張同同 魏宇晴 鄒麗萍 李丹梅 陸 艷

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，江蘇南京210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇南京210022）

復(fù)發(fā)性口瘡，又名復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，是一種常見的口腔黏膜炎癥性疾病，其病程較長(zhǎng)，嚴(yán)重者甚至伴隨終身。復(fù)發(fā)性口瘡在普通人群中的發(fā)病率為5%~60%，影響任何年齡組，特別是青少年[1]。中醫(yī)的整體觀念與辨證論治在治療復(fù)發(fā)性口瘡、防止其反復(fù)發(fā)作方面，顯示出獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)?！翱诏彙敝钤缫娪凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·至真要大論》中就有“火氣內(nèi)發(fā)，上為口糜”的描述。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病位在口，與心、脾、肝、腎、腸有關(guān)，其中與心、脾關(guān)系最為密切，治療多偏重清熱，常運(yùn)用涼膈散、瀉心導(dǎo)赤散、知柏地黃丸、甘草瀉心湯等方劑加減治療[2]。

李果烈教授是全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目專家、第五批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、江蘇省名中西醫(yī)結(jié)合專家，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼。李老根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為口瘡反復(fù)發(fā)作與脾腎虧虛密切相關(guān)，若在治療時(shí)單純使用清熱之劑，往往療效欠佳，也易導(dǎo)致正氣更傷，故治療時(shí)應(yīng)當(dāng)注重辨證，以求治本，方可防止其復(fù)發(fā)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將李老運(yùn)用補(bǔ)脾滋腎法治療復(fù)發(fā)性口瘡的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病機(jī)責(zé)之脾腎虧虛

脾在液為涎，腎在液為唾，涎唾具有潤(rùn)澤口腔、保護(hù)口腔黏膜的作用。在經(jīng)絡(luò)循行上，足太陰脾經(jīng)“挾咽，連舌本，散舌下”，足少陰腎經(jīng)“循喉嚨，挾舌本”。李老認(rèn)為，口瘡的反復(fù)發(fā)作與脾腎不足密切相關(guān)?；颊咂⒛I受損，正氣不足，導(dǎo)致口瘡瘡面難以收斂，加之熱、濕、痰、瘀等夾雜為患，最終導(dǎo)致口瘡反復(fù)發(fā)作，難以痊愈。

1.1 脾氣不足，濕濁內(nèi)蘊(yùn) 患者平素嗜食辛辣、勞倦內(nèi)傷等，導(dǎo)致脾胃氣虛，運(yùn)化功能受損，水濕不化，上浸口舌，發(fā)為口瘡；或濕邪郁久化熱，上炎口腔，口唇黏膜受損，發(fā)為口瘡。脾氣虧虛，水谷精微不能上榮口腔，黏膜失養(yǎng)，導(dǎo)致口瘡難以愈合。濕為陰邪，重濁黏膩，易導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，氣不行則濕不化，致病程纏綿，難以痊愈。臨床可見口瘡反復(fù)發(fā)作，久治不愈，口中黏膩不爽，納差，大便不成形，疲勞乏力，舌淡胖、苔白膩，脈濡。

1.2 脾陽虧虛，虛火上浮 患者久病或者寒涼藥物過用久用，損傷脾陽，脾胃虛寒，上下氣機(jī)不暢，虛火上浮，發(fā)為口瘡。臨床可見患者口瘡處疼痛隱隱，瘡口顏色較淡，運(yùn)用清熱類方劑治療效果不佳，患者平素易感疲勞，惡寒，手足不溫，納食不佳，便溏，舌淡白、苔白，脈沉遲。

1.3 腎陽虛衰，虛火上炎 患者口瘡反復(fù)發(fā)作，久治不愈，日久累及于腎，損傷腎陽，陽氣不足，陰寒內(nèi)盛，虛陽上浮，發(fā)為本病。臨床可見患者口瘡反復(fù)發(fā)作，瘡面灰白色淡，隱隱作痛，平素四肢欠溫，尿頻，舌體偏胖、色淡，苔白，脈弱。

1.4 腎精虧耗，陰不制陽 患者因夜寐欠佳、嗜食辛辣、房室不節(jié)等，暗耗腎精，陰精虧耗，陰液不能制約陽氣，虛火上炎，發(fā)為口瘡。臨床可見患者瘡口較淺，色淡紅，疼痛不甚，反復(fù)發(fā)作，平素常感頭暈眼花，耳鳴如蟬，善忘，腰膝酸軟，煩躁不安，入睡困難，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

