徐蓮

【摘要】? 目的? 探討基于老年綜合評(píng)估（CGA）的分級(jí)護(hù)理聯(lián)合呼吸專項(xiàng)訓(xùn)練，對(duì)高齡肺癌胸腔鏡手術(shù)患者肺部并發(fā)癥和呼吸功能的影響。方法? 將2020年9月- 2022年8月醫(yī)院行肺癌胸腔鏡手術(shù)的高齡患者作為研究對(duì)象，其中2020年9月- 2021年8月采用傳統(tǒng)護(hù)理聯(lián)合呼吸專項(xiàng)訓(xùn)練的43例患者納入對(duì)照組，根據(jù)組間性別、年齡、肺癌分期、肺癌分型等基線資料均衡可比的原則，在2021年9月- 2022年8月選擇采用基于CGA的分級(jí)護(hù)理聯(lián)合呼吸專項(xiàng)訓(xùn)練的52例患者納入觀察組。所有患者均連續(xù)干預(yù)2周。比較干預(yù)前后兩組患者呼吸功能[用力肺活量（FVC）、一秒量比預(yù)計(jì)值（FEV1%）、第1秒呼吸容積（FEV1/FVC）]、氧合指標(biāo)[血氧飽和度（SpO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）]變化；比較干預(yù)期間兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果? 護(hù)理干預(yù)前，兩組患者FVC、FEV1%和FEV1/FVC呼吸功能指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理干預(yù)后，兩組FVC、FEV1%、FEV1/FVC水平較干預(yù)前均上升，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。護(hù)理干預(yù)前，兩組患者SpO2、PaO2和PaCO2氧合指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理干預(yù)后，兩組SpO2、PaO2水平較干預(yù)前均上升，PaCO2水平較干預(yù)前均下降，且觀察組SpO2、PaO2水平高于對(duì)照組，觀察組PaCO2水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。護(hù)理干預(yù)期間觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.77%，低于對(duì)照組的20.93%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 基于CGA的分級(jí)護(hù)理聯(lián)合呼吸專項(xiàng)訓(xùn)練能有效提升高齡肺癌胸腔鏡手術(shù)患者呼吸功能與氧合指數(shù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】? 老年綜合評(píng)估；分級(jí)護(hù)理；肺癌胸腔鏡手術(shù)；并發(fā)癥；呼吸功能

中圖分類號(hào)? R734.2? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2023）09--04

肺癌的發(fā)病率與病死率在所有癌癥中均居于首位，外科手術(shù)治療能夠有效切除病灶，促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)，而胸腔鏡更是具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為早期肺癌患者主流術(shù)式[1]。但是胸腔鏡手術(shù)仍不可避免地會(huì)對(duì)人體造成損害，且高齡患者由于身體機(jī)能的衰退，合并基礎(chǔ)疾病較多，其術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較普通患者明顯升高[2]。呼吸專項(xiàng)訓(xùn)練通過針對(duì)性訓(xùn)練措施可有效提高患者呼吸功能，改善預(yù)后[3]。老年綜合評(píng)估（CGA）是指從生理功能、心理狀態(tài)等多方面對(duì)老年患者進(jìn)行評(píng)估，為制定更加適合老年患者的護(hù)理方案提供科學(xué)依據(jù)，在部分疾病的護(hù)理中已取得良好效果[4]。本研究將基于CGA的分級(jí)護(hù)理聯(lián)合呼吸專項(xiàng)訓(xùn)練運(yùn)用于高齡肺癌胸腔鏡手術(shù)患者的護(hù)理干預(yù)中，并獲得顯著效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

以2020年9月- 2022年8月醫(yī)院行肺癌胸腔鏡手術(shù)的高齡患者作為研究對(duì)象，將2020年9月- 2021年8月采用傳統(tǒng)護(hù)理聯(lián)合呼吸專項(xiàng)訓(xùn)練的43例患者納入對(duì)照組；根據(jù)組間性別、年齡、肺癌分期、肺癌分型等基線資料均衡可比的原則，在2021年9月- 2022年8月采用基于CGA的分級(jí)護(hù)理聯(lián)合呼吸專項(xiàng)訓(xùn)練的患者中，選擇52例納入觀察組。對(duì)照組男27例，女16例；年齡80～86歲，平均82.73±1.08歲；肺癌分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期24例；肺癌分型：小細(xì)胞癌9例，非小細(xì)胞癌34例。觀察組男34例，女18例；年齡81～84歲，平均82.56±0.73歲；肺癌分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期32例；肺癌分型：小細(xì)胞癌7例，非小細(xì)胞癌45例。兩組患者上述基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者均知情同意。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)檢查確診肺癌者；符合手術(shù)指征且初次行胸腔鏡肺葉切除術(shù)者；年齡≥80歲者。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤者；合并其他嚴(yán)重影響呼吸功能疾病者；合并重要器官功能衰竭者；精神或智力異常無法配合護(hù)理方案者。

