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        基于“少火生氣”與“壯火食氣”理論辨治小兒遺尿

        2023-04-16 06:01:06王追越任獻(xiàn)青武劉慧
        江蘇中醫(yī)藥 2023年3期
        關(guān)鍵詞:遺尿小便腎氣

        王追越任獻(xiàn)青武劉慧

        (1.河南中醫(yī)藥大學(xué)兒科醫(yī)學(xué)院,河南鄭州450099;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南鄭州450099)

        小兒遺尿是指3歲以上小兒,每周超過一定次數(shù)并持續(xù)3個月以上不能從睡眠中醒來而反復(fù)發(fā)生的無意識排尿行為[1]。一項(xiàng)調(diào)查顯示,我國小兒遺尿的發(fā)病率在6.4%左右[2],男孩多于女孩,部分患兒有明顯的家族史。本病病程較長,極易引起患兒焦慮、自卑、恐懼等心理問題,對其生活、學(xué)習(xí)及成長造成嚴(yán)重影響。目前西醫(yī)常采用遺尿警鈴、喚醒訓(xùn)練等行為、心理、藥物、生物反饋、神經(jīng)調(diào)節(jié)手段進(jìn)行治療,可短期內(nèi)改善遺尿癥狀,但停止治療后病情會出現(xiàn)反復(fù)[3]。

        小兒遺尿可歸屬于中醫(yī)學(xué)“遺溺”范疇,本病多屬虛證,實(shí)證為少,病因責(zé)之于先天稟賦不足,后天發(fā)育遲滯,病位在膀胱,尤與腎密切相關(guān)。筆者臨證基于“少火生氣”與“壯火食氣”理論辨治小兒遺尿,采用培少火、清壯火之法以平調(diào)五臟之氣、約束膀胱,取得良好的療效,現(xiàn)將思路分析如下。

        1 “少火生氣”與“壯火食氣”之理論溯源

        《素問·陰陽應(yīng)象大論》最早提出“少火生氣”與“壯火食氣”的概念:“味厚者為陰,薄為陰之陽。氣厚者為陽,薄為陽之陰……壯火之氣衰,少火之氣壯。壯火食氣,氣食少火。壯火散氣,少火生氣?!盵4]42原文旨在闡述藥飲之氣味厚薄對人體的影響,但未明確表示何為“少火”“壯火”[5]。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上紛紛提出自己的見解,代表性的解釋主要有兩種:其一,以藥食氣味立論。明代馬蒔曰:“氣味太厚者,火之壯也。用壯火之品,則吾人之氣不能當(dāng)之而反衰矣,如用烏附之類,而吾人之氣不能勝之,故發(fā)熱。氣味之溫者,火之少也。用少火之品,則吾人之氣漸爾生旺,而益壯矣,如用參歸之類,而氣血漸旺者是也。”[4]43烏頭、附子等氣味峻烈的藥物為壯火之品,非陽氣大虧者不可用,否則消耗人之正氣,即為“壯火食氣”;人參、當(dāng)歸等性味辛甘溫和的藥物為少火之品,可平和溫養(yǎng)人體正氣,即“少火生氣”。其二,以“火為陽氣”立論。明代張介賓[6]曰:“陽和之火則生物,亢烈之火反害物,故火太過則氣反衰,火和平則氣乃壯。壯火散氣,故云食氣,猶言火食此氣也。少火生氣,故云食火,猶言氣食此火也?!奔瓷倩鹗侨梭w平和的陽氣,屬生理之火,是生命原動力和活力的象征,具有溫煦作用;壯火是陽氣過度而化的亢烈火邪,是病理之火,會戕害人體,損傷陰精,銷蝕陽氣,是疾病活動的表現(xiàn)。

        筆者認(rèn)為馬蒔之意切合《素問》原文本意,張介賓所言之意更為深遠(yuǎn)。總而言之,“少火”既是指藥食氣味辛甘溫和者,又是小兒生長發(fā)育之本,是平和的、具有生機(jī)的、正常的“火”或“氣”,人體臟腑正是在“少火”的調(diào)控、激發(fā)、推動、溫煦等的作用下才得以各司其職,共同維系生命活動[7];而“壯火”不僅指藥食氣味辛熱純陽者,還是亢烈的、影響人體健康的、非正常的“火”或“氣”,其在人體中會產(chǎn)生一系列的病理變化。

        2 基于“少火生氣”與“壯火食氣”論述小兒遺尿之病因病機(jī)

