肖春穎 陳雷 王愛國(guó) 馬建沖 陳冰 李朋飛

腰椎管狹窄指單一或多平面的椎管、神經(jīng)根管、側(cè)隱窩因退行性改變而發(fā)生的骨性或纖維性組織結(jié)構(gòu)異常形態(tài)改變。腰椎管狹窄病程長(zhǎng),發(fā)病時(shí)多以腰部疼痛為首發(fā)癥狀,隨著病情進(jìn)展,可能引起下肢麻木或放射痛,嚴(yán)重患者還可出現(xiàn)行走障礙,大大降低患者生活質(zhì)量[1]。因我國(guó)老齡化進(jìn)程加快,腰椎管狹窄癥發(fā)生率有上升趨勢(shì),流行病學(xué)調(diào)查也證實(shí)老齡人群腰椎管狹窄發(fā)生率>30%[2]。因而,腰椎管狹窄逐漸引起臨床重視,目前對(duì)于腰椎管狹窄診斷主要依靠臨床癥狀和影像學(xué)檢查,有學(xué)者提出馬尾神經(jīng)沉降征(NRSS),認(rèn)為該征象對(duì)腰椎管狹窄的診斷具有較靈敏度[3]。近年來有關(guān)NRSS的研究不斷深入,但尚未形成規(guī)范指南[4]。本研究回顧性分析本院腰椎管狹窄臨床資料,探討NRSS在腰椎管狹窄癥診斷中的應(yīng)用價(jià)值,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2018年1月至2021年6月80例腰椎管狹窄癥患者作為研究對(duì)象,80例患者中男56例,女24例;年齡38～75歲,平均年齡(58.43±12.26)歲;體重指數(shù)18.00～25.00 kg/m2,平均(22.08±1.65)kg/m2;單節(jié)段病變43例,雙節(jié)段病變28例,3節(jié)段病變9例;腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分(35.59±8.24)分。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①腰椎管狹窄癥均經(jīng)MRI檢查和臨床癥狀表現(xiàn)確診[5];②患者臨床資料完整;③患者年齡≥18歲。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并有椎間盤突出、腰椎骨質(zhì)增生者;②合并有髖部形態(tài)異?；蛳リP(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者;③有腰椎骨折或腰椎手術(shù)病史者;④合并有惡性腫瘤者;⑤所得MRI圖像質(zhì)量差,無法辨認(rèn)者;⑥病變位于L5～S1節(jié)段者。

1.3 MRI檢查 患者檢查時(shí)取仰臥位,下肢伸直,采用GESignaHDxt1.5TMRI進(jìn)行矢狀位T1、T2和橫斷面T2加權(quán)掃描,層厚4.0 mm,層距1.0 mm,矩陣320×256。掃描范圍L1～L5腰椎節(jié)段。將掃描圖像輸入圖像后處理系統(tǒng)進(jìn)行處理。記錄NRSS陽性率,NRSS陽性標(biāo)準(zhǔn)[6]:馬尾神經(jīng)束超過硬膜囊中線,分布在腹側(cè)且面積超過1/2。根據(jù)影像特征將NRSS陽性特征患者分為a型:馬尾神經(jīng)束占面積超過硬膜囊面積1/2;b型:馬尾神經(jīng)束與硬膜囊面積相近,但仍可見神經(jīng)束狀結(jié)構(gòu);c型:硬膜囊內(nèi)為均一灰色信號(hào),不能辨認(rèn)腦脊液和神經(jīng)束。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄NRSS陽性率,比較NRSS陽性與NRSS陰性患者的基本資料和臨床特征,比較NRSS陽性患者中不同亞型患者基本資料和臨床特征指標(biāo)水平,分析影響NRSS陽性征的相關(guān)因素。

2 結(jié)果

2.1 不同NRSS表現(xiàn)患者臨床特征比較 本研究所收集80例患者中,NRSS陽性64例,陰性16例,陽性率80.00%。NRSS陽性組與NRSS陰性組患者ODI評(píng)分、狹窄分型、狹窄節(jié)段、狹窄椎管硬膜囊面積及狹窄椎管前后徑比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同NRSS表現(xiàn)患者臨床特征比較 例(%)

2.2 NRSS陽性患者中不同亞型臨床特征指標(biāo)比較 NRSS陽性患者中,a型26例,b型22例,c型16例。不同亞型患者ODI評(píng)分、狹窄分型、狹窄椎管硬膜囊面積及狹窄椎管前后徑比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 NRSS陽性患者中不同亞型臨床特征指標(biāo)比較

