李洪波

在“醫(yī)療保險(xiǎn)”控費(fèi)的大背景下，醫(yī)療費(fèi)用的控制成為公立醫(yī)院必須高度關(guān)注的問題。公立醫(yī)院要根據(jù)自身的實(shí)際發(fā)展情況，進(jìn)行全面地考慮，以在構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院管理體系的基礎(chǔ)上，構(gòu)建一套成本核算體系，從而更好地進(jìn)行成本控制，進(jìn)而為醫(yī)院的運(yùn)營和發(fā)展打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。然而，公立醫(yī)院是我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要組成部分，在醫(yī)療保障控制費(fèi)用中肩負(fù)重任。因此，對公立醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)行有效的管理已成為一個(gè)迫切需要解決的課題。

什么是醫(yī)保控費(fèi)

醫(yī)保的支付方式主要有總額預(yù)付費(fèi)和單病種付費(fèi)兩種。醫(yī)?？刭M(fèi)是指醫(yī)院對各種疾病所做的一種定額工作，例如，醫(yī)院要按照病情的輕重，將費(fèi)用劃分為不同的價(jià)格階梯，然后由醫(yī)保進(jìn)行報(bào)銷。按照我國有關(guān)政策，明確提出了要加強(qiáng)對醫(yī)療保障工作的支持，并提出要建立以院長為核心的醫(yī)保管理委員會(huì)，從而完善醫(yī)療保障制度。醫(yī)療保障制度包括醫(yī)院、行政部門和科室三個(gè)方面。總體的建設(shè)內(nèi)容要與醫(yī)保管理工作結(jié)合起來，同時(shí)也要把它和醫(yī)療行政部門分開。

當(dāng)前我國醫(yī)保存在的問題

支付方式不合理 目前，我國的醫(yī)保報(bào)銷模式主要有兩種：第一種是提前支付方式，即根據(jù)服務(wù)過程中的每一個(gè)項(xiàng)目的費(fèi)用總額來支付，第二種是根據(jù)總額預(yù)算、病情輕重、護(hù)工的費(fèi)用總和來進(jìn)行后續(xù)的支付?？傤~預(yù)算是目前臨床上最常用的一種支付方式，對超出預(yù)算成本的費(fèi)用，醫(yī)保機(jī)構(gòu)不予賠償，這就是醫(yī)院的損失。這種支付方式有其自身的優(yōu)勢，如：能夠有效地控制醫(yī)院的醫(yī)療成本，提高其服務(wù)品質(zhì)，但在實(shí)施中也存在著一些缺陷，給醫(yī)院帶來了一些消極的影響，同時(shí)也會(huì)按照醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)來調(diào)整服務(wù)。就目前情況來看，這種付費(fèi)模式尚未得到社會(huì)各界的普遍認(rèn)同，已成為制約醫(yī)院健康發(fā)展的重要因素。

醫(yī)?；鸾Y(jié)余吃緊 由于我國的人口老齡化程度越來越高，醫(yī)療技術(shù)水平也在不斷提高，因此，在醫(yī)療技術(shù)改革的基礎(chǔ)上，醫(yī)療費(fèi)用也隨之上漲，且許多地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余非常緊張，這使得醫(yī)?；鹛幱谌氩环蟪龅臓顟B(tài)。這就要求醫(yī)療保險(xiǎn)控制費(fèi)用，它不僅是醫(yī)院生存和發(fā)展的必由之路，也是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本。

公立醫(yī)院成本管理的意義

公立醫(yī)院是我國最大的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其服務(wù)水平高，資源豐富。但由于歷史的原因以及不健全的管理體制，使得公立醫(yī)院蒙受了巨額的經(jīng)濟(jì)損失，從而造成了高額的醫(yī)療成本。通過對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行成本管理，實(shí)現(xiàn)了資源的最優(yōu)分配，從而減少了醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)而提升了服務(wù)的品質(zhì)，同時(shí)也增加了居民對醫(yī)療服務(wù)的信任度和滿意度。而對醫(yī)保基金而言，進(jìn)行費(fèi)用管理則是完成醫(yī)保保費(fèi)收入目標(biāo)的一項(xiàng)重要措施。

