郭慶飛 王東升 李會(huì)玲 韓泉 李翔

腹腔積液是各種原因所致肝硬化失代償期或一些惡性腫瘤的常見(jiàn)并發(fā)癥,當(dāng)存在大量積液時(shí)患者有明顯的腹脹、腹痛、呼吸困難等不適感,進(jìn)食也會(huì)受到明顯影響,加重了患者的營(yíng)養(yǎng)不良及低蛋白血癥的嚴(yán)重程度,進(jìn)一步加重腹腔積液,需要及時(shí)、有效的處理,以使患者腹脹減輕,改善生存質(zhì)量。處理方法除了傳統(tǒng)利尿藥物、補(bǔ)充白蛋白等治療外,腹腔穿刺放腹水治療是臨床常用的治療手段[1],此方法可以直接、快速的緩解患者腹脹癥狀[2]。以前我們多采用鋼針行腹腔穿刺的一次性操作,但反復(fù)多次穿刺不僅給患者帶來(lái)了痛苦,同時(shí)也增加了感染風(fēng)險(xiǎn),逐漸被淘汰。近年來(lái),臨床處理腹腔積液患者時(shí)多采用一次性腹腔穿刺套件進(jìn)行穿刺并留置導(dǎo)管的方法[3],此方法可使引流管長(zhǎng)時(shí)間保留,多次放液,避免了反復(fù)穿刺,提高患者引流積液期間的舒適程度[4,5]。腹腔置管后會(huì)形成竇道,加上腹內(nèi)高壓、腹壁變薄等多種因素影響,易發(fā)生穿刺孔滲液現(xiàn)象,一旦發(fā)生滲液會(huì)增加腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn),需要我們及時(shí)更換輔料,有時(shí)甚至需要每天多次更換覆料,為臨床工作帶來(lái)了負(fù)擔(dān),同時(shí)加大了患者痛苦。我們?cè)鴮W(xué)習(xí)同行采用H型膠布粘貼壓迫穿刺孔[6]、腹帶加壓固定壓迫穿刺孔、加用醫(yī)用封閉膠、凡士林紗布包扎以堵塞穿刺孔等多種方法[7-9],但這些方法不僅增加了穿刺置管的費(fèi)用,更換紗布次數(shù)未見(jiàn)明顯減少,收效甚微,不利于患者的傷口愈合及疾病康復(fù)。為解決上述情況,考慮到穿刺孔滲液原因主要是與腹腔內(nèi)壓力大[10],腹壁薄,穿刺過(guò)程中需擴(kuò)皮導(dǎo)致穿刺通道增寬,竇道的寬度大于引流管,我們對(duì)穿刺過(guò)程及穿刺后的固定過(guò)程進(jìn)行改良,觀察不同時(shí)間點(diǎn)改良后穿刺方法與傳統(tǒng)方法置管后穿刺孔的滲液情況,比較2組患者穿刺后腹膜炎的發(fā)生情況,觀察發(fā)生穿刺孔滲液是否與腹腔積液量有關(guān),進(jìn)一步探討避免發(fā)生穿刺孔滲液的措施,報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧2020年1月至2021年11月本院消化內(nèi)科收治的肝硬化失代償期導(dǎo)致大量腹腔積液患者80例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和干預(yù)組,每組40例。其中40例患者采用常規(guī)穿刺引流置管方法,穿刺完畢后不對(duì)穿刺孔進(jìn)行特殊固定,設(shè)為對(duì)照組;另40例患者采用改良后方法,常規(guī)穿刺引流置管后在穿刺孔周?chē)庸檀┐炭p合,設(shè)為干預(yù)組。對(duì)照組,男21例,女19例;年齡21～72歲,平均年齡(53.9±7.3)歲。干預(yù)組,男22例,女18例;年齡20～75歲,平均年齡(54.3±6.6)歲。2組患者性別比、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《內(nèi)科學(xué)》中有關(guān)肝硬化腹腔積液的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。②患者及家屬均對(duì)本研究知情同意。③超聲測(cè)量腹腔積液量,液性暗區(qū)前后徑深度>5 cm。④未行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)治療。⑤腹水常規(guī)及生化指標(biāo)提示腹水為漏出液,穿刺前不具有腹膜炎臨床及生化表現(xiàn)。⑥腹水病理未找見(jiàn)癌細(xì)胞。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①有腹腔穿刺絕對(duì)禁忌證,合并腹腔感染、已發(fā)生腹膜炎及肝性腦病、過(guò)于焦慮或老年癡呆等患者[12]。②合并癌性腹腔積液、心源性腹腔積液等。③拒絕參與本研究的患者。

