王追越任獻(xiàn)青武劉慧

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)兒科醫(yī)學(xué)院，河南鄭州450099；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南鄭州450099）

小兒遺尿是指3歲以上小兒，每周超過一定次數(shù)并持續(xù)3個月以上不能從睡眠中醒來而反復(fù)發(fā)生的無意識排尿行為[1]。一項(xiàng)調(diào)查顯示，我國小兒遺尿的發(fā)病率在6.4%左右[2]，男孩多于女孩，部分患兒有明顯的家族史。本病病程較長，極易引起患兒焦慮、自卑、恐懼等心理問題，對其生活、學(xué)習(xí)及成長造成嚴(yán)重影響。目前西醫(yī)常采用遺尿警鈴、喚醒訓(xùn)練等行為、心理、藥物、生物反饋、神經(jīng)調(diào)節(jié)手段進(jìn)行治療，可短期內(nèi)改善遺尿癥狀，但停止治療后病情會出現(xiàn)反復(fù)[3]。

小兒遺尿可歸屬于中醫(yī)學(xué)“遺溺”范疇，本病多屬虛證，實(shí)證為少，病因責(zé)之于先天稟賦不足，后天發(fā)育遲滯，病位在膀胱，尤與腎密切相關(guān)。筆者臨證基于“少火生氣”與“壯火食氣”理論辨治小兒遺尿，采用培少火、清壯火之法以平調(diào)五臟之氣、約束膀胱，取得良好的療效，現(xiàn)將思路分析如下。

1 “少火生氣”與“壯火食氣”之理論溯源

《素問·陰陽應(yīng)象大論》最早提出“少火生氣”與“壯火食氣”的概念：“味厚者為陰，薄為陰之陽。氣厚者為陽，薄為陽之陰……壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火。壯火散氣，少火生氣?！盵4]42原文旨在闡述藥飲之氣味厚薄對人體的影響，但未明確表示何為“少火”“壯火”[5]。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上紛紛提出自己的見解，代表性的解釋主要有兩種：其一，以藥食氣味立論。明代馬蒔曰：“氣味太厚者，火之壯也。用壯火之品，則吾人之氣不能當(dāng)之而反衰矣，如用烏附之類，而吾人之氣不能勝之，故發(fā)熱。氣味之溫者，火之少也。用少火之品，則吾人之氣漸爾生旺，而益壯矣，如用參歸之類，而氣血漸旺者是也。”[4]43烏頭、附子等氣味峻烈的藥物為壯火之品，非陽氣大虧者不可用，否則消耗人之正氣，即為“壯火食氣”；人參、當(dāng)歸等性味辛甘溫和的藥物為少火之品，可平和溫養(yǎng)人體正氣，即“少火生氣”。其二，以“火為陽氣”立論。明代張介賓[6]曰：“陽和之火則生物，亢烈之火反害物，故火太過則氣反衰，火和平則氣乃壯。壯火散氣，故云食氣，猶言火食此氣也。少火生氣，故云食火，猶言氣食此火也?！奔瓷倩鹗侨梭w平和的陽氣，屬生理之火，是生命原動力和活力的象征，具有溫煦作用；壯火是陽氣過度而化的亢烈火邪，是病理之火，會戕害人體，損傷陰精，銷蝕陽氣，是疾病活動的表現(xiàn)。

筆者認(rèn)為馬蒔之意切合《素問》原文本意，張介賓所言之意更為深遠(yuǎn)。總而言之，“少火”既是指藥食氣味辛甘溫和者，又是小兒生長發(fā)育之本，是平和的、具有生機(jī)的、正常的“火”或“氣”，人體臟腑正是在“少火”的調(diào)控、激發(fā)、推動、溫煦等的作用下才得以各司其職，共同維系生命活動[7]；而“壯火”不僅指藥食氣味辛熱純陽者，還是亢烈的、影響人體健康的、非正常的“火”或“氣”，其在人體中會產(chǎn)生一系列的病理變化。

2 基于“少火生氣”與“壯火食氣”論述小兒遺尿之病因病機(jī)