1.2? 護(hù)理方法

1.2.1? 對(duì)照組? 采用傳統(tǒng)護(hù)理聯(lián)合呼吸專項(xiàng)訓(xùn)練，包括知識(shí)宣講、用藥指導(dǎo)、生活輔助、排痰訓(xùn)練及呼吸專項(xiàng)訓(xùn)練。其中呼吸專項(xiàng)訓(xùn)練包括①腹式呼吸：患者自然端坐并放松身體，由鼻腔緩慢吸氣同時(shí)腹部隨之慢慢隆起，吸氣至患者最大限度后保持屏氣3～5s，然后經(jīng)口腔緩慢呼吸同時(shí)腹部慢慢內(nèi)收。15～20min/次，3次/d。②縮唇呼吸：患者自然放松身體，吸氣時(shí)經(jīng)鼻腔做深吸氣，至患者最大限度后將口唇形成吹哨狀并緩慢呼氣，同時(shí)內(nèi)收腹部，盡量保持呼氣時(shí)間為吸氣時(shí)間的2～3倍。15～20min/次，3次/d。

1.2.2? 觀察組? 采用基于CGA的分級(jí)護(hù)理聯(lián)合呼吸專項(xiàng)訓(xùn)練，具體方法如下。

（1）患者入院后使用工具性日常生活功能量表（IADL）進(jìn)行軀體功能評(píng)估[5]，采用簡版老年抑郁量表（GDS-15）進(jìn)行抑郁狀態(tài)評(píng)估[6]，使用老年人衰弱評(píng)估量表進(jìn)行衰弱程度評(píng)估[7]。

（2）根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行分類，無IADL依賴及明顯抑郁為功能良好，存在IADL依賴及輕度抑郁為功能部分受損，存在IADL依賴及中度以上抑郁，并符合衰弱標(biāo)準(zhǔn)為功能重度損傷。

（3）對(duì)于功能良好患者于術(shù)后早期開始予以呼吸專項(xiàng)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸與縮唇呼吸，各20～25min/次，3次/d，并根據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸遞加訓(xùn)練時(shí)間。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行排痰訓(xùn)練，雙手抱于胸前，深吸氣后短暫屏氣，感覺痰液凝積于咽喉部時(shí)快速用力咳嗽，將痰液排出。責(zé)任護(hù)士每日隨主管醫(yī)師查房了解患者基本情況，并對(duì)患者進(jìn)行言語鼓勵(lì)。

（4）對(duì)于功能部分受損患者，于術(shù)后病情穩(wěn)定后進(jìn)行呼吸專項(xiàng)訓(xùn)練，腹式呼吸與縮唇呼吸各15～20min/次，3次/d，并根據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸遞加訓(xùn)練時(shí)間。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行排痰訓(xùn)練。每日幫助患者進(jìn)行背部叩擊，速度與力道以患者耐受為宜，10～15min/次，3次/d。同時(shí)每日查房后責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行20～30min的交談，幫助其紓解心理壓力。

（5）對(duì)于功能重度損傷患者，于術(shù)后病情穩(wěn)定后進(jìn)行呼吸專項(xiàng)訓(xùn)練，腹式呼吸與縮唇呼吸各10～15min/次，3次/d，并根據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸遞加訓(xùn)練時(shí)間。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行排痰訓(xùn)練并使用振動(dòng)排痰儀幫助患者進(jìn)行排痰，頻率5～10Hz，叩擊力度以患者耐受為宜，5～15min/次，3次/d。每日查房后責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行20～30min的心理壓力疏導(dǎo)，同時(shí)與患者家屬取得聯(lián)系，要求家屬多陪伴患者，對(duì)于患者日常訓(xùn)練取得的進(jìn)步多予以鼓勵(lì)。兩組患者均連續(xù)干預(yù)2周。

1.3? 觀察指標(biāo)

（1）呼吸功能：分別于干預(yù)前后采用肺功能檢測儀（四川思科達(dá)科技有限公司，S-980A Ⅱ，川械注準(zhǔn)20212070081）測量患者用力肺活量（FVC）、一秒量比預(yù)計(jì)值（FEV1%）、第1秒呼吸容積（FEV1/FVC）水平。連續(xù)測量3次，取FVC水平最大的一次進(jìn)行記錄。