1.3 方法 2組患者均平臥位穿刺,常規(guī)消毒皮膚,穿刺部位選擇左下腹部穿刺點(diǎn):臍與左髂前上棘連線的中1/3與外1/3交界處,穿刺包選用廣東百合醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的一次性無(wú)菌腹腔引流管(規(guī)格8 Fr-20 cm,產(chǎn)品編碼FY-1856W),腹水穿刺針18G,擴(kuò)張器規(guī)格9 Fr。穿刺前對(duì)2組患者均采用超聲確認(rèn)患者腹腔積液量,以液性暗區(qū)深度作為分組依據(jù)[13],術(shù)后均選用穿刺包中自帶固定夾固定導(dǎo)管,并于皮下縫合,防止脫管發(fā)生。穿刺管留置深度為12～15 cm。初次放液量約1 000 ml,放液后束以腹帶,以防止腹壓驟降,此后放液<3 000 ml/d,每次放液后均束以腹帶,依據(jù)放腹水量適當(dāng)補(bǔ)充人血白蛋白。

1.3.1 對(duì)照組患者在穿刺后將無(wú)菌紗布反復(fù)折疊成合適大小,按壓于穿刺孔部位,并應(yīng)用無(wú)菌敷貼直接覆蓋于加壓折疊的紗布之上。

1.3.2 干預(yù)組穿刺時(shí)進(jìn)針?lè)椒ú捎脙A斜進(jìn)針,以形成接近迷路穿刺的效果,延長(zhǎng)穿刺針在皮下走形的距離,在穿刺后選用穿刺包內(nèi)自帶彎針或直針,將縫合線在穿刺孔旁邊從引流管下通過(guò),為增加緊固皮下面積采用雙線,兩線分別于不同部位錯(cuò)位單獨(dú)打結(jié),使繩圈包饒引流管及周?chē)つw,從而起到壓迫引流管,減小穿刺竇道作用。打結(jié)后同樣將無(wú)菌紗布反復(fù)折疊成合適大小,按壓于穿刺點(diǎn)部位,應(yīng)用無(wú)菌敷貼直接覆蓋于加壓折疊的紗布之上。

1.3.3 穿刺后每日觀察穿刺孔滲液情況,觀察時(shí)間為1周,并進(jìn)行記錄,每隔1 d檢測(cè)腹水常規(guī)、生化指標(biāo),如發(fā)現(xiàn)腹膜炎及時(shí)治療,大量放腹水后及時(shí)補(bǔ)充人血白蛋白[14]。如未發(fā)現(xiàn)穿刺孔滲液情況隔日更換一次無(wú)菌輔料,常規(guī)碘伏消毒穿刺孔,如果發(fā)生滲液情況,記錄穿刺后第幾天發(fā)生滲液,發(fā)生滲液后留取滲液送檢細(xì)菌培養(yǎng),并囑患者采取右側(cè)臥位,立即更換輔料,覆蓋凡士林紗布,并應(yīng)用腹帶壓迫穿刺部位。如需拔除引流管,拔除引流管后患者保持右側(cè)臥位2 h,穿刺孔采用H型膠布加壓覆蓋,外束腹帶壓迫[15]。為防止患者發(fā)生穿刺孔滲液。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組患者穿刺后置管期間發(fā)生穿刺孔滲液的例數(shù)及概率,觀察穿刺后1～7 d每天發(fā)生滲液的患者例數(shù)。觀察干預(yù)組患者縫線是否斷裂、周?chē)つw是否被割傷,比較2組患者穿刺后腹膜炎發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后穿刺孔滲液發(fā)生率 2組患者術(shù)后置管期間發(fā)生穿刺孔每日發(fā)生滲液例數(shù)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)滲液情況 n=40,例(%)

2.2 術(shù)后穿刺孔縫線斷裂、皮膚損傷和腹膜炎發(fā)生情況 干預(yù)組在7天內(nèi)發(fā)生縫線斷裂2例,發(fā)生皮膚割傷1例,皮膚紅腫5例;對(duì)照組發(fā)生皮膚紅腫4例;2組均無(wú)腹膜炎發(fā)生。組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后穿刺孔縫線斷裂及皮膚損失、腹膜炎情況 n=40,例(%)

