李江敏子 張紅升 尚菊菊 劉殿池

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院內分泌科，北京 100010；2.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院急診科，北京 100010；3.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院男科，北京 100010)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病的常見并發(fā)癥，病變可累及中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)，以后者多見[1]。臨床表現(xiàn)為肢體麻木、疼痛，四肢末端感覺異常等，進一步形成壞疽，以致引起截肢結局，經(jīng)濟負擔巨大[2]。DPN發(fā)病率高，占糖尿病患者總數(shù)的47%～91%[3]。國內報道60歲以上老年糖尿病患者DPN發(fā)生率高達70.0%[4]。歐洲糖尿病研究協(xié)會(EASD)年會報告顯示，全球每30 s便會發(fā)生1例因糖尿病而截肢的事件[5]。約有一半的糖尿病患者受到DPN影響，增加死亡風險[6]。高血糖是造成DPN的主要原因，包括代謝障礙、血管損傷、神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏、細胞因子異常、氧化應激反應和免疫因素等。最常見的早期癥狀是由小纖維受損造成的，表現(xiàn)為疼痛或感覺障礙，但有50%的DPN患者早期無癥狀，常從臨床查體中發(fā)現(xiàn)[7]。血糖、血脂等代謝物質異常，共同導致神經(jīng)傳導障礙，最終引起周圍神經(jīng)病變[8]。中醫(yī)治療DPN具有一定優(yōu)勢[9]。中藥治療可減少患者血流阻力，促進周圍神經(jīng)組織修復，提高神經(jīng)傳導速度，具有起效快、療程短等特點[10-11]。我們以“少陰立論”治療陽虛寒凝型DPN取得了較好療效，總結如下。

1 中醫(yī)學認識

DPN屬中醫(yī)學“痹證”“痿證”“麻木”等范疇，《素問·痹論》曰“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒，故具此五者則不痛也。凡痹之類，逢寒則蟲，逢熱則縱”，又有“痛者，寒氣多也，有寒故痛也。其不痛不仁者，病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡時疏，故不通，皮膚不營，故為不仁。其寒者，陽氣少，陰氣多，與病相益，故寒也”。血枯脈澀失于濡養(yǎng)，造成血脈瘀阻。通過行氣止痛、活血祛瘀及養(yǎng)血活血的方法，推動氣血運達四肢，改善脈道阻滯。一方面可以改善患者的各種臨床癥狀，更重要的是能更大程度地保護受損的神經(jīng)組織，恢復神經(jīng)傳導速度，還能從根本上改善血液淤滯的狀況，改善末梢神經(jīng)的缺血狀況[12]。

以往的中醫(yī)治療側重于氣滯血瘀及氣虛血瘀型，采用活血化瘀類藥物治療DPN[13]；或者陰虛燥熱，血脈瘀阻型，采用養(yǎng)陰清熱，活血通絡為法[14]，前兩者可以減輕患者四肢疼痛、麻木等癥狀，但患者四肢發(fā)涼、腫脹、冷痛的癥狀減輕不明顯。根據(jù)《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南(2016年版)》[15]推薦使用陽和湯、當歸四逆湯治療陽虛寒凝型DPN患者的肢體冷痛癥狀，但臨床應用后對肢體腫脹改善效果欠佳。

我們根據(jù)《傷寒論》以少陰立法，從心腎論治，提出陽虛為本，寒凝阻絡為標，認為DPN以腎陽不足，營衛(wèi)不和為病機。氣血不足，經(jīng)脈失養(yǎng)，導致寒凝經(jīng)絡，久之臟腑功能失調，氣血不濡筋骨等，故治以溫陽通絡之法。合心腎論治，心主血脈，腎主元氣，血為營，營行脈中，氣為衛(wèi)，衛(wèi)行脈外。營以為守，衛(wèi)以為御，營統(tǒng)于肝，衛(wèi)統(tǒng)于肺，而其根皆在心腎。少陰以熱為本，以少陰為標，以太陽為中見之氣，少陰之上，熱氣治之。太陽少陰互為表里，太陽主營衛(wèi)，少陰主氣血，少陰為病，自里而外，氣血不足，腎陽虛為本，寒從內生，凝滯經(jīng)脈血脈，故不榮則痛，發(fā)為痛痹。

2 創(chuàng)新治療

2.1 溫經(jīng)散寒法的立論依據(jù) 陽虛寒凝型是常見的DNP臨床證型。陽虛寒凝，血脈瘀阻，寒傷形，形傷腫，氣血凝滯則致經(jīng)脈失養(yǎng)而痛，在此基礎上我們提出從氣血論治，結合六經(jīng)辨證，溫經(jīng)散寒為法，恢復氣血運行，改善DPN癥狀。溫經(jīng)散寒法是陽虛寒凝型DPN的正治法，方以附辛通絡湯加減。