公立醫(yī)院成本變化趨勢

人力成本增加 隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人力資源的價(jià)格不斷上漲，這對我國公立醫(yī)院的成本管理產(chǎn)生了很大的影響，同時(shí)也加大了醫(yī)療費(fèi)用的管理難度。我國公共醫(yī)療費(fèi)用的增長是其中最為引人注目的一項(xiàng)。

管理成本增加 管理成本是醫(yī)院在經(jīng)營活動(dòng)中采取的各種管理手段所產(chǎn)生的費(fèi)用。例如，信息化的建設(shè)，臨床路徑的實(shí)施，護(hù)理的服務(wù)等等，這些都是要計(jì)入管理費(fèi)用的。無論是術(shù)后的感控管理，還是術(shù)后的預(yù)約管理，都將使醫(yī)院的管理費(fèi)用上升。

材料成本增加 在醫(yī)院使用的橡膠輸液管、輸氧管、各種導(dǎo)管等都是材料成本。醫(yī)院里的很多東西都是一次性的，像是手術(shù)袋、各種吸引器等等。一次性的耗材比較昂貴，這就導(dǎo)致了醫(yī)院的耗材成本上漲，故對耗材的管理也是十分必要的。

高成本物品取代低成本 傳統(tǒng)的針型膠帶通常都是從一塊大膠帶上撕下的，這類膠帶的價(jià)格相對便宜，而大多數(shù)手術(shù)用具都是一次性的。另外，由于測試方向的不同，測試儀器的費(fèi)用也各不相同。在測試費(fèi)用中，試劑的費(fèi)用占比較高，而植入材料的費(fèi)用也相對較高，這使得測試費(fèi)用整體上升。

我國公立醫(yī)院成本控制的內(nèi)容

公立醫(yī)院的成本可以分為兩大類，第一類是運(yùn)營成本，包括：人工費(fèi)用、行政費(fèi)用、物資消耗費(fèi)用。第二類是患者的花費(fèi)?；颊叩某杀举M(fèi)用是不可控制的，但也要根據(jù)具體的情況和項(xiàng)目內(nèi)容來支付，如果這個(gè)過程中，在醫(yī)院的消費(fèi)超過了真實(shí)的費(fèi)用，那么這個(gè)過程中發(fā)生的費(fèi)用，也要納入醫(yī)院的成本范圍。

當(dāng)前，我國公立醫(yī)院改革的目標(biāo)主要有：藥品累積、費(fèi)用上漲、檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)費(fèi)用四個(gè)方面。病人所付的錢也被算在服務(wù)的范疇內(nèi)，而這些錢中有很多都變成了醫(yī)療費(fèi)。我國公立醫(yī)院的成本管理主要包括人工成本、材料成本與試劑成本，然后是藥品成本、平均成本與重復(fù)費(fèi)用，最后才是資產(chǎn)成本。

醫(yī)?？刭M(fèi)背景下醫(yī)院合理控制成本的主要措施

為解決以上問題，醫(yī)保部門已給出了醫(yī)療保險(xiǎn)賠付等有效對策。醫(yī)保監(jiān)督支出可以有效地降低不合理費(fèi)用的產(chǎn)生，遏制資源浪費(fèi)，對有限的醫(yī)?；疬M(jìn)行控制，同時(shí)可保證病人的個(gè)人負(fù)擔(dān)在可承受的范圍之內(nèi)，使病人可以接受。對于公立醫(yī)院來說，“醫(yī)?？刭M(fèi)”的主要目的不在于控制醫(yī)療費(fèi)用，而在于對有限的醫(yī)療基金進(jìn)行合理的使用，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的使用效率，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)院的抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力，盡可能地減少一切損失。