《諸病源候論·尿床候》[8]有言：“夫人有于眠睡不覺尿出者，是其稟質(zhì)陰氣偏盛，陽氣偏虛者，則膀胱腎氣俱冷，不能溫制于水，則小便多，或不禁而遺尿?！睔v代醫(yī)家多效巢氏之論認(rèn)為小兒遺尿系虛寒所致。隨著對該病認(rèn)識的逐漸深入，醫(yī)家們發(fā)現(xiàn)實(shí)火亦可導(dǎo)致小兒遺尿的發(fā)生，如《醫(yī)學(xué)心悟·遺尿》中有“火性急速，逼迫而遺”之說。筆者認(rèn)為小兒遺尿的病因病機(jī)與“少火”“壯火”皆密切相關(guān)，少火不足為虛、壯火過盛為實(shí)，二者均可使氣機(jī)紊亂，氣化失司，致膀胱不約，產(chǎn)生遺尿。

2.1 少火不足，肺脾腎虛弱，致氣化無權(quán)，膀胱不約 “少火”是小兒生長發(fā)育的基礎(chǔ)，小兒為“稚陰稚陽”之體，即小兒的生理機(jī)能均處于萌芽階段，故小兒之“少火”亦處于幼稚、不完善的階段。少火不足，則五臟之氣亦有欠缺，稟“肺常不足、脾常不足、腎常虛”之性，肺脾腎三臟更為虛弱。腎主水，司職二便，與膀胱相表里，肺主敷布津液，脾主運(yùn)化水濕，三臟在氣化的過程中共同維持水液代謝。人體尿液的正常排出依賴脾氣將機(jī)體的水液運(yùn)化轉(zhuǎn)輸至肺，由肺氣的肅降運(yùn)動輸送至腎，再經(jīng)腎氣的蒸化作用分清濁，濁者化為尿液，在腎與膀胱之氣的推動作用下排出體外。但若先天稟賦不足，后天調(diào)護(hù)失宜致少火不足，則生氣無源，肺脾腎三臟氣虛，脾氣虛無以運(yùn)化水濕，肺氣虛通調(diào)水道失職，腎氣虛難以固攝水液。以此上中下三焦氣化失司則膀胱不約，津液不藏，遺尿由生。

2.2 壯火存身，心肝有余，致氣機(jī)失調(diào)，膀胱失約 “壯火”為機(jī)體之“邪火”或“邪氣”，影響人體健康。小兒為純陽之體，又稟“陽常有余”之性，遇疾易從陽化熱，易見“壯火”之表現(xiàn)，壯火食氣使氣機(jī)紊亂損傷機(jī)體。小兒“心常有余、肝常有余”，壯火之實(shí)邪更易襲擊心肝。心主神明，居上焦，內(nèi)寄君火，腎主水，居下焦。心氣下通于腎，腎氣上承于心，水火既濟(jì)則心有所主，腎有所藏。肝主疏泄，調(diào)達(dá)一身之氣，通利三焦，肝經(jīng)循陰器。肝之疏泄及三焦通調(diào)正常，則膀胱氣化有所依，維持尿液的存泄。若小兒身存壯火，則心火亢盛，肝挾熱邪。心火偏旺，獨(dú)亢于上，不下通于腎，則心神不寧，水火不濟(jì)，心腎不交，小便自遺。肝挾熱邪，失于疏泄，氣機(jī)失調(diào)，熱邪循經(jīng)移于膀胱，則膀胱開闔失司而遺尿。

3 培少火、清壯火，平調(diào)臟腑之氣為主要治則

張景岳[6]有言：“陽和之火則生物，亢烈之火反害物，故火太過則氣反衰，火和平則氣乃壯?！毙荷倩鸩蛔慊驂鸦鸫嫔矶隆皻狻钡氖Ш?，五臟功能失常，導(dǎo)致膀胱氣化失司、約束失職、開闔無常，發(fā)生遺尿。故治療當(dāng)以“少火”為期，培少火、清壯火，平調(diào)臟腑之氣以恢復(fù)膀胱約束功能。

