為當重視正虛之本，不可一味攻逐，避免戕伐元氣。

人參葶藶丸出自《醫(yī)學啟源》[3]，方中僅人參、葶藶子二藥合棗肉為丸，攻補兼施，可治療“一切水腫喘滿不可當者”，十分切合本案以水腫、喘憋、脹滿為主癥的患者。因此，劉師取張元素人參葶藶丸之意，重用生曬參配伍生黃芪大補元氣，逆挽病勢之危，再配合葶藶子攻逐有形濁飲?！侗静萁?jīng)集注》[4]言葶藶子“破堅逐邪，通利水道”，治療“皮間邪水上出，面目浮腫”。全方用藥雖少，但扶正與祛邪兼顧，標實與正虛同治，故二診時患者水腫、喘憋諸癥明顯改善，可見待正氣充沛，運轉周身，則如《金匱要略·水氣病》[5]57所言：“大氣一轉，其氣乃散”，水飲邪實之標自可消除。二診時，患者乏力納差癥狀尚未完全恢復，兼見大便偏干、舌紅苔黃，此為氣陰兩虛之象，故治當以益氣養(yǎng)陰為主，劉師選用張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》中的玉液湯進行加減。方中生黃芪、生山藥配伍健脾益氣，培補后天之氣以復脾胃之源；北沙參、麥冬甘寒養(yǎng)陰、滋補胃液；丹參養(yǎng)陰血兼通瘀濁；下肢仍有輕度水腫，故去峻猛攻逐之葶藶子，改用藥性稍緩的大腹皮以助滲利水飲余邪。三診時，患者全身浮腫消退，可見水飲盛實假象已基本消除，故去大腹皮；《靈樞·病本第二十五》[6]言：“病發(fā)而不足，標而本之，先治其標，后治其本”，邪實之標已祛則可專于補虛，此時本虛之候亦較前好轉，故生黃芪減量使用，易北沙參為石斛專于滋養(yǎng)胃陰，并加太子參配伍生山藥健脾益氣，共同調(diào)理善后，疾病終得向愈。

2 因虛生熱——淋證

案2.馬某，女，85歲。2020年5月3日初診。

主訴：血尿伴發(fā)熱10 d?；颊?0 d前無明顯誘因出現(xiàn)肉眼血尿伴高熱，于當?shù)蒯t(yī)院住院治療，測體溫38.6 ℃，血常規(guī)示血紅蛋白55 g/L，尿常規(guī)示白細胞（+++）、紅細胞（++++），尿培養(yǎng)示真菌感染（具體不詳）。診斷為泌尿系感染、重度貧血，予抗真菌治療，并留置尿管持續(xù)膀胱沖洗。5月1日復查尿常規(guī)：白細胞（+）、紅細胞（+++）。住院期間持續(xù)發(fā)熱，遂由家屬代訴病情，以求中醫(yī)診治。刻下：尿色紅赤，無排尿灼熱或疼痛感，體溫39.1 ℃，近幾日伴寒戰(zhàn)，微有汗出，神疲乏力，困倦喜臥，呼之可應，腰膝怕涼，食欲不振，大便稀溏，每日10余次，舌質(zhì)嫩色淡暗、苔薄黃而干，脈不詳。西醫(yī)診斷：泌尿系感染。中醫(yī)診斷：淋證；病機：脾腎陽虛，血虛血熱。治以健脾溫腎、養(yǎng)血涼血。方選當歸補血湯合白術附子湯加減。處方：

生黃芪30 g，當歸15 g，炒白術15 g，制附子6 g（先煎），生曬參6 g，陳皮6 g，炙甘草6 g，炒白芍15 g，白茅根30 g。5劑。每日1劑，水煎，早晚溫服。

2020年5月7日二診：患者服藥2劑后，體溫即降至37.2 ℃，3 d后體溫回落到36.7 ℃，至今未再發(fā)熱，復查尿常規(guī)：紅細胞（+）?；颊呶丛俸畱?zhàn)，體力及食欲均較前好轉，腰膝怕涼減輕，大便偏稀，日行3～4次。予初診方去白茅根，生曬參減量為3 g，14劑。

2020年5月22日隨訪，患者已于5月20日出院，未再發(fā)熱，無血尿，體力及食欲可。

3個月后電話隨訪，尿路感染未再發(fā)作，復查血常規(guī)，血紅蛋白上升至83 g/L。

按：本案患者以高熱不退及顯著血尿為主訴，均為邪熱盛實之象，看似因熱邪久羈，內(nèi)擾營血，灼傷血絡，迫血妄行隨溺道而出，實則本虛于內(nèi)。一方面，細察本案患者各癥，雖高熱不退，但近日寒戰(zhàn)，已伴明顯畏寒，為正邪交爭日久、正氣虛怯之象；雖見血尿，但無其他下焦熱熾營血的征象，反見腰膝乏力怕涼，可知并非邪熱之實，而為龍雷升騰、元陽失煦之虛[7]。另一方面，統(tǒng)觀整體病勢，患者年逾八旬，貧血嚴重，平素神疲乏力、食欲不振、大便稀溏、舌質(zhì)淡暗，一派先后天同病、氣血生化乏源之象，正如《素問·通評虛實論》[8]所言：“邪氣盛則實，精氣奪則虛。”綜上，本案患者乃因虛生熱，陰血虧虛不能濡養(yǎng)下竅，而龍雷升騰之火又進一步煎灼津液，導致尿血、發(fā)熱等假熱征象，此時急當峻補以挽救虛衰頹勢，不可再因邪熱假象而用清泄攻逐之法。