2 治法基于補(bǔ)脾滋腎

李老認(rèn)為口瘡的治療當(dāng)注重補(bǔ)脾滋腎，治病求本，以緩解患者口瘡疼痛，減少口瘡發(fā)作時(shí)間，防止反復(fù)發(fā)作。

2.1 健脾益氣，祛濕生肌 李老認(rèn)為脾氣不足的口瘡患者在治療時(shí)應(yīng)重視培土生肌，健脾益氣法應(yīng)貫穿治療始終，常采用六君子湯加減。六君子湯由四君子湯加陳皮、法半夏組成，方中人參健脾益氣，白術(shù)健脾除濕，茯苓滲利水濕、健脾，炙甘草補(bǔ)脾益氣、調(diào)和諸藥，陳皮、法半夏理氣健脾燥濕、祛除濕邪，諸藥共奏理氣健脾除濕之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，四君子湯具有消除炎癥、提高免疫力等功效[3]。若濕郁化熱，李老常使用藿香、佩蘭、茵陳等藥以清熱化濕，且此三藥還可抗炎、鎮(zhèn)痛[4-6]。

2.2 溫陽健脾，補(bǔ)虛托瘡 對(duì)于脾陽虧虛型口瘡，李老多采用理中丸溫陽健脾。該方出自《傷寒雜病論》，由人參、干姜、白術(shù)、炙甘草四藥組成。方中干姜辛熱，溫陽健脾，為君藥；人參甘溫，益氣健脾，為臣藥；脾主運(yùn)化，脾虛則濕邪易生，故用苦溫之白術(shù)健脾燥濕，為佐藥；炙甘草甘溫，補(bǔ)脾益氣、調(diào)和諸藥、緩急止痛，為使藥。諸藥合用，共奏溫中健脾補(bǔ)虛之效。李老臨證還常外用吳茱萸貼敷于涌泉穴，加強(qiáng)溫中之效。

2.3 溫腎助陽，降火斂瘡 對(duì)于腎陽虛型口瘡，李老多采用腎氣丸加減溫腎助陽。該方以辛熱的附子、辛溫的桂枝為君藥，溫腎助陽化氣；生地黃滋補(bǔ)腎陰，寓陰中求陽之意，使陽有所化，山萸肉、山藥補(bǔ)腎益精，共為臣藥；澤瀉泄腎中水邪，茯苓健脾滲濕，牡丹皮清熱涼血，共為佐藥?，F(xiàn)代研究也表明，腎氣丸可調(diào)節(jié)人體免疫功能、控制炎癥[7]?？诏従弥尾挥?，李老提出可加黃芪生肌斂瘡。

2.4 補(bǔ)腎滋陰，解毒促愈 對(duì)于以腎陰虧虛為主的口瘡患者，李老常選擇玄麥甘桔湯加減以治療。玄麥甘桔湯具有養(yǎng)陰清熱的功效，方中君以玄參清熱涼血、滋陰解毒，臣以麥冬潤(rùn)肺養(yǎng)陰生津，佐以桔梗清熱利咽，使以甘草調(diào)和諸藥、緩急止痛。相關(guān)研究表明，上述四藥具有抗菌消炎、提高人體免疫功能、增強(qiáng)人體對(duì)病毒的抵抗能力、鎮(zhèn)痛、促細(xì)胞增殖等作用[8-12]。陰虛日久、瘡口久不收斂者，李老常配伍生地黃、牡丹皮、知母清熱養(yǎng)陰。

此外，在治療口瘡的同時(shí)，李老也重視患者的伴隨癥狀?？诏徣站貌挥⑻弁摧^甚者，可以配伍血竭、白蘞，生肌斂瘡止痛；瘡口較深或伴出血者，可以加收斂止血之藥，如仙鶴草、棕櫚炭、血余炭等；兼上焦火甚者，可配伍淡竹葉、連翹等清心火，中焦火旺者加黃連、藿香、佩蘭，下焦火旺者配以黃柏、苦參、龍膽草等清熱瀉火；腰膝酸軟者，可加入杜仲、川牛膝以補(bǔ)腎強(qiáng)筋；五心煩熱、盜汗失眠者，可加五味子、浮小麥、酸棗仁養(yǎng)心安神止汗；脅肋脹痛、肝氣郁滯者，配伍川楝子、郁金、香附等疏理肝氣、調(diào)暢情志。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 脾虛濕蘊(yùn)口瘡案