2.3 不同腹腔積液量患者發(fā)生穿刺孔滲液情況 穿刺前對(duì)2組患者均采用超聲確認(rèn)患者腹腔積液量,以液性暗區(qū)深度作為分組依據(jù),對(duì)照組及干預(yù)組組內(nèi)再分組,分為中量積液組和大量積液組,觀察7 d,每日發(fā)生穿刺孔滲液的患者數(shù)量,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同腹腔積液量患者發(fā)生穿刺孔滲液情況 例

3 討論

肝硬化是臨床常見(jiàn)疾病,近些年病毒性肝炎所致肝硬化有所減少,但自身免疫性肝病、酒精性脂肪性肝病所致肝硬化患者數(shù)量逐年增加,失代償期會(huì)出現(xiàn)大量腹水,大量腹腔積液形成的原因很多,主要原因是門(mén)靜脈高壓合并腹腔靜脈高壓促使靜脈內(nèi)的液體,特別是水分滲透到腹腔內(nèi)形成腹水[16]。同時(shí)肝臟合成蛋白能力下降,形成低蛋白血癥,導(dǎo)致膠體滲透壓降低,進(jìn)而也導(dǎo)致腹水的發(fā)生。肝臟對(duì)抗利尿激素的滅活作用下降,抗利尿激素增加及醛固酮等激素的異常也是引起腹水的重要原因[17]。

肝硬化腹水如果不合并感染多為漏出液,而漏出液中細(xì)胞少,較稀薄,黏性小是其可以從狹窄的穿刺通道中滲出的原因。少到中量腹水的皮膚彈性尚可,腹腔內(nèi)壓力不大,進(jìn)行穿刺后短時(shí)間內(nèi)可拔除引流管,一般不會(huì)發(fā)生穿刺孔滲液情況,但是大量腹水患者腹腔壓力大,內(nèi)外壓差促使了腹腔內(nèi)積液沿穿刺孔外滲[18,19]。同時(shí)大量腹水患者腹壁菲薄,皮下脂肪少,穿刺后引流管在皮下走形距離短,皮下組織無(wú)法有效包裹引流管,容易形成竇道,這也是造成頑固性滲液的一個(gè)原因。

本改良方法穿刺時(shí)采用傾斜角度以加大引流管在皮下走形距離,模仿了鋼針穿刺時(shí)迷路穿刺的做法,避免垂直進(jìn)針減少竇道形成的機(jī)會(huì)。術(shù)畢在進(jìn)針孔附近進(jìn)行縫合,使附近皮膚盡可能多的包裹引流管,該操作相當(dāng)于在穿刺孔進(jìn)行扎口袋,從而達(dá)到避免腹水滲出的目的,此方法未增加患者穿刺的成本,選用器材、物品均為一次性穿刺包內(nèi)物品,從經(jīng)濟(jì)上優(yōu)于各種醫(yī)用膠封堵穿刺孔的方法。觀察結(jié)果可見(jiàn)到改良后的方法穿刺孔滲液明顯減少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),這種改良在減少滲液的發(fā)生上是有效可行的,可以進(jìn)行臨床推廣。

本觀察發(fā)現(xiàn)進(jìn)行加固縫合后發(fā)生穿刺孔滲液的機(jī)會(huì)減少,且發(fā)生滲液的時(shí)間較傳統(tǒng)方法推后,考慮原因與發(fā)生滲液的原因有關(guān),早期發(fā)生滲液多是由于腹腔內(nèi)壓力過(guò)大,早期放腹水量較少,不能快速降低腹腔內(nèi)壓,導(dǎo)致腹水滲出,而改良方法早期縫線緊固作用明顯,可以有效阻止?jié)B液發(fā)生。但隨著留置時(shí)間的延長(zhǎng),雖然腹腔內(nèi)壓力較前下降,但引流管會(huì)隨患者的活動(dòng)發(fā)生移位,反復(fù)摩擦促使竇道形成,穿刺通道進(jìn)一步加寬。經(jīng)過(guò)放液治療腹水量減少,腹腔內(nèi)壓力逐漸下降,原來(lái)緊繃的腹壁皮膚逐漸松弛,改良后的縫線也會(huì)逐漸松弛,從而不能很好的包裹皮膚及皮下組織,發(fā)生滲液,本次觀察可以看到隨著時(shí)間的延長(zhǎng),引流管滲液發(fā)生的情況逐漸增多,雖經(jīng)過(guò)改良仍無(wú)法完全避免。由此可設(shè)想如果緊固所用的縫線具有彈力,會(huì)進(jìn)一步減少縫線