在我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須對自己的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行合理的管理，才能走上健康的軌道。在對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本控制進(jìn)行優(yōu)化時(shí)，必須以嚴(yán)格、精確的成本管理為前提，從而才能持續(xù)地減少費(fèi)用，同時(shí)，也要強(qiáng)化醫(yī)院的管理制度。在醫(yī)院管理中，要根據(jù)自身的實(shí)際情況，綜合考慮其正常運(yùn)作所需要的費(fèi)用，并采用先進(jìn)的經(jīng)營方式，以減少工程造價(jià)。目前，在我國的公立醫(yī)院中，比較普遍地采用了以下幾種方式來控制成本：

DRG付費(fèi)方式 DRG支付方式是由國外首先提出的，后來在許多國家得到了推廣，也為許多國家的衛(wèi)生主管部門所熟悉和探索。這種付費(fèi)模式可以激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，并減少醫(yī)療費(fèi)用，改善療效，從而減少病人的住院天數(shù)。DRG既是一種管理手段，又是一種客觀的醫(yī)療質(zhì)量分析手段，能有效地管理與評估醫(yī)療質(zhì)量，從而有助于提高醫(yī)院的績效管理水平，進(jìn)而加速改革發(fā)展。這種付費(fèi)模式既能減少患者的就醫(yī)成本，又能在醫(yī)院的經(jīng)營過程中起到重要作用，且具有很強(qiáng)的表現(xiàn)力。

降低采購成本 醫(yī)療設(shè)備是一種特殊的設(shè)備，與市面上的其它設(shè)備相比，它具有很強(qiáng)的專業(yè)性。在醫(yī)療器械領(lǐng)域，由于存在著不對稱的市場信息，需要構(gòu)建供應(yīng)鏈系統(tǒng)來有效地為公立醫(yī)院節(jié)約資金，并控制成本，以減輕融資壓力。在供應(yīng)鏈層面上，要對技術(shù)進(jìn)行優(yōu)化、創(chuàng)新，并對采購中出現(xiàn)的問題進(jìn)行及時(shí)的梳理，以提高采購的效率，從而減少二次費(fèi)用的產(chǎn)生。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購方式的優(yōu)化依賴于科技的進(jìn)步，對于醫(yī)院而言，如何有效地控制采購費(fèi)用，是提升其采購效益的關(guān)鍵，而供應(yīng)鏈的優(yōu)化則是其發(fā)展的必由之路。

信息化建設(shè)工作 醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一個(gè)重要方向是信息化建設(shè)。在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下，要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院的信息化建設(shè)，使之適應(yīng)目前的實(shí)際需要和發(fā)展的需要。在醫(yī)院進(jìn)行信息化建設(shè)的同時(shí)，還可以作為一種成本控制的重要方式，并使醫(yī)院在成本控制方面得到更大的提高，從而使工作過程更加簡單、更加有效。進(jìn)而為醫(yī)院提供更好的決策支持，同時(shí)還能對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行嚴(yán)密的控制。

在醫(yī)?？刭M(fèi)的工作中，醫(yī)院信息化建設(shè)的主要內(nèi)容包括了醫(yī)院的各種成本標(biāo)準(zhǔn)和處方行為，同時(shí)還可以為醫(yī)院的改革工作提供數(shù)據(jù)支持，并根據(jù)員工的工作結(jié)果制定相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度。在信息化建設(shè)的同時(shí)，也可以對那些做得比較好的醫(yī)院給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)，以提高整體的成本控制水平，一旦出現(xiàn)問題，就會(huì)被發(fā)現(xiàn)，情節(jié)嚴(yán)重的，甚至?xí)坏蹁N資質(zhì)。醫(yī)院信息系統(tǒng)的建立為醫(yī)護(hù)人員提供了便利，同時(shí)也增加了患者的舒適感、滿意度，進(jìn)而提升了醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)。