2.3 NRSS陽性征相關(guān)因素分析 對(duì)可能影響NRSS陽性征的相關(guān)因素賦值(①狹窄分型:中央型:2,側(cè)方型:1,混合型:0;②狹窄節(jié)段:3節(jié)段:2,雙節(jié)段:1,單節(jié)段:0;③ODI評(píng)分:④狹窄椎管硬膜囊面積;⑤狹窄椎管前后徑,均以所得數(shù)據(jù)原值帶入),帶入Logistic多因素分析模型,結(jié)果顯示,ODI評(píng)分、狹窄分型及狹窄椎管前后徑與NRSS陽性征密切相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 NRSS陽性征相關(guān)因素分析

3 討論

腰椎管狹窄癥是中老年常見退行性疾病,多因椎體間小關(guān)節(jié)退變松動(dòng)或黃韌帶退變肥厚引起,疾病發(fā)生后可引起腰椎椎管內(nèi)硬膜外壓力增加,并造成馬尾神經(jīng)及相鄰組織血管活動(dòng)空間縮小[7],進(jìn)而引發(fā)腰腿痛、雙下肢活動(dòng)功能障礙,甚至大小便失禁等表現(xiàn),嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。腰椎管狹窄早期可無臨床表現(xiàn),患者多在腰腿痛就診時(shí)被首次確診,但也有部分患者存在影像學(xué)表現(xiàn)與癥狀分離的現(xiàn)象,即通過CT、MRI等影像學(xué)檢查手段可見腰椎管、側(cè)隱窩或神經(jīng)根管狹窄,但因馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根有儲(chǔ)備空間,這使得患者無顯著神經(jīng)壓迫癥狀[8]。但隨著病情進(jìn)展,神經(jīng)血管避讓空間縮小,則可出現(xiàn)間歇性跛行等一系列臨床癥狀。另外,腰椎管狹窄和腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫等多合并發(fā)病,且各種疾病臨床癥狀相近,這給鑒別診斷和病因分析帶來困難。

目前有關(guān)腰椎管狹窄的診斷主要依靠影像學(xué)檢查,其中包括X線、CT及MRI。MRI檢查不僅彌補(bǔ)了CT對(duì)軟組織顯影模糊的不足,還可直觀顯示觀察硬膜囊、馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根及椎管的形態(tài)結(jié)構(gòu)[9],這對(duì)于腰椎管狹窄的診斷具有重要意義。NRSS陽性多指仰臥位時(shí),馬尾神經(jīng)沉降于硬膜囊背側(cè),近年來有關(guān)NRSS陽性征出現(xiàn)機(jī)制的研究不斷增多,有報(bào)道認(rèn)為NRSS陽性與腰椎退變程度呈相關(guān)性[10],遲成等[11]則認(rèn)為椎管內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間高壓將硬膜外壓力傳導(dǎo)至硬膜內(nèi),進(jìn)而抵抗重力對(duì)馬尾神經(jīng)的沉降作用,并導(dǎo)致馬尾神經(jīng)不可逆性的損傷,造成NRSS陽性。國(guó)內(nèi)已有報(bào)道將NRSS用于腰椎管狹窄診斷及其與非特異性下肢腰腿痛的鑒別診斷,獲得較高的敏感度[12]。本研究進(jìn)一步對(duì)比不同NRSS結(jié)果患者的臨床特征,結(jié)果發(fā)現(xiàn)NRSS多見于中央型,而其他兩型較為少見,推測(cè)NRSS可能有助于腰椎管狹窄的分型診斷。NRSS陽性患者硬膜外壓力顯著升高,而狹窄節(jié)段遠(yuǎn)端壓力波消失,這與中央型腰椎管狹窄患者病理特征一致,這也是NRSS陽性好發(fā)于中央型腰椎管狹窄的重要原因。

另外,本研究進(jìn)一步對(duì)比NRSS陽性患者中不同亞型患者臨床特征,結(jié)果顯示其與狹窄椎管前后徑水平相關(guān)。隨著病情進(jìn)展,腰椎管經(jīng)歷長(zhǎng)期受壓、缺血及炎性反應(yīng)的病理進(jìn)程,在這一過程中,NRSS分型增加,椎管狹窄程度也隨之嚴(yán)重。有研究表明同樣是腰椎管下載癥的患者,NRSS陽性的患者手術(shù)后在腰腿痛、下肢麻木、行走能力恢復(fù)等方面較NRSS陰性的患者預(yù)后差[13]。本研究多因素分析也證實(shí)狹窄椎管前后徑是影響NRSS陽性征的獨(dú)立影響因素。另外,有報(bào)道還認(rèn)為NRSS具有良好的可重復(fù)性,有助于臨床定位診斷,且圖像閱片相對(duì)簡(jiǎn)單,適宜在基層醫(yī)院推廣[14]。但本文為回顧性分析,且樣本量相對(duì)較少,結(jié)論還有待進(jìn)一步證實(shí)。