張介賓在《類經(jīng)·病有真假辨》中言：“虛者正虛也，為色慘形疲，為神衰氣怯……雖外證似實而脈弱無神者，皆虛證之當補也?！盵9]194故劉師診治本案患者首重扶正，用生黃芪、生曬參、炒白術、陳皮、炙甘草培補脾胃生氣；合用當歸、炒白芍取當歸補血湯之意，氣生則血生，發(fā)揮益氣養(yǎng)血之功；合用制附子取白術附子湯之意，溫煦脾腎，白術附子湯可“暖肌補中，益精氣”[5]20，用之可復先后天化源，且制附子可引龍雷之火歸于窟宅，則高熱自退，元陽得以溫煦則虛寒自除，陽氣固密則血不妄行，故血尿可治，體現(xiàn)“熱因熱用”之旨；白茅根可制炒白術、制附子之溫燥，還可引藥力入前陰竅道以清退余熱。全方雖并未專治邪熱盛實之假象，但因正氣得彰而諸癥漸除。二診時，患者尿血、發(fā)熱等癥好轉，故去白茅根，體力亦較前好轉，故稍減生曬參用量，余仍著眼益氣養(yǎng)血以培固正虛之根，終獲佳效。

3 因虛內(nèi)陷——厥證

案3.肖某，男，77歲。2020年5月11日初診。

主訴：頭暈7 d，加重伴昏睡5 d?；颊? d前夜晚行走時不慎跌倒，感頭暈，無頭痛、意識喪失、活動不利等，故未予重視。5 d前頭暈癥狀加重，伴精神不振，言語不清，尚可由人攙扶下床。4 d前開始出現(xiàn)嗜睡，至傍晚18時，突發(fā)意識喪失，呼之不應，由120急救車送至某三甲醫(yī)院急診，測血壓90/50 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），心率115次/min，立即收治入院。入院后完善相關檢查，診斷為腦梗死急性期、心肌梗死、高血壓、2型糖尿病、肺部感染、胸腔積液、尿道感染，予鹽酸多巴酚丁胺維持血壓、抗生素控制感染以及抗血小板、降糖等對癥治療后，患者生命體征基本平穩(wěn)，但仍昏睡不醒，喘憋水腫等癥狀未見明顯好轉，家屬為尋求中醫(yī)治療，遂至劉師門診代訴病情以求診?？滔拢夯颊呋杷偕?，呼之偶爾可應，精神萎靡，體溫維持在37.5 ℃左右，下肢浮腫，按之凹陷不起，腹脹如鼓，時而咳嗽咳痰，痰白難咯，胸悶喘憋，周身畏冷，偶有汗出，四肢發(fā)涼，口干，噯氣頻，留置胃管，每日僅進食少量水及稀飯，大便失禁，便質(zhì)稀溏，3～4次/d，留置尿管，尿量2000 mL/d，尿色紅，有絮狀物，舌脈不詳。西醫(yī)診斷：腦梗死急性期，心肌梗死，肺部感染，胸腔積液。中醫(yī)診斷：厥證；病機：氣血大虧，虛陽浮越。治以益氣填精、回陽固脫。方選景岳兩儀膏加減。處方：

西洋參15 g，熟地黃12 g，麥冬10 g，生山藥30 g。3劑。每日1劑，水煎，早晚分服，每次100 mL，鼻飼。

2020年5月13日二診：患者多巴胺給藥劑量已由4 μg/（kg·min）降 至2 μg/（kg·min），精 神狀態(tài)較前好轉，體溫已回落至36.8 ℃左右，食欲改善，大便已能自控，質(zhì)偏稀，1～2次/d，尿液顏色由紅轉黃，怕冷較前改善，仍低熱不退，嗜睡，呼之可應，下肢浮腫，腹脹如鼓，胸悶喘憋，痰不易咯，夜臥易醒，躁動不安，舌紅、苔黃燥，脈象不詳。予初診方加沉香3 g（沖服），西洋參增量至20 g，熟地黃增量至30 g，7劑。煎服法同前。