建立管理機(jī)構(gòu)，落實(shí)管理任務(wù) 在行政成本上，單憑財(cái)政部門是不能達(dá)到相應(yīng)的要求的。要解決這一問題，必須建立一個(gè)專門的機(jī)構(gòu)，以達(dá)到成本控制的目的。要建立合理的經(jīng)費(fèi)管理組織，需綜合實(shí)施各項(xiàng)費(fèi)用控制措施，并對各項(xiàng)費(fèi)用實(shí)行問責(zé)制，與此同時(shí)制訂獎(jiǎng)懲辦法。

直接比例法的應(yīng)用 直接比例法的應(yīng)用不僅是對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制的最直接手段，而且是對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行有效控制的重要手段。這些方法經(jīng)常被用來控制藥物的價(jià)格。新“醫(yī)改”實(shí)施后，將藥品銷售收入納入成本核算，因而制定合理的控制比例及對應(yīng)金額是十分必要的。

精細(xì)化管理 為了更好地控制費(fèi)用，公立醫(yī)院必須改進(jìn)其經(jīng)營管理。通過對衛(wèi)生服務(wù)的分析與組織，可以找出存在的問題與浪費(fèi)。要指出的是，精細(xì)化管理并非是為了減少服務(wù)品質(zhì)，而是對服務(wù)手段與流程進(jìn)行優(yōu)化，以提升病人的醫(yī)療品質(zhì)。

規(guī)范醫(yī)療行為 在公立醫(yī)院里，存在著許多不合法的現(xiàn)象，這些現(xiàn)象造成了不必要的成本上升。為此，必須加強(qiáng)對醫(yī)療工作的規(guī)范化管理，需從醫(yī)療程序、規(guī)范醫(yī)療行為和質(zhì)量監(jiān)管三個(gè)方面入手。這樣既能避免不必要的醫(yī)療開支，又能保證市民的健康需要。

自我管理 公立醫(yī)院的成本控制不能完全依賴于外部的監(jiān)管與規(guī)范。公立醫(yī)院應(yīng)主動(dòng)行使其自主權(quán)，改善其內(nèi)部管理，并運(yùn)用信息化手段、ERP等管理軟件，從而對其進(jìn)行全方位的管理，進(jìn)而以達(dá)到降低浪費(fèi)、提升效益的目的。

提高醫(yī)務(wù)人員成本管理的認(rèn)識(shí)，做好成本核算工作 在醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)的大背景下，既需要財(cái)會(huì)人員的專業(yè)知識(shí)與能力，又需要全體職工強(qiáng)化成本管控與經(jīng)營意識(shí)。其一，要認(rèn)識(shí)到醫(yī)院各方面的成本管理對于醫(yī)院的長期發(fā)展具有十分重要的作用，且要積極、主動(dòng)地參與到日常的成本管理工作中來，從而促進(jìn)全體職工樹立以人為本的管理思想。其二，在醫(yī)院的日常財(cái)務(wù)管理中，要強(qiáng)化內(nèi)部的成本核算，使其更好地利用成本和資本，并制定出相應(yīng)的收費(fèi)規(guī)則，積極地對所建設(shè)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行總結(jié)，從而把它融入到醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)之中，進(jìn)而確保醫(yī)院的收費(fèi)過程標(biāo)準(zhǔn)化。其三，加強(qiáng)對醫(yī)院核算工作的監(jiān)督與控制，并促進(jìn)醫(yī)院的各項(xiàng)收入“全入賬、細(xì)致化入賬”，以杜絕壞賬的發(fā)生，從而防止醫(yī)院多收費(fèi)、亂收費(fèi)。最后，要實(shí)現(xiàn)資金的統(tǒng)一管理，目前的資金的發(fā)放要按照規(guī)定的程序來進(jìn)行，且在醫(yī)院的發(fā)展和經(jīng)營中，要根據(jù)具體的資金預(yù)算，從而合理地安排和分配資金。

