張圓圓 張雨 周靜 陳巖 師振祥 江麗紅 劉永

自國(guó)際放射防護(hù)委員會(huì)(ICRP)于2007年出版物中呼吁各國(guó)、各地區(qū)應(yīng)盡快建立CT劑量診斷參考水平以來[1],隨著CT的快速發(fā)展,世界各地陸續(xù)開始對(duì)CT檢查輻射劑量進(jìn)行調(diào)研并建立各自的DRL[2-4]。我國(guó)國(guó)家衛(wèi)健委基于2016年前后全國(guó)大規(guī)模數(shù)據(jù)調(diào)研而制定的衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 637-2018《X射線計(jì)算機(jī)斷層攝影成年人診斷參考水平》于2019年正式實(shí)施[5],標(biāo)準(zhǔn)中匯總了我國(guó)多種成人典型CT檢查的診斷參考水平,同時(shí)提出各地市還應(yīng)在實(shí)地調(diào)查基礎(chǔ)上,盡快建立地區(qū)相對(duì)應(yīng)的CT診斷參考水平。本研究旨在通過調(diào)查石家莊市CT設(shè)備成年人常見部位的掃描參數(shù)和劑量參數(shù),為建立石家莊市成年人(>15歲)CT掃描診斷參考水平提供有力的數(shù)據(jù)支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2019年石家莊市診療頻度調(diào)查顯示71.8%的CT設(shè)備集中在二級(jí)及以上醫(yī)院,一級(jí)及其他醫(yī)院僅占比28.2%,且二級(jí)及以上醫(yī)院承擔(dān)了全市92.19%的CT診斷工作[6];本研究按照《2021河北省年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)用輻射防護(hù)監(jiān)測(cè)工作實(shí)施方案》,選取2021年石家莊市內(nèi)22家監(jiān)測(cè)點(diǎn)醫(yī)院作為調(diào)查對(duì)象,包括 4 家省級(jí)醫(yī)院、6 家市級(jí)醫(yī)院、9家縣級(jí)醫(yī)院和3家鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院;根據(jù)醫(yī)院級(jí)別,三級(jí)醫(yī)院9家,占石家莊市三級(jí)醫(yī)院(21家)的42.86%,二級(jí)醫(yī)院10家,占石家莊市二級(jí)醫(yī)院(64家)的15.63%,一級(jí)醫(yī)院3家,占石家莊市一級(jí)醫(yī)院(可開展CT診斷的機(jī)構(gòu)數(shù)為49家)的6.12%。每家選擇至少1臺(tái)CT設(shè)備進(jìn)行患者(15歲<年齡<70歲的成人受檢者)劑量調(diào)查,每家調(diào)查醫(yī)院的設(shè)備,按照調(diào)查表上的每個(gè)檢查部位調(diào)取10例受檢者信息(若不足10例,按設(shè)備上有的例數(shù)進(jìn)行采集),選取在2020年5月至2020年10月進(jìn)行檢查的受檢者,按照常見掃描部位采集記錄數(shù)據(jù),調(diào)查中不對(duì)受檢者體型、掃描方式進(jìn)行限制,存在多個(gè)序列時(shí)統(tǒng)一按1次進(jìn)行記錄。

1.2 方法 記錄所調(diào)查設(shè)備的基本信息包括生產(chǎn)廠家、型號(hào);通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)影像存檔與通信系統(tǒng)(PACS 系統(tǒng))或者設(shè)備自帶的影像系統(tǒng)記錄受檢者基本信息如年齡、性別、檢查類型等,掃描條件包括管電壓(kVp)、曝光量(mAs)、掃描長(zhǎng)度(L)等,以及受檢者劑量學(xué)參數(shù)包括容積CT劑量指數(shù)(CTDIvol)和劑量長(zhǎng)度乘積(DLP),并參照國(guó)際放射防護(hù)委員會(huì)(ICRP)發(fā)表的102號(hào)出版物中的轉(zhuǎn)換系數(shù)[7]計(jì)算受檢者的有效劑量。