        《諸病源候論·尿床候》[8]有言:“夫人有于眠睡不覺尿出者,是其稟質(zhì)陰氣偏盛,陽氣偏虛者,則膀胱腎氣俱冷,不能溫制于水,則小便多,或不禁而遺尿?!睔v代醫(yī)家多效巢氏之論認(rèn)為小兒遺尿系虛寒所致。隨著對該病認(rèn)識的逐漸深入,醫(yī)家們發(fā)現(xiàn)實(shí)火亦可導(dǎo)致小兒遺尿的發(fā)生,如《醫(yī)學(xué)心悟·遺尿》中有“火性急速,逼迫而遺”之說。筆者認(rèn)為小兒遺尿的病因病機(jī)與“少火”“壯火”皆密切相關(guān),少火不足為虛、壯火過盛為實(shí),二者均可使氣機(jī)紊亂,氣化失司,致膀胱不約,產(chǎn)生遺尿。

        2.1 少火不足,肺脾腎虛弱,致氣化無權(quán),膀胱不約 “少火”是小兒生長發(fā)育的基礎(chǔ),小兒為“稚陰稚陽”之體,即小兒的生理機(jī)能均處于萌芽階段,故小兒之“少火”亦處于幼稚、不完善的階段。少火不足,則五臟之氣亦有欠缺,稟“肺常不足、脾常不足、腎常虛”之性,肺脾腎三臟更為虛弱。腎主水,司職二便,與膀胱相表里,肺主敷布津液,脾主運(yùn)化水濕,三臟在氣化的過程中共同維持水液代謝。人體尿液的正常排出依賴脾氣將機(jī)體的水液運(yùn)化轉(zhuǎn)輸至肺,由肺氣的肅降運(yùn)動輸送至腎,再經(jīng)腎氣的蒸化作用分清濁,濁者化為尿液,在腎與膀胱之氣的推動作用下排出體外。但若先天稟賦不足,后天調(diào)護(hù)失宜致少火不足,則生氣無源,肺脾腎三臟氣虛,脾氣虛無以運(yùn)化水濕,肺氣虛通調(diào)水道失職,腎氣虛難以固攝水液。以此上中下三焦氣化失司則膀胱不約,津液不藏,遺尿由生。

        2.2 壯火存身,心肝有余,致氣機(jī)失調(diào),膀胱失約 “壯火”為機(jī)體之“邪火”或“邪氣”,影響人體健康。小兒為純陽之體,又稟“陽常有余”之性,遇疾易從陽化熱,易見“壯火”之表現(xiàn),壯火食氣使氣機(jī)紊亂損傷機(jī)體。小兒“心常有余、肝常有余”,壯火之實(shí)邪更易襲擊心肝。心主神明,居上焦,內(nèi)寄君火,腎主水,居下焦。心氣下通于腎,腎氣上承于心,水火既濟(jì)則心有所主,腎有所藏。肝主疏泄,調(diào)達(dá)一身之氣,通利三焦,肝經(jīng)循陰器。肝之疏泄及三焦通調(diào)正常,則膀胱氣化有所依,維持尿液的存泄。若小兒身存壯火,則心火亢盛,肝挾熱邪。心火偏旺,獨(dú)亢于上,不下通于腎,則心神不寧,水火不濟(jì),心腎不交,小便自遺。肝挾熱邪,失于疏泄,氣機(jī)失調(diào),熱邪循經(jīng)移于膀胱,則膀胱開闔失司而遺尿。

        3 培少火、清壯火,平調(diào)臟腑之氣為主要治則

        張景岳[6]有言:“陽和之火則生物,亢烈之火反害物,故火太過則氣反衰,火和平則氣乃壯?!毙荷倩鸩蛔慊驂鸦鸫嫔矶隆皻狻钡氖Ш?,五臟功能失常,導(dǎo)致膀胱氣化失司、約束失職、開闔無常,發(fā)生遺尿。故治療當(dāng)以“少火”為期,培少火、清壯火,平調(diào)臟腑之氣以恢復(fù)膀胱約束功能。