溫經(jīng)散寒法是通過對劉殿池主任醫(yī)師治療DPN的病例資料進行總結[16]，發(fā)現(xiàn)陽虛是少陰病的發(fā)病基礎。劉殿池對消渴病的認識源于《傷寒論》的樞機不利、營衛(wèi)不和觀點。少陰虛寒即少陰主熱，陽氣不足，則生虛寒。陳修園云“少陰上水下火而主樞機”，這是指心屬火、屬離，腎屬水、屬坎，正常情況下水火要既濟，心腎要相交，心火下降可以溫腎水，即溫坎中之陽，腎水上升可以濟心陰，即養(yǎng)離中之陰。水火既濟的一個重要條件，即二者間道路暢通，樞機靈活，則少陰經(jīng)脈通暢。若水火相交之通路受阻，即少陰陽氣郁結，則升降失司。少陰病，心腎病，以心陽腎陽不足為病，里有虛寒，故脈沉。心腎為水火之臟，交通人體陽氣與精血津液轉化，腎水依靠心火下降的溫煦作用蒸騰化氣，心陽依附腎水的滋養(yǎng)化赤為血，肝藏血，體陰用陽，善于疏泄，人體的氣機依靠厥陰風木上升之氣，陽明燥金肅降之氣轉動氣的運行，依靠脾陽的升清降濁運化水谷而滋養(yǎng)，依附三焦通調水道，推動膽胃大小腸的傳導功能。若陽氣不足，血行不暢，血脈受阻，則出現(xiàn)肢體疼痛、發(fā)涼、麻木等癥。

2.2 附辛通絡湯的創(chuàng)立基礎 附辛通絡湯是在溫陽通絡藥物的基礎上加用祛風勝濕的藥物，創(chuàng)新了DPN的治療思路。以烏藥調諸氣，氣行則血行，用風氣祛寒濕，增強溫化寒濕之力，治療陽虛寒凝型DPN。太陽為六經(jīng)之長，兼統(tǒng)營衛(wèi)，方其營衛(wèi)初病，外解經(jīng)絡，內調臟腑，使臟寒不動，腑熱不作。麻黃附子甘草湯、麻黃附子細辛湯均出于《傷寒論》。歷代醫(yī)家根據(jù)其病機，認識到病在少陰，則陽虛寒凝，表里俱寒，用附子溫里寒，麻黃散表寒，甘草和中，細辛溫經(jīng)，治療陽虛寒凝諸癥，均有療效?！蹲C治準繩·傷寒》：“麻黃、甘草之甘以散表寒，附子之辛以溫寒氣?！薄秱擃惙健罚骸案阶?、細辛為少陰溫經(jīng)之藥，夫人知之。凡用麻黃者，以其發(fā)熱，則邪猶連太陽，未盡入陰，猶可引之外達。”《傷寒溯源集》：“麻黃發(fā)太陽之汗，以解其在表之寒邪；以附子溫少陰之里，以補其命門之真陽；又以細辛之氣溫味辛，專走少陰者，以助其辛溫發(fā)散，三者合用，補散兼施，雖發(fā)微汗，無損于陽氣矣，故為溫經(jīng)散寒之神劑云?！?/p>

2.3 附辛通絡湯方藥分析 藥物組成：附子5 g，細辛3 g，炙麻黃6 g，炙甘草10 g，獨活15 g，桑寄生20 g，烏藥10 g，山茱萸15 g。主要功效為溫經(jīng)散寒，通絡止痛。方中，附子為補先天命門真火第一要藥，凡沉寒痼冷用此無不奏效；細辛溫經(jīng)散寒，主疏散腎經(jīng)風寒，辛則行水氣而潤燥；炙麻黃發(fā)散風寒，利水消腫，附子與炙麻黃相配伍，補中有發(fā)，能除寒凝之寒毒；甘草味甘，主調中，緩急止痛；獨活祛風濕止痛；桑寄生、山茱萸平補肝腎；烏藥祛腎間冷氣，消腫止痛。全方有補中有發(fā)，散中有補，療腎陽虛，寒濕凝滯，經(jīng)脈痹阻所致的疼痛麻木。加減化裁：若患者腰膝冷痛，手足涼，遇寒加重等，腎陽虛較重者可加用肉桂、肉蓯蓉、淫羊霍補腎助陽；若患者出現(xiàn)乏力，口干，大便黏，視物模糊等，脾腎陽虛，痰濕內阻者可加用黨參、白術、茯苓、佩蘭、冬瓜皮益氣健脾化濕；若患者出現(xiàn)下肢針刺樣疼痛，活動后減輕，氣滯血瘀者可加用雞血藤、水蛭、蘇木、酒大黃等行氣化瘀。臨床隨證治之，療效相得益彰。