1.3 質(zhì)量控制 調(diào)查前對(duì)課題組人員進(jìn)行方案培訓(xùn),合格后輔助醫(yī)師/技師現(xiàn)場(chǎng)抄錄獲取相關(guān)數(shù)據(jù)并留存電子檔照片,對(duì)現(xiàn)場(chǎng)填寫的調(diào)查表格進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理和審核,對(duì)有遺漏的數(shù)據(jù)進(jìn)行補(bǔ)充,對(duì)出現(xiàn)邏輯錯(cuò)誤的數(shù)據(jù)進(jìn)行核實(shí)并修改,以確保數(shù)據(jù)的真實(shí)準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)不符合正態(tài)分布者,采用中位數(shù)和第25,75百分位數(shù)[M(P25,P75)]表示,組間非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)比較采用 Kruskal-Wallis H秩和檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 本次共調(diào)查22家醫(yī)療機(jī)構(gòu)(9家三級(jí)醫(yī)院、10家二級(jí)醫(yī)院、3家一級(jí)醫(yī)院),共涉及22臺(tái)CT設(shè)備,按照生產(chǎn)廠家分類,西門子7臺(tái),飛利浦6臺(tái),美國(guó)通用4臺(tái),東芝2臺(tái),國(guó)產(chǎn)設(shè)備2臺(tái)(上海聯(lián)影1臺(tái)、沈陽(yáng)東軟1臺(tái)),按照設(shè)備類型分類,256排CT 1臺(tái),64排CT 11臺(tái),16排CT 9臺(tái),雙排CT 1臺(tái);本次共調(diào)查1642例成年受檢者,其中頭顱220例,鼻竇/眼眶82例、胸部362例(平掃218例、增強(qiáng)144例)、頸椎161例、腰椎螺旋163例、頸部平掃143例、腹部372例(平掃217例,增強(qiáng) 155例)、盆腔139例。

2.2 常見檢查部位管電壓、掃描長(zhǎng)度分析 文獻(xiàn)研究顯示CT輻射劑量與管電壓、管電流及掃描長(zhǎng)度密切相關(guān),此次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)80%以上的CT設(shè)備采用的是自動(dòng)mAs調(diào)制技術(shù),根據(jù)被檢者體型差異自動(dòng)調(diào)節(jié),故此次未分析管電流;分析本次調(diào)查CT掃描各部位的管電壓、和掃描長(zhǎng)度的范圍及第25、50和75百分位數(shù),不同檢查部位管電壓變化差異較小(100～140 kV),大部分采用120 kV進(jìn)行掃描;掃描長(zhǎng)度與檢查類型直接相關(guān),同一檢查部位因臨床診斷和需求不同而變化較大,調(diào)查結(jié)果中腹部掃描長(zhǎng)度范圍最寬為11.0～57.5 cm,最大值/最小值為4.83,盆腔檢查比值最小。見表1。

表1 成年受檢者常見檢查部位管電壓、掃描長(zhǎng)度數(shù)值分析

2.3 CT掃描劑量參數(shù)分析 CTDIvol和DLP是受檢者所受到的輻射劑量表達(dá)的主要指標(biāo),列出此次調(diào)查成人受檢者不同部位的容積CT劑量指數(shù)(CTDIvol),最大值為頭顱軸掃(44.35 mGy),其次為腹部增強(qiáng)(43.74 mGy)和胸部增強(qiáng)(37.60 mGy),最小值為盆腔平掃(11.52 mGy);DLP為CTDIvol與沿人體長(zhǎng)軸掃描長(zhǎng)度的乘積,胸部和腹部增強(qiáng)掃描的DLP范圍較大,最大值為腹部增強(qiáng)DLP的P75值1 829.28 mGy·cm,其次為胸部增強(qiáng)1 317.36 mGy·cm,最小值為鼻竇/眼眶掃描,其P75值為401.20 mGy·cm。見表2。

表2 石家莊市成年受檢者 CTDIvol和DLP調(diào)查結(jié)果

2.4 CTDIvol和DLP結(jié)果 不同級(jí)別醫(yī)院常見檢查部位ED,3個(gè)級(jí)別醫(yī)院受檢者DLP的P75均未超過參考值,根據(jù)ICRP102號(hào)提出的不同檢查部位對(duì)應(yīng)的轉(zhuǎn)換因子計(jì)算受檢者的有效劑量,不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)頭顱、胸部、腹部之間的DLP和ED,頭顱和胸部有效劑量組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=11.704、9.278,P<0.05),腹部有效劑量組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=5.324,P>0.05)。見表3。

表3 成人CT檢查頭部、胸部、腹部DLP及有效劑量比較 M(P25,P75)

2.5 輻射劑量指標(biāo)與其他省市及國(guó)標(biāo)比較 將本項(xiàng)目調(diào)查的頭顱、胸部平掃、腹部平掃CTDIvol、DLP項(xiàng)目的P75值與其他地區(qū)研究數(shù)據(jù)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)作比較。見表4。