3.1 培少火，補(bǔ)肺脾腎氣，固脬元

3.1.1 溫腎化氣，固脬縮尿 腎主水，腎氣、腎陽充足，則腎之溫煦、固藏有度，津液氣化、膀胱開闔正常，小便自出。若少火不足，則腎氣、腎陽生成乏力，腎之溫煦失司、固藏失職，津液氣化不能，膀胱不約，發(fā)為遺尿。腎陽虛的患兒多表現(xiàn)為小便清長，夜尿頻多，伴面色?白，畏寒怕冷，甚或出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩等，方選腎氣丸加減。腎氣丸為“少火生氣”的代表方，方中予少量附子、桂枝以生“微火”，補(bǔ)少火之虛，蒸騰腎氣和緩不息[9]，正如《醫(yī)宗金鑒》[10]所言：“此腎氣丸納桂、附于滋陰劑中十倍之一，意不在補(bǔ)火，而在微微生火，即生腎氣也?！庇忠陨ｓ?、益智仁、菟絲子、山萸肉等性味辛甘溫和之品共培少火、暖腎縮尿以約膀胱開闔，則遺尿自止。

3.1.2 健脾助運(yùn)，益氣止遺 脾為生氣之源，主運(yùn)化水液，主升，少火不足則脾無以生氣，水液運(yùn)化失常，脾氣不升，從而無權(quán)固攝膀胱，遺尿乃生。脾氣虛的患兒常有小便夜中遺出、白日尿頻、面色少華、食欲不振、神疲乏力、大便稀薄等表現(xiàn)，方選補(bǔ)中益氣湯合縮泉丸加減。馬蒔有言：“用少火之品，則吾人之氣漸爾生旺……如用參歸之類”[4]43，《醫(yī)學(xué)綱目》[11]亦云：“少火，升麻、葛根之屬?！狈街幸渣S芪、白術(shù)、人參、當(dāng)歸、陳皮等一眾藥食氣味溫和之品平補(bǔ)人之少火使脾生氣有源，恢復(fù)運(yùn)化之職；升麻、柴胡升舉清陽之氣，治療氣虛尿遺；烏藥、益智仁、山藥三者健脾溫腎，止遺溺。全方共奏補(bǔ)助少火、健脾止遺之功。

3.1.3 補(bǔ)肺益氣，收澀止尿 肺主氣、主治節(jié)，肺氣宣降，水道通調(diào)，下輸膀胱，小便自成。若少火不充則肺主氣無源，肺氣虛弱，宣降無度，治理津液失常，制約膀胱無權(quán)而見遺尿。肺氣虛患兒多表現(xiàn)為小便自遺、少氣懶言、自汗出、易感冒等，方選玉屏風(fēng)散加減?！镀⑽刚摗穂12]云：“小便遺失者，肺氣虛也……以黃芪、人參之類補(bǔ)之?！狈街幸渣S芪、白術(shù)、防風(fēng)此三味組成辛甘微溫之品緩升少火，補(bǔ)足肺氣，恢復(fù)肺之輸布津液之職；麻黃歸肺、膀胱經(jīng)，可宣肺醒神，又可通過其解表作用，使津液可達(dá)全身肌表，減輕下焦津液蓄存壓力，助膀胱氣化、約束；佐以桑螵蛸、益智仁等性味溫和之輩直達(dá)病所。全方共達(dá)扶少火、補(bǔ)肺氣、止遺溺的目的。

3.2 清壯火，瀉心肝熱盛，約膀胱

3.2.1 交通心腎，清心止遺 心火下移以溫腎水，腎水蒸騰以濟(jì)心火，心腎相交，水火相濟(jì)，則水液藏泄相宜。若因先后天因素導(dǎo)致壯火出現(xiàn)，則心火亢盛，不溫腎水，水火失濟(jì)，發(fā)為遺尿。心火亢盛的患兒常表現(xiàn)為夢中遺尿，寐不安寧，煩躁叫擾，睡眠深，難喚醒，醒后神志朦朧等，方選交泰丸加減。方中黃連數(shù)倍于肉桂，配伍謹(jǐn)守“少火生氣”“壯火食氣”之理。黃連入心經(jīng)[13]，主瀉心之壯火以挫熱勢；肉桂入腎經(jīng)，佐以微量取其助心火下潛溫腎水之功。如此一清一溫，雖重在清壯火，但又寒而不遏，如猛火減薪，使之徐徐而燃，可令“壯火”得清，轉(zhuǎn)為“少火”，防“壯火食氣”之弊[14]。根據(jù)小兒年齡及病情特點(diǎn)，肉桂用量為1～3 g，黃連用量為6～10 g，雖未嚴(yán)格按照交泰丸原方中“一份桂心十份連”的用量，亦取其成“倍數(shù)”之意。方中加石菖蒲、遠(yuǎn)志則增交心腎、通心竅之功；生地黃、淡竹葉則助清壯火之效。全方起到清降心火、溫啟腎水的作用。