2020年5月19日三診：患者精神轉佳，偶有輕微神志不清，2 d前停用多巴胺，測血壓140/80 mmHg，心率97次/min，無胸悶咳嗽，下肢輕微浮腫，食欲尚可，四肢發(fā)涼，仍時有氣喘，腹脹嚴重，按之脹滿不適，住院期間灌腸3次改善腸道積氣，大便每2日1次，質(zhì)稀，舌瘦紅、苔薄黃偏干，脈不詳。予二診方去熟地黃、沉香，西洋參減量至6 g，加生麥芽30 g、生谷芽30 g、佛手10 g，7劑。

2020年5月28日隨訪，患者于5月24日夜間突然高熱39.7 ℃，因心力衰竭合并肺部感染去世。

按：本案患者基礎疾病較多，卻遷延失治，導致就診時病情便極其危重。初診時，患者神昏伴喘憋、腹脹、水腫等癥，表面上表現(xiàn)為穢濁實邪蒙蔽心包，當使用芳香化濁或攻逐豁痰一類的治法，然詳問病情，患者肢冷汗出、失禁的癥狀更為危重，已然一派元陽將脫、腎關不固之象，可知此時神昏乃是正虛已極、神明失用的脫證，因此不可再用攻逐辛燥之品，以防耗散一線殘陽[10]。正如《景岳全書·虛實篇》言：“至虛之病，反見盛勢……每多身熱便閉、戴陽脹滿、虛狂假斑等癥，似為有余之病，而其因?qū)嵱刹蛔?，醫(yī)不察因，從而瀉之，必枉死矣?！盵9]883故劉師重用西洋參回陽救逆以固元氣，以熟地黃補腎滋陰以填其精，即所謂“氣歸精，精歸化”，固全精氣則神明暫保。此方正是取“兩儀膏”之意，《景岳全書·補陣》言兩儀膏“治精氣大虧，諸藥不應，或以克伐太過，耗損真陰?！换瘹庹?，莫妙于此”[9]1582，所謂太極生兩儀，人體神機變化也分陰陽二氣。兩儀膏中以人參固護陽氣，以熟地黃充益陰精，兩儀并補，治療虛損重癥常有佳效。麥冬增養(yǎng)陰補血之力，又加生山藥既配伍西洋參益氣固脫，又可佐制熟地黃、麥冬重濁滋膩的藥性。四藥合用，平補氣血陰陽，補虛培本，共奏益氣填精、回陽固脫之功。二診時，患者精神狀態(tài)改善，飲食、大便均有好轉，此時胸悶、喘憋、腹脹癥狀明顯，為正氣虛脫浮越、壅滯于上所致，此時亦不可泄氣、散氣。劉師在初診方的基礎上加沉香一味，取其溫腎納氣、收攝沖逆氣機下歸命門之效。同時，增加西洋參、熟地黃用量，進一步填補氣血陰陽。三診時，患者胸悶咳嗽明顯好轉，精神狀態(tài)也逐漸好轉，此為氣血漸復，陽氣固密充身，因此發(fā)熱、水腫等最初看似邪實的假象也逐漸祛除，故去靜柔之熟地黃；西洋參減量，稍助正氣恢復；患者腹脹明顯，為氣機壅滯之象，故去沉香，加佛手辛香理氣和中，生麥芽、生谷芽行氣消脹，三藥合用以宣通氣滯。

但本案另一著眼點在于消化道癥狀?；颊叽蟊闶Ы⑹秤徽?、倦怠神疲，確是脾陰不斂、生化乏源之象，故用生山藥、麥冬收斂脾陰、助脾運化。三診時患者食欲明顯改善，大便得以自控，但對于腹脹癥狀卻收效甚微，細辨此癥，患者腹脹兼矢氣頻，按之脹滿不適，可知并非純?yōu)樘撁?，故脾胃雖稍健運而脹不減。但患者大病未愈，正虛遠未恢復，雖有邪實壅滯也不可專用攻伐，正邪錯雜，虛實矛盾，實難施治。故三診時，只得轉方去靜柔之熟地黃，加佛手、生麥芽、生谷芽辛香理氣而不傷正，取其緩攻補虛之意，積年累月或可功成。但患者正虛日久，諸般邪氣易侵，尚未及正氣充沛而病情惡化，終是回天乏術，令人扼腕。

4 結語

綜上，“至虛有盛候”多用于臨床危急重癥，常常因突然發(fā)作的喘憋、腫脹、高熱、多竅道出血等主癥而被輕率診斷為邪實諸證。本文所選3則醫(yī)案，病位病機各異，假實征象也大不相同。案1為氣虛運化失司導致飲邪壅滯的邪實假象，案2為陽虛龍雷升騰導致血熱淋濁的邪實假象，案3為氣血大虧導致穢濁蒙蔽的邪實假象。劉師仔細診察患者的各類細微癥狀，四診合參，認識到因虛生滯、因虛化熱、因虛成瘀等繼發(fā)病機的特殊性，從疾病根源入手，撥開邪實假象的干擾，則不難正本清源，獲取佳效。