（2）氧合指標(biāo)：分別于干預(yù)前后抽血患者動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查，測量患者血氧飽和度（SpO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）水平。

（3）并發(fā)癥發(fā)生率：包括患者胸腔積液、呼吸窘迫、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4? 數(shù)據(jù)分析方法

運(yùn)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者呼吸功能比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者FVC、FEV1%和FEV1/FVC呼吸功能指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理干預(yù)后，兩組FVC、FEV1%、FEV1/FVC水平較干預(yù)前均上升，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者氧合指標(biāo)比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者SpO2、PaO2和PaCO2氧合指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理干預(yù)后，兩組SpO2、PaO2水平較干預(yù)前均上升，PaCO2水平較干預(yù)前均下降，且觀察組SpO2、PaO2水平高于對(duì)照組，觀察組PaCO2水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

護(hù)理干預(yù)期間，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.77%，低于對(duì)照組的20.93%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3? 討論

目前胸腔鏡手術(shù)是臨床上早期肺癌的主要治療方式，胸腔鏡與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比雖然創(chuàng)傷較小，但仍不可避免地對(duì)肺部造成損傷，造成呼吸功能下降。而高齡患者由于身體機(jī)能減退，術(shù)后出現(xiàn)呼吸窘迫等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯更高，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)呼吸衰竭導(dǎo)致死亡[8]。因此，不斷優(yōu)化高齡肺癌胸腔鏡術(shù)后護(hù)理方案，提升患者呼吸功能尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者呼吸功能與氧合指標(biāo)較干預(yù)前均明顯改善，且觀察組改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組。這說明相較于傳統(tǒng)護(hù)理方式，基于CGA的分級(jí)護(hù)理聯(lián)合呼吸專項(xiàng)訓(xùn)練能有效提高肺癌胸腔鏡術(shù)后患者呼吸功能，改善肺部換氣水平。究其原因，呼吸專項(xiàng)訓(xùn)練中腹式呼吸能有效鍛煉患者呼吸肌功能，從而提升肺活量與肺泡通氣量，同時(shí)還能改善吸氣時(shí)氣體分布不均勻的情況，從而提高肺部氣體交換效能，改善氧合指數(shù)。而縮唇呼吸通過深吸緩呼的方式能使肺泡內(nèi)氣體排出更為徹底，使肺泡換氣量顯著增加[9]。在傳統(tǒng)護(hù)理方式中，往往對(duì)所有患者均采用相同的護(hù)理措施，忽略了患者之間的個(gè)體差異。本研究采用CGA對(duì)患者進(jìn)行多方面的評(píng)估并根據(jù)結(jié)果進(jìn)行不同等級(jí)的劃分，從而在呼吸訓(xùn)練、輔助排痰、心理疏導(dǎo)等方面對(duì)患者予以分級(jí)護(hù)理。CGA能夠充分利用醫(yī)療資源，通過讓功能評(píng)級(jí)不同的患者均得到科學(xué)準(zhǔn)確的護(hù)理措施，使其能夠更好地配合呼吸訓(xùn)練，提升訓(xùn)練效果，改善呼吸功能[10]。

肺癌胸腔鏡術(shù)后患者由于手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致呼吸機(jī)能降低，再加上術(shù)后疼痛與胸管留置等降低胸廓的活動(dòng)頻率影響痰液排出，常會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺部感染、肺不張等并發(fā)癥。而高齡患者由于生理機(jī)能的衰退，其并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)往往更高。本研究觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對(duì)照組，說明基于CGA的分級(jí)護(hù)理聯(lián)合呼吸專項(xiàng)訓(xùn)練能夠有效降低高齡肺癌胸腔鏡手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過CGA的分級(jí)護(hù)理提高患者專項(xiàng)呼吸訓(xùn)練的訓(xùn)練效果，改善患者呼吸肌功能，提升肺部灌注，從而減少呼吸窘迫的可能。并且通過不同等級(jí)的輔助排痰護(hù)理措施幫助患者清除呼吸道分泌物，不僅能更好的改善肺部通氣功能，促進(jìn)肺復(fù)張，還能減少肺部感染等發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

綜上所述，基于CGA的分級(jí)護(hù)理聯(lián)合呼吸專項(xiàng)訓(xùn)練在高齡肺癌胸腔鏡手術(shù)患者中臨床應(yīng)用價(jià)值高，能顯著改善患者呼吸功能，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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[2023-02-13收稿]