3.2.2 舒暢氣機(jī)，瀉肝止遺 肝主疏泄，調(diào)暢一身氣機(jī)，若肝氣不舒，化熱而為壯火，邪火更使肝之調(diào)暢氣機(jī)功能失常，火熱下迫，下注膀胱，膀胱失約，發(fā)為遺尿。肝火下炎的患兒常表現(xiàn)為遺尿、小便黃少、口干面紅、性情急躁等，方選丹梔逍遙散加減。梔子歸三焦經(jīng)、牡丹皮歸肝經(jīng)，二藥同用清壯火、瀉肝熱；柴胡疏肝、調(diào)暢氣機(jī)；煅龍骨、煅牡蠣瀉肝火、潛肝陽；白芍、當(dāng)歸、白術(shù)可柔肝和肝益氣；桑螵蛸、益智仁固澀止遺。全方清“壯火”又無傷“少火”，疏中寓補(bǔ)、補(bǔ)中有清，祛邪又不傷正，使肝氣得疏，遺尿得止。

4 驗(yàn)案舉隅

王某，女，5歲10個月。初診日期：2021年7月31日。

家長代訴：遺尿2年余。患兒出生至今一直有睡中不自主排尿的現(xiàn)象，每晚尿床1～3次，量多色清，無特殊氣味，曾于多家醫(yī)院治療療效欠佳?；純阂归g寐深沉睡難以喚醒，若強(qiáng)制喚醒后神志朦朧。輔助檢查：尿常規(guī)、泌尿系彩超均無異常?？淘\：每晚尿床1~3次，量多色清，面色偏白少華，身材偏瘦小，四肢欠溫，乏力喜靜，自幼體弱，納眠可，大便質(zhì)可，每日一行，白天小便清長較頻，舌淡苔白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：遺尿；中醫(yī)診斷：遺尿，辨證屬少火不足、腎氣不充證。治以溫補(bǔ)少火、益腎助氣。方選腎氣丸加味。處方：

桂枝6 g，淡附片3 g，干地黃10 g，山萸肉10 g，山藥10 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，桑螵蛸10 g，益智仁10 g，覆盆子10 g，菟絲子10 g，石菖蒲10 g，遠(yuǎn)志10 g，麻黃6 g，炙甘草6 g。7劑。每日1劑，水煎，分早晚服。另予河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院自制遺尿貼（內(nèi)含桑螵蛸、麻黃、益智仁、五味子、五倍子、肉桂、牡蠣等）外用貼敷于神闕穴，7貼，每晚1貼。囑患兒晚飯后不喝水，睡前排空小便，平素飲食葷素搭配。

2021年8月7日二診：患兒遺尿次數(shù)減少，近1周有4晚出現(xiàn)遺尿，1～2次/晚，喚醒較前容易，白日尿次也較前減少。繼服初診方7劑。

二診后患兒未再復(fù)診，2個月后電話隨訪，家長訴患兒近期未再遺尿，囑家長密切觀察，不適隨診。

按：本案患兒自幼體質(zhì)虛弱，先天稟賦不足，因而“少火”難充，腎氣不足。腎氣虛弱，膀胱不能制約，則睡中經(jīng)常遺尿；少火不足，腎氣虛弱故見面色偏白少華、四肢欠溫、乏力、小便清長；舌淡苔白、脈細(xì)均為少火不充、腎氣虛弱之象。本案患者以腎虛為主，辨為少火不足、腎氣不充之征。治以培少火、益腎氣、約膀胱，方以腎氣丸加味。方中小劑量淡附片、桂枝等溫陽藥配伍干地黃、山萸肉、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓等一眾濡潤壯水之品，發(fā)揮微微生火以培少火、蒸腎氣之功，正應(yīng)人體少火蒸騰陰精以生“腎氣”之意[9]；佐以桑螵蛸、益智仁、覆盆子、菟絲子助生少火，溫腎縮尿；另加石菖蒲、遠(yuǎn)志、麻黃開竅醒神治療深睡難喚、神智朦朧。輔以遺尿貼穴位貼敷，內(nèi)外合治，使患兒少火足、腎氣充、膀胱約、遺尿止。二診患兒遺尿癥狀明顯減輕，效不更方。