合理制定控費(fèi)計(jì)劃步驟 在醫(yī)?？刭M(fèi)背景下，醫(yī)院合理控制成本的主要措施之一是合理制定控費(fèi)計(jì)劃，制定控費(fèi)計(jì)劃需要遵循以下步驟：第一，收集相關(guān)數(shù)據(jù)：醫(yī)院需要收集近年來醫(yī)?；鹗褂们闆r、患者就診數(shù)據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成等信息，這些數(shù)據(jù)將為制定控費(fèi)計(jì)劃提供基礎(chǔ)。第二，分析現(xiàn)狀和問題：對收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，了解醫(yī)院在醫(yī)?；鹗褂弥写嬖诘膯栴}，如醫(yī)療費(fèi)用增長過快、支付方式不合理等。第三，制定控費(fèi)目標(biāo)：根據(jù)分析結(jié)果，明確控費(fèi)目標(biāo)，如降低醫(yī)療費(fèi)用增長速度、優(yōu)化支付結(jié)構(gòu)等，同時(shí)，要將控費(fèi)目標(biāo)分解為具體的指標(biāo)，如每床日費(fèi)用、人均住院費(fèi)用等。第四，制定控費(fèi)策略：針對現(xiàn)有問題，制定相應(yīng)的控費(fèi)策略，這些策略包括規(guī)范醫(yī)療行為、優(yōu)化資源配置、實(shí)施臨床路徑管理等。第五，制定實(shí)施方案：根據(jù)控費(fèi)策略，制定具體的實(shí)施方案，其包括責(zé)任分工、時(shí)間表、考核指標(biāo)等，且實(shí)施方案應(yīng)詳細(xì)、具體，以便于各部門和科室按照要求執(zhí)行。通過以上步驟，醫(yī)院可以合理制定醫(yī)?？刭M(fèi)計(jì)劃，有效控制成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金的合理使用。

科學(xué)推進(jìn)控費(fèi)手段 為了降低成本，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，必須強(qiáng)化公立醫(yī)院的成本管理。由于公立醫(yī)院具有非營利性、社會(huì)性等特點(diǎn)，很多公立醫(yī)院在進(jìn)行費(fèi)用管理時(shí)，往往采取嚴(yán)厲的行政手段，雖然這樣做可以在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到一定的削減效果，但這些做法違背了市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的基本原則，使得醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃的執(zhí)行變得困難，同時(shí)也影響了醫(yī)護(hù)人員的工作積極性。因此，除了運(yùn)用行政和制度的方法來強(qiáng)化成本控制之外，還應(yīng)該更多地重視經(jīng)濟(jì)手段和市場導(dǎo)向的作用，而不僅僅是單純地把精力放在醫(yī)院耗材的消耗上，還要強(qiáng)化與醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)方式、總額等方面的協(xié)調(diào)和交流，從而讓成本控制工作在一個(gè)比較平穩(wěn)、積極的氛圍下進(jìn)行，進(jìn)而提升成本控制工作的質(zhì)量。

優(yōu)化控費(fèi)治理體系，提高控費(fèi)具體質(zhì)量 政府財(cái)政部門不但要負(fù)責(zé)控制支出，而且要執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生計(jì)劃及醫(yī)療服務(wù)。為此，構(gòu)建并優(yōu)化企業(yè)的成本管理系統(tǒng)是十分必要的。要構(gòu)建成本控制系統(tǒng)，既要強(qiáng)化醫(yī)院成本管理，又要強(qiáng)化內(nèi)部審計(jì)、獎(jiǎng)懲等配套機(jī)制。另外，在評價(jià)過程中，除了要關(guān)注費(fèi)用控制的效果，還應(yīng)將病人、家屬、社會(huì)支持等外部環(huán)境因素納入考量。搞好成本控制，既是降低成本，又是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)，從而改善醫(yī)院內(nèi)部管理，進(jìn)而提高整體服務(wù)水平。

總而言之，費(fèi)用控制是一項(xiàng)較為系統(tǒng)化的工作，所有的工作都離不開費(fèi)用控制。因此，每個(gè)環(huán)節(jié)都必須引起有關(guān)部門的重視，并加以關(guān)注，共同努力，從而把項(xiàng)目的造價(jià)控制工作做好，進(jìn)而醫(yī)院才能健康的發(fā)展，才能立于不敗之地。