        3.1 培少火,補(bǔ)肺脾腎氣,固脬元

        3.1.1 溫腎化氣,固脬縮尿 腎主水,腎氣、腎陽充足,則腎之溫煦、固藏有度,津液氣化、膀胱開闔正常,小便自出。若少火不足,則腎氣、腎陽生成乏力,腎之溫煦失司、固藏失職,津液氣化不能,膀胱不約,發(fā)為遺尿。腎陽虛的患兒多表現(xiàn)為小便清長,夜尿頻多,伴面色?白,畏寒怕冷,甚或出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩等,方選腎氣丸加減。腎氣丸為“少火生氣”的代表方,方中予少量附子、桂枝以生“微火”,補(bǔ)少火之虛,蒸騰腎氣和緩不息[9],正如《醫(yī)宗金鑒》[10]所言:“此腎氣丸納桂、附于滋陰劑中十倍之一,意不在補(bǔ)火,而在微微生火,即生腎氣也?!庇忠陨s?、益智仁、菟絲子、山萸肉等性味辛甘溫和之品共培少火、暖腎縮尿以約膀胱開闔,則遺尿自止。

        3.1.2 健脾助運(yùn),益氣止遺 脾為生氣之源,主運(yùn)化水液,主升,少火不足則脾無以生氣,水液運(yùn)化失常,脾氣不升,從而無權(quán)固攝膀胱,遺尿乃生。脾氣虛的患兒常有小便夜中遺出、白日尿頻、面色少華、食欲不振、神疲乏力、大便稀薄等表現(xiàn),方選補(bǔ)中益氣湯合縮泉丸加減。馬蒔有言:“用少火之品,則吾人之氣漸爾生旺……如用參歸之類”[4]43,《醫(yī)學(xué)綱目》[11]亦云:“少火,升麻、葛根之屬?!狈街幸渣S芪、白術(shù)、人參、當(dāng)歸、陳皮等一眾藥食氣味溫和之品平補(bǔ)人之少火使脾生氣有源,恢復(fù)運(yùn)化之職;升麻、柴胡升舉清陽之氣,治療氣虛尿遺;烏藥、益智仁、山藥三者健脾溫腎,止遺溺。全方共奏補(bǔ)助少火、健脾止遺之功。

        3.1.3 補(bǔ)肺益氣,收澀止尿 肺主氣、主治節(jié),肺氣宣降,水道通調(diào),下輸膀胱,小便自成。若少火不充則肺主氣無源,肺氣虛弱,宣降無度,治理津液失常,制約膀胱無權(quán)而見遺尿。肺氣虛患兒多表現(xiàn)為小便自遺、少氣懶言、自汗出、易感冒等,方選玉屏風(fēng)散加減?!镀⑽刚摗穂12]云:“小便遺失者,肺氣虛也……以黃芪、人參之類補(bǔ)之?!狈街幸渣S芪、白術(shù)、防風(fēng)此三味組成辛甘微溫之品緩升少火,補(bǔ)足肺氣,恢復(fù)肺之輸布津液之職;麻黃歸肺、膀胱經(jīng),可宣肺醒神,又可通過其解表作用,使津液可達(dá)全身肌表,減輕下焦津液蓄存壓力,助膀胱氣化、約束;佐以桑螵蛸、益智仁等性味溫和之輩直達(dá)病所。全方共達(dá)扶少火、補(bǔ)肺氣、止遺溺的目的。

        3.2 清壯火,瀉心肝熱盛,約膀胱

        3.2.1 交通心腎,清心止遺 心火下移以溫腎水,腎水蒸騰以濟(jì)心火,心腎相交,水火相濟(jì),則水液藏泄相宜。若因先后天因素導(dǎo)致壯火出現(xiàn),則心火亢盛,不溫腎水,水火失濟(jì),發(fā)為遺尿。心火亢盛的患兒常表現(xiàn)為夢中遺尿,寐不安寧,煩躁叫擾,睡眠深,難喚醒,醒后神志朦朧等,方選交泰丸加減。方中黃連數(shù)倍于肉桂,配伍謹(jǐn)守“少火生氣”“壯火食氣”之理。黃連入心經(jīng)[13],主瀉心之壯火以挫熱勢;肉桂入腎經(jīng),佐以微量取其助心火下潛溫腎水之功。如此一清一溫,雖重在清壯火,但又寒而不遏,如猛火減薪,使之徐徐而燃,可令“壯火”得清,轉(zhuǎn)為“少火”,防“壯火食氣”之弊[14]。根據(jù)小兒年齡及病情特點(diǎn),肉桂用量為1~3 g,黃連用量為6~10 g,雖未嚴(yán)格按照交泰丸原方中“一份桂心十份連”的用量,亦取其成“倍數(shù)”之意。方中加石菖蒲、遠(yuǎn)志則增交心腎、通心竅之功;生地黃、淡竹葉則助清壯火之效。全方起到清降心火、溫啟腎水的作用。