表4 石家莊市成年受檢者輻射劑量水平調(diào)查結(jié)果與其他省市比較

3 討論

診斷參考水平(DRL)是用于患者放射防護(hù)最優(yōu)化的一個(gè)調(diào)查水平,表明在常規(guī)條件下某個(gè)CT檢查項(xiàng)目給予中等體型患者的劑量是否異常高或異常低[5]。我國(guó)自2002年在相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)中首次規(guī)定CT成人受檢者的醫(yī)療照射指導(dǎo)水平[8],其后經(jīng)過不斷的調(diào)查和修訂,WS/T 637—2018《X 射線計(jì)算機(jī)斷層攝影成年人診斷參考水平》就是基于全國(guó)大范圍的CT受檢者劑量調(diào)查[10,11]而建立的符合我國(guó)實(shí)際情況的診斷參考水平標(biāo)準(zhǔn)。本次調(diào)查的CTDIvol和DLP數(shù)值均與標(biāo)準(zhǔn)中給出的相應(yīng)參考水平做比較,以便分析石家莊市CT受檢者輻射劑量是否符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn),并且在滿足國(guó)標(biāo)和影像診斷質(zhì)量的前提下,進(jìn)一步降低受檢者CT劑量水平。

本次調(diào)查結(jié)果顯示,除了腹部掃描CTDIvol值略高于WS/T 637—2018《X 射線計(jì)算機(jī)斷層攝影成年人診斷參考水平》中推薦的劑量指導(dǎo)水平,其余部位的CTDIvol和DLP的P75值均滿足標(biāo)準(zhǔn)要求,說明我市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于CT成年受檢者檢查過程中的劑量控制較合理,符合國(guó)標(biāo)要求;另外應(yīng)以WS/T 637—2018標(biāo)準(zhǔn)中給出的P50(可能達(dá)到水平)為參考目標(biāo),CT診斷設(shè)定的掃描條件要在滿足圖像診斷質(zhì)量的前提下,進(jìn)一步采取降低輻射劑量的措施,實(shí)現(xiàn)患者放射防護(hù)的最優(yōu)化。

本研究結(jié)果顯示,三級(jí)醫(yī)院受檢者頭顱、胸部、腹部DLP的P75低于其他2個(gè)級(jí)別的醫(yī)院。除腹部差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外,頭顱、胸部的有效劑量與醫(yī)院級(jí)別相關(guān)(P<0.01);由此可以看出,三級(jí)醫(yī)院受檢者主要檢查部位有效劑量低于一級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院,原因可能與三級(jí)醫(yī)院所用的設(shè)備相對(duì)先進(jìn),操作人員的醫(yī)技水平相對(duì)較高,以及醫(yī)院整體管理和對(duì)醫(yī)用輻射防護(hù)意識(shí)相對(duì)較高有關(guān);還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)一、二級(jí)醫(yī)院技師和醫(yī)師的放射防護(hù)培訓(xùn),在保證影像質(zhì)量和診斷的前提下,進(jìn)一步降低患者的掃描劑量。

將本次調(diào)查結(jié)果與其他省市作比較,頭顱CTDIvol和DLP第75百分位數(shù)明顯低于河南[13]、福建[14]、廣東[15]、寧夏[17]等市,胸部平掃CTDIvol和DLP的P75值均高于上海[18]杭州[19]寧夏[17]福建[14],尤以杭州市差距最大,約為杭州市的1.31倍和1.60倍;腹部平掃CTDIvol和DLP值分別為22.89 mGy、634.17 mGy·cm;與2017年河北省報(bào)道的數(shù)據(jù)[12]比較,腹部CTDIvol結(jié)果比其低29.25%,但DLP值高于河北省數(shù)據(jù)5.17%;分別是河南省2016年檢查結(jié)果的1.18倍和1.11倍;為福建省2016年檢查結(jié)果的1.43倍和1.01倍;石家莊市CT劑量調(diào)查結(jié)果與部分省市相比有高有低,但胸部、腹部劑量水平偏高,分析原因可能與醫(yī)技人員的掃描習(xí)慣、設(shè)備差異及受檢者體型差異相關(guān);因此各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期收集患者的CTDIvol和DLP值,及時(shí)調(diào)整掃描參數(shù),進(jìn)一步優(yōu)化CT輻射劑量。

綜上,本次調(diào)查匯總的CTDIvol和DLP數(shù)據(jù)顯示,腹部CT掃描輻射劑量值高于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn),需要影像醫(yī)師在保證影像質(zhì)量和診斷的前提下,對(duì)腹部掃描方案進(jìn)行優(yōu)化。