案1.周某，女，58歲。2020年12月5日初診。

主訴：反復(fù)口瘡10余年?；颊呖谇粷兎磸?fù)發(fā)作10余年，幾乎每月發(fā)作，發(fā)時(shí)自覺體溫升高，低熱，陰癢，口中偶有熱腥味，夜寐安，小便正常，大便頻，稍食油膩即腹瀉，納食一般。無鼻塞流涕，無寒戰(zhàn)高熱，無心慌胸悶。舌色暗紅，舌體略胖，舌苔薄黃膩，脈滑數(shù)，重按無力。查體：口腔潰瘍面呈黃白色，周圍色淡紅，大者直徑約5 mm；陰部未潰；視力下降，眼部未見潰瘍。既往有高血壓史10年，平素口服倍他樂克治療；2010年曾于外院行膽囊切除術(shù)。西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，高血壓；中醫(yī)診斷：口瘡（脾虛濕蘊(yùn)證）。治以補(bǔ)氣健脾、化濕清熱。予六君子湯加減。處方：

人參10 g，茯苓10 g，炒白術(shù)15 g，陳皮10 g，法半夏10 g，藿香10 g，佩蘭10 g，茵陳10 g，澤瀉10 g，黃芩10 g，黃連3 g，連翹10 g，焦梔子10 g，柴胡10 g。7劑。水煎服，每日1劑，早晚溫服。

2020年12月12日二診：口瘡部分愈合，疼痛減輕，低熱退，大便頻較前好轉(zhuǎn)，時(shí)有胃脘嘈雜，似饑非饑。治以健脾止瀉、清熱和胃，調(diào)整處方以六君子湯合加味連蘇飲加減。處方：人參10 g，茯苓10 g，炒白術(shù)15 g，陳皮10 g，法半夏10 g，炙甘草3 g，黃連3 g，紫蘇葉6 g，豆蔻4 g，吳茱萸2 g，鉤藤10 g（后下），蔓荊子10 g，連翹10 g，海螵蛸15 g。7劑，煎服法同前。

2020年12月19日三診：口腔黏膜完整，余癥較前改善，繼予二診方7劑以鞏固。囑患者改變?nèi)粘Ｉ罘绞?，平素減少辛辣油炸等食物的攝入。

2個(gè)月后電話隨訪，患者訴口瘡未再發(fā)作。

按：患者因口瘡反復(fù)發(fā)作10余年，導(dǎo)致脾胃受損，脾氣虧虛，運(yùn)化失職，濕邪內(nèi)生，久之郁而化熱，濕熱交蒸，沿經(jīng)絡(luò)的循行向上攻擊口舌導(dǎo)致瘡瘍。脾開竅于口，脾胃濕熱，熱蒸上溢，故口中有熱腥味；濕熱下注，損傷任帶，久之導(dǎo)致生蟲，出現(xiàn)陰癢等癥狀；患者脾氣虧虛，升降失常，清陽下陷，濕氣郁阻，郁而發(fā)熱，故見長(zhǎng)期低熱；便頻、稍食油膩即腹瀉，乃脾失運(yùn)化所致。治當(dāng)以補(bǔ)氣健脾為主，佐以化濕清熱。李老予六君子湯化裁，方中人參、茯苓、炒白術(shù)補(bǔ)氣健脾、化濕止瀉，陳皮、法半夏健脾理氣化濕，藿香、佩蘭運(yùn)脾化濕，黃芩、黃連、連翹、焦梔子、茵陳清熱化濕。二診時(shí)，患者口瘡部分愈合，疼痛減輕，低熱已退，但時(shí)有胃脘嘈雜，似饑非饑，大便仍頻但較前稍有好轉(zhuǎn)，提示患者脾胃虧虛癥狀有所改善，但仍有氣虛、火熱之象。李老采用六君子湯合加味連蘇飲加減以健脾止瀉、清熱和胃。因胃脘嘈雜，加海螵蛸制酸；考慮患者有高血壓病史，故加鉤藤、蔓荊子以降壓[13-14]。李老運(yùn)用補(bǔ)氣健脾之法以治本，配以化濕清熱藥，標(biāo)本兼治。三診時(shí)患者諸癥已消，療效明顯。