        3.2.2 舒暢氣機(jī),瀉肝止遺 肝主疏泄,調(diào)暢一身氣機(jī),若肝氣不舒,化熱而為壯火,邪火更使肝之調(diào)暢氣機(jī)功能失常,火熱下迫,下注膀胱,膀胱失約,發(fā)為遺尿。肝火下炎的患兒常表現(xiàn)為遺尿、小便黃少、口干面紅、性情急躁等,方選丹梔逍遙散加減。梔子歸三焦經(jīng)、牡丹皮歸肝經(jīng),二藥同用清壯火、瀉肝熱;柴胡疏肝、調(diào)暢氣機(jī);煅龍骨、煅牡蠣瀉肝火、潛肝陽;白芍、當(dāng)歸、白術(shù)可柔肝和肝益氣;桑螵蛸、益智仁固澀止遺。全方清“壯火”又無傷“少火”,疏中寓補(bǔ)、補(bǔ)中有清,祛邪又不傷正,使肝氣得疏,遺尿得止。

        4 驗(yàn)案舉隅

        王某,女,5歲10個月。初診日期:2021年7月31日。

        家長代訴:遺尿2年余。患兒出生至今一直有睡中不自主排尿的現(xiàn)象,每晚尿床1~3次,量多色清,無特殊氣味,曾于多家醫(yī)院治療療效欠佳?;純阂归g寐深沉睡難以喚醒,若強(qiáng)制喚醒后神志朦朧。輔助檢查:尿常規(guī)、泌尿系彩超均無異常??淘\:每晚尿床1~3次,量多色清,面色偏白少華,身材偏瘦小,四肢欠溫,乏力喜靜,自幼體弱,納眠可,大便質(zhì)可,每日一行,白天小便清長較頻,舌淡苔白,脈細(xì)。西醫(yī)診斷:遺尿;中醫(yī)診斷:遺尿,辨證屬少火不足、腎氣不充證。治以溫補(bǔ)少火、益腎助氣。方選腎氣丸加味。處方:

        桂枝6 g,淡附片3 g,干地黃10 g,山萸肉10 g,山藥10 g,澤瀉10 g,牡丹皮10 g,茯苓10 g,桑螵蛸10 g,益智仁10 g,覆盆子10 g,菟絲子10 g,石菖蒲10 g,遠(yuǎn)志10 g,麻黃6 g,炙甘草6 g。7劑。每日1劑,水煎,分早晚服。另予河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院自制遺尿貼(內(nèi)含桑螵蛸、麻黃、益智仁、五味子、五倍子、肉桂、牡蠣等)外用貼敷于神闕穴,7貼,每晚1貼。囑患兒晚飯后不喝水,睡前排空小便,平素飲食葷素搭配。

        2021年8月7日二診:患兒遺尿次數(shù)減少,近1周有4晚出現(xiàn)遺尿,1~2次/晚,喚醒較前容易,白日尿次也較前減少。繼服初診方7劑。

        二診后患兒未再復(fù)診,2個月后電話隨訪,家長訴患兒近期未再遺尿,囑家長密切觀察,不適隨診。

        按:本案患兒自幼體質(zhì)虛弱,先天稟賦不足,因而“少火”難充,腎氣不足。腎氣虛弱,膀胱不能制約,則睡中經(jīng)常遺尿;少火不足,腎氣虛弱故見面色偏白少華、四肢欠溫、乏力、小便清長;舌淡苔白、脈細(xì)均為少火不充、腎氣虛弱之象。本案患者以腎虛為主,辨為少火不足、腎氣不充之征。治以培少火、益腎氣、約膀胱,方以腎氣丸加味。方中小劑量淡附片、桂枝等溫陽藥配伍干地黃、山萸肉、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓等一眾濡潤壯水之品,發(fā)揮微微生火以培少火、蒸腎氣之功,正應(yīng)人體少火蒸騰陰精以生“腎氣”之意[9];佐以桑螵蛸、益智仁、覆盆子、菟絲子助生少火,溫腎縮尿;另加石菖蒲、遠(yuǎn)志、麻黃開竅醒神治療深睡難喚、神智朦朧。輔以遺尿貼穴位貼敷,內(nèi)外合治,使患兒少火足、腎氣充、膀胱約、遺尿止。二診患兒遺尿癥狀明顯減輕,效不更方。

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