3 典型病例

例1 韓某，男，61歲。2020年3月10日初診。主訴：下肢麻木發(fā)涼10年，加重3個月?；加?型糖尿病18年，DPN 10年，曾口服甲鈷胺片，未見明顯緩解。既往史：高脂血癥?，F(xiàn)癥見：口干口渴，腰部酸痛，行走后疲勞加重，下肢麻木發(fā)涼，雙下肢腫脹，晨輕暮重，舌淡，苔白，脈沉。查體：皮溫涼，足背搏動減弱，10 g尼龍絲試驗及音叉震動覺試驗陽性。實驗室檢查：糖化血紅蛋白(HbA1c)8%，空腹血糖(FPG)10.0 mmol/L，餐后2 h血糖(2 hPG)15.0 mmol/L。西醫(yī)診斷：2型糖尿?。籇PN；高脂血癥。中醫(yī)診斷：消渴痹證(陽虛寒凝型)。治則：溫經(jīng)散寒，化瘀通絡。處方：黑附子5 g，細辛3 g，炙麻黃6 g，炙甘草10 g，黨參15 g，獨活15 g，桑寄生20 g，烏藥10 g，水蛭3 g，酒大黃6 g，冬瓜皮15 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次口服。共14劑。服藥2周后FPG 7.0～8.0 mmol/L，2 hPG 9.0～10.0 mmol/L，無明顯口干口渴，腰部酸痛減輕，下肢麻木減輕，無明顯水腫。初診方加肉蓯蓉20 g、續(xù)斷15 g。繼服4周后復查HbA1c 7%，無腰酸腰痛，下肢無明顯麻涼腫脹。

按：本例患者年過六旬，氣血不足，經(jīng)脈失養(yǎng)，寒凝經(jīng)絡，則下肢麻木發(fā)涼;腎陽不足，不能溫化水飲則雙下肢腫脹。以麻黃附子細辛湯為主方，溫經(jīng)散寒，通絡止痛；黨參、炙甘草益氣健脾，滋補中焦，顧護脾胃；獨活、烏藥祛風濕，強筋骨；桑寄生平補肝腎，且防附子辛熱燥血；水蛭、酒大黃活血通絡；冬瓜皮利水消腫。二診加用肉蓯蓉補腎陽，續(xù)斷養(yǎng)肝腎填精之品，增強補肝腎之力則腰痛明顯減輕。諸藥合用，溫經(jīng)散寒，散中有補，化瘀通絡，以達到祛瘀生新、通絡止痛之功。

例2 曹某，男，69歲。2020年5月20日初診。主訴：下肢腫痛7年，加重6個月?；加?2型糖尿病15年，DPN 7年。既往史：糖尿病視網(wǎng)膜病變，糖尿病腎病，冠心病-冠狀動脈支架植入術后-冠狀動脈搭橋術后，原發(fā)性高血壓，頸動脈狹窄?，F(xiàn)癥見：口干口渴，多飲多尿，視物模糊，時有心悸，四肢麻木，雙下肢腫痛，發(fā)涼，遇寒加重，舌紫黯，苔白，脈沉弦。查體：足背動脈搏動減弱。實驗室檢查：HbA1c 11.3%，F(xiàn)PG 10.0～12.0 mmol/L，2 hPG 12.0～15.0 mmol/L。下肢血管超聲：下肢動脈硬化伴中度狹窄。西醫(yī)診斷：2型糖尿病；DPN；糖尿病視網(wǎng)膜病變；糖尿病腎病；冠心病-冠狀動脈支架植入術后-冠狀動脈搭橋術后；原發(fā)性高血壓；頸動脈狹窄。中醫(yī)診斷：痛痹(陽虛寒凝，血脈瘀阻型)。治則：溫經(jīng)通脈，消腫止痛。處方：黑附子5 g，細辛3 g，炙麻黃6 g，炙甘草10 g，獨活15 g，桑寄生20 g，烏藥10 g，山茱萸15 g，生黃芪30 g，茯苓15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。服藥2周后 FPG 7.0～7.5 mmol/L，2 hPG 9.0～12.0 mmol/L，下肢腫痛減輕。初診方加丹參10 g、肉桂6 g。繼服2周后無明顯心悸，下肢麻木減輕，無明顯腫脹。2 hPG 8.0～11.0 mmol/L。

按：本例患者病程日久，肝腎不足，經(jīng)脈受寒則疼痛，發(fā)涼；血脈瘀阻則心悸，下肢麻木；寒傷形則腫。方中以麻黃附子細辛湯加甘草溫經(jīng)散寒，通絡止痛；取獨活寄生湯之祛風化濕之意；烏藥調諸氣；山茱萸養(yǎng)精血；生黃芪益氣健脾，與茯苓合用利水消腫，共奏消腫止痛之功。二診加用丹參活血通絡，肉桂引火歸元，溫通經(jīng)脈，則心悸減輕，經(jīng)脈得通，血脈得行則麻木減輕。

小結劉殿池主任治病每與天地相應，與人相合，根據(jù)患者現(xiàn)有突出的癥狀追源溯本，找到發(fā)病的原因，對應的五臟六腑經(jīng)絡血脈確定病位，辨其寒熱溫涼判其病性，調整氣血津液，用藥物的偏性調節(jié)人體氣血陰陽的盛衰，從而達到陰平陽秘。以溫陽散寒、通絡止痛為法創(chuàng)立的附辛通絡湯為治療陽虛寒凝型DPN提供了新的臨床診療思路，可延緩DPN發(fā)展，較單純使用神經(jīng)營養(yǎng)修復藥物能更迅速地減輕患者的不適癥狀，有效改善患者生活質量，降低復發(fā)率及致殘率，對提高患者生活質量、減輕個人及社會經(jīng)濟負擔意義重大。