3.2 上熱下寒口瘡案

案2.陳某，男，49歲。2020年3月12日初診。

主訴：反復(fù)口瘡發(fā)作10余年?；颊呖谇粷兎磸?fù)發(fā)作10余年，平均每月發(fā)作2次，疼痛隱隱，累及咽喉。發(fā)作時(shí)自服牛黃解毒片，但癥狀未見改善?；颊咂剿匾赘衅?，四肢欠溫，腰膝酸軟，夜寐欠佳，小便清長(zhǎng)，大便正常。無鼻塞流涕，無寒戰(zhàn)高熱，無心慌胸悶。舌體胖、兩邊可見齒痕，舌質(zhì)較淡，舌邊尖紅，苔白，脈細(xì)數(shù)。查體：于舌根、唇面、頰齦等處可見表面灰色的瘡口，瘡口周圍色淡紅，眼部未見潰瘍，心臟聽診可聞及期前收縮。西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍；中醫(yī)診斷：口瘡（腎陰陽兩虛證）。治以滋陰降火、溫腎助陽。予玄麥甘桔湯加減。處方：

玄參10 g，麥冬10 g，桔梗6 g，生甘草3 g，生地黃10 g，連翹10 g，肉桂3 g，赤芍10 g，淫羊藿10 g，懷牛膝10 g，牡丹皮10 g。14劑。水煎服，每日1劑，早晚溫服。

2020年3月26日二診：患者口瘡大部分愈合，疼痛不顯，腰膝酸軟等狀況較前改善。繼予初診方7劑，煎服法同前。

2020年4月2日三診：患者口瘡未見，未訴腰酸等癥，精神可，二便正常。繼予二診方7劑以鞏固。囑患者勿過度勞累，保持充足睡眠，心情舒暢，少食辛辣油炸之品。

2個(gè)月后電話隨訪，患者訴口瘡未再發(fā)作。

按：患者初以口瘡反復(fù)發(fā)作為主訴，結(jié)合舌苔脈象，可辨為腎陰陽兩虛證?；颊呖诏彿磸?fù)發(fā)作10余年，久治不愈，再加上清熱降火藥的使用，導(dǎo)致腎陽虧虛，腎陽虛不斷發(fā)展，久之腎陰化生乏源，最終導(dǎo)致腎陰陽兩虛，虛火上炎，損傷口腔黏膜，出現(xiàn)潰瘍。腰為腎之府，腎陰陽虧虛，因此患者出現(xiàn)腰膝酸軟；腎陽虧虛，四肢失于溫煦，水液失于固攝，故手腳發(fā)涼、小便清長(zhǎng)；陽氣不足則無法鼓動(dòng)精神，故患者易感疲勞。李老治以滋陰降火、溫腎助陽，方選玄麥甘桔湯加減。方中玄參、麥冬、牡丹皮、赤芍、生地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津，連翹清熱解毒，桔梗清熱利咽，生甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥，上述藥物合用，可治虛火上炎導(dǎo)致的諸癥；淫羊藿、懷牛膝溫腎助陽、補(bǔ)腎強(qiáng)骨，肉桂補(bǔ)火助陽，將上越之火引導(dǎo)回歸命門之中，三藥合用改善患者下焦虛寒癥狀。本案病機(jī)為腎陰陽兩虛，虛火內(nèi)生，上擾于口，上熱下寒，上熱乃虛火上炎導(dǎo)致，下寒因腎陽虧虛，故李老在治療上除滋陰降火，亦不忘引火歸元，補(bǔ)腎助陽。

4 結(jié)語

李老認(rèn)為口瘡反復(fù)發(fā)作與脾腎虧虛密切相關(guān)，在治療時(shí)基于補(bǔ)脾滋腎，注重辨證論治，分清虛實(shí)，補(bǔ)虛以治本，防止復(fù)發(fā)，減輕患者的痛苦。同時(shí)，李老臨證常叮囑復(fù)發(fā)性口瘡患者重視鍛煉身體，合理飲食，不可過食辛辣之品，注意勞逸結(jié)合。