白云鶴 王陽 李海芳 張士明

乳腺癌發(fā)病率占女性惡性腫瘤的24%,死亡率占因癌死亡人數(shù)的15%[1]。乳腺癌患者常因身體機(jī)能降低、食欲減退、化療藥物等,使其容易發(fā)生營養(yǎng)不良。此外,共病也是影響乳腺癌營養(yǎng)狀況的主要誘因之一[2]。近年來,由于共同危險因素如年齡、飲食習(xí)慣、生活方式等影響,乳腺癌共病糖尿病發(fā)生率逐漸升高[3]。糖尿病是一種代謝紊亂性疾病,會限制乳腺癌患者碳水化合物的攝入,增加營養(yǎng)不良風(fēng)險,進(jìn)而影響患者身體功能和臨床預(yù)后[4]。一項調(diào)查結(jié)果顯示,中國腫瘤患者營養(yǎng)管理水平偏低,70%腫瘤患者對科學(xué)膳食存疑,99.5%的患者存在膳食誤區(qū),93%的患者從未接受過規(guī)范營養(yǎng)教育[5],腫瘤患者營養(yǎng)管理能力亟需加強(qiáng)。自我健康管理是指通過發(fā)揮患者及其照顧者主觀能動性,培養(yǎng)和提高其在日常診療和生活過程中應(yīng)對健康、營養(yǎng)相關(guān)問題的能力[6]。研究證實,自我健康管理可提高骨質(zhì)疏松、鼻咽癌等患者的營養(yǎng)狀況[7,8]。因此,本研究將構(gòu)建的自我健康管理方案應(yīng)用于乳腺癌共病糖尿病患者,旨在觀察對患者營養(yǎng)狀況的改善作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2022年1月承德市第三醫(yī)院收治的88例乳腺癌共病糖尿病伴有輕度營養(yǎng)不良的化療期患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組,每組44例。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)病理學(xué)確診為乳腺癌,并符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[10];②年齡≥18歲;③經(jīng)營養(yǎng)師評估存在輕度營養(yǎng)不良(PG-SGA評分2～3分);④乳腺癌術(shù)后化療,周期≥3個;⑤患者或照顧者可熟練操作微信。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①認(rèn)知功能障礙或合并精神疾患;②合并其他部位惡性腫瘤;③伴有嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾病,如胃潰瘍、結(jié)直腸炎等;③化療未完成中斷治療者;④正在進(jìn)行其他臨床試驗者。本研究取得承德市第三醫(yī)院生命科學(xué)倫理審查委員會審批,所有患者簽署知情同意書。

1.4 方法

1.4.1 對照組:對照組給予常規(guī)乳腺癌化療及糖尿病護(hù)理:①健康教育:責(zé)任護(hù)士向患者及家屬介紹化療的重要性,指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練,密切觀察病情變化。向患者介紹乳腺癌共同糖尿病的相關(guān)知識,簡明講解糖尿病對化療的影響以及注意事項。②藥物護(hù)理:給予患者常規(guī)化療藥物輸注、外滲及不良反應(yīng)的護(hù)理,指導(dǎo)患者正確使用降糖藥物及血糖自我監(jiān)測方法。③飲食護(hù)理:按照《中國居民膳食指南(2016)》[11]指導(dǎo)和制訂患者的膳食計劃,除化療期間多食高蛋白、易消化、富含纖維素的食物外,還要盡可能選擇糖分較少的食物。④心理護(hù)理:責(zé)任護(hù)士視情況給予患者心理疏導(dǎo),向患者介紹成功案例,鼓勵其以積極樂觀的態(tài)度配合治療。

1.4.2 觀察組:觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實施自我健康管理方案:①組建自我管理小組:由1名腫瘤科醫(yī)師、1名腫瘤科護(hù)士長、3名責(zé)任護(hù)士、1名營養(yǎng)師組成。腫瘤醫(yī)生負(fù)責(zé)患者病情評估和癥狀控制,護(hù)士長負(fù)責(zé)干預(yù)方案的培訓(xùn)、運行,營養(yǎng)師負(fù)責(zé)營養(yǎng)評估、膳食指導(dǎo)和營養(yǎng)咨詢,責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)方案的具體實施。②自我健康管理方案內(nèi)容:根據(jù)患者訪談、文獻(xiàn)調(diào)研結(jié)果制訂自我健康管理方案,經(jīng)2輪專家咨詢最終確定終稿。③實施方案:化療前3個周期采用一對一和團(tuán)體干預(yù)的方式,化療間歇期通過電話、微信隨訪或門診復(fù)查的方式對患者進(jìn)行自我健康管理指導(dǎo)。一對一干預(yù)在患者入院后24 h內(nèi)完成,地點在醫(yī)生辦公室,30～45 min/次,由腫瘤醫(yī)師、護(hù)士長或營養(yǎng)師進(jìn)行,鼓勵患者家屬或主要照顧者陪同參與。團(tuán)體干預(yù)在一對一干預(yù)完成后進(jìn)行,地點在病區(qū)會議室,干預(yù)形式包括健康講座、集中授課、現(xiàn)場演練和趣味問答等,40～60 min/次?；煹?周期結(jié)束前,讓患者或家屬實名加入自我健康管理微信群,告訴患者在間歇期時可以直接用微信溝通,48 h內(nèi)予以解答。見表1。

表1 乳腺癌共病糖尿病患者自我健康管理方案

1.5 觀察指標(biāo) (1)自我護(hù)理能力:采用自我護(hù)理能力測定量表(ESCA),原量表由Kearny等[12]編制,本研究采用Wang等[13]翻譯的中文版ESCA。該量表包括4個維度:自我護(hù)理技能、自我護(hù)理責(zé)任感、自我概念和健康知識水平,共43個條目,每個條目按照Likert 5級評分法,0分=非常不像我,1分=有一些不像我,2分=沒有意見,3分=有一些像我,4分=非常像我;總分0～172分,得分越高代表受試者自我護(hù)理能力越高。中文版ESCA的Cronbach’α系數(shù)為0.901,重測信度為0.817。(2)生化指標(biāo):包括實驗室指標(biāo)(血清白蛋白、血清總蛋白、體質(zhì)量指數(shù)和空腹血糖等)和PG-SGA[14,15]得分。PG-SGA包括患者自評表和醫(yī)務(wù)人員評估表,患者自評表包括近期內(nèi)體重變化、膳食攝入、功能/活動和癥狀體征等4項,得分之和記為A;醫(yī)務(wù)人員評估表包括疾病年齡、代謝應(yīng)激狀態(tài)、體格檢查,得分分別計為B、C、D,總分為A、B、C、D得分相加(0～35分),得分越高代表營養(yǎng)狀態(tài)越差;PG-SGA的Cronbach’α系數(shù)為0.64,特異度為82%,靈敏度為98%[16]。

1.6 資料收集 患者入組時,由責(zé)任護(hù)士向患者發(fā)放ESCA量表和PG-SGA量表中“患者自評表”,統(tǒng)一指導(dǎo)患者填寫,時間10～15 min;責(zé)任護(hù)士通過患者電子病歷檔案填寫患者生化指標(biāo)并計算體重指數(shù)。干預(yù)1個月、3個月,再次指導(dǎo)患者填寫ESCA量表和PG-SGA量表中“患者自評表”,同時收集患者生化指標(biāo)數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較 干預(yù)3個月,觀察組失訪5例,包括主動退出1例,轉(zhuǎn)院3例,失聯(lián)1例;對照組失訪3例,包括死亡1例,家庭搬遷至外地2例;最終觀察組納入39例,對照組納入41例。2組患者年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、醫(yī)療付費方式、工作狀態(tài)、乳腺癌分期、糖尿病類型、手術(shù)方式等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者自我護(hù)理能力比較 ESCA各維度得分和總分的時間主效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),除自我護(hù)理責(zé)任感維度外,其余各維度得分和總分的組間主效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),自我護(hù)理技能維度得分和ESCA總分時間與分組的交互效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。不同時間點比較,干預(yù)前2組ESCA得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)1個月觀察組自我護(hù)理技能、健康知識水平維度得分和ESCA總分低于對照組,干預(yù)3個月觀察組ESCA各維度得分和總分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者ESCA得分比較 分,

2.3 2組患者營養(yǎng)狀況和血糖水平比較 PG-SGA得分、體重指數(shù)、血清白蛋白、血清總蛋白和空腹血糖水平的時間主效應(yīng)、組間主效應(yīng)以及時間與分組的交互效應(yīng)均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。不同時間點比較,干預(yù)1個月觀察組血清白蛋白、總蛋白高于對照組,空腹血糖低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);干預(yù)3個月觀察組體質(zhì)量指數(shù)、血清白蛋白、總蛋白高于對照組,PG-SGA得分、空腹血糖低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者營養(yǎng)狀況和血糖水平比較

3 討論

3.1 自我健康管理可提高患者自我護(hù)理能力 本研究結(jié)果顯示,2組患者ESCA得分均呈上升趨勢,并且干預(yù)3個月觀察組ESCA各維度得分和總分顯著低于對照組,表明自我健康管理有利于乳腺癌共病糖尿病患者的自我護(hù)理能力。原因有:(1)乳腺癌和糖尿病均屬于慢性消耗性疾病,常規(guī)乳腺癌營養(yǎng)支持有升高血糖風(fēng)險,而降糖藥物使用不合理又可能導(dǎo)致低血糖。本研究首先從自我營養(yǎng)宣教入手,通過組建腫瘤醫(yī)師、護(hù)士、營養(yǎng)師等團(tuán)隊,對患者進(jìn)行醫(yī)療、護(hù)理、營養(yǎng)的三位一體宣教,圍繞著乳腺癌和糖尿病的相關(guān)知識、營養(yǎng)評估方法、飲食原則、制訂食譜等諸多方面進(jìn)行指導(dǎo),使患者全面、詳細(xì)了解乳腺癌共病糖尿病的營養(yǎng)知識。同時再結(jié)合間歇期的電話、微信干預(yù),規(guī)范其飲食行為,系統(tǒng)培訓(xùn)了患者的自我營養(yǎng)護(hù)理知識。孫紅[17]對乳腺癌合并糖尿病治療患者實施以自我管理為基礎(chǔ)的精細(xì)化護(hù)理,使患者掌握了飲食自我護(hù)理技巧,即在確保營養(yǎng)攝入的前提下盡量少量多次攝入糖分,提高了治療效果并保持了血糖的穩(wěn)定。

3.2 自我健康管理可改善患者營養(yǎng)狀況和降低血糖 研究表明,高血糖與腫瘤相互影響,共同影響機(jī)體營養(yǎng)狀況,這是因為腫瘤細(xì)胞葡萄糖利用率低,引發(fā)營養(yǎng)不良,這在化療期表現(xiàn)得更加明顯[18]。本研究中,2組PG-SGA得分呈先降后升趨勢,體重指數(shù)、前白蛋白、血紅蛋白呈先升后降趨勢,表明化療加重了乳腺癌共病糖尿病患者營養(yǎng)不良狀況。但是干預(yù)3個月觀察組體重指數(shù)、血清白蛋白、總蛋白高于對照組,PG-SGA得分低于對照組,提示自我健康管理可改善患者營養(yǎng)狀況。這是因為自我健康管理方案幫助患者認(rèn)識到科學(xué)飲食的重要性,指導(dǎo)患者制訂3日食譜,確保攝入充足營養(yǎng)物質(zhì)來提供能量。本研究還發(fā)現(xiàn)干預(yù)1個月、3個月觀察組空腹血糖明顯低于對照組,表明自我健康管理有助于降低患者血糖水平。可能原因是自我健康管理讓患者熟悉掌握食物含糖量和低升糖指數(shù)食物,促進(jìn)其按照制訂的食譜飲食,在保證營養(yǎng)攝入的前提下避免高糖分?jǐn)z入,有效控制血糖。此外自我健康管理充分發(fā)揮了患者的主觀能動性和積極性,規(guī)范了患者飲食行為和飲食態(tài)度,這也有助于控制患者血糖的波動。

綜上所述,對乳腺癌共病糖尿病患者實施自我健康管理方案,可以有效提高其自我護(hù)理能力,改善其營養(yǎng)狀況,并有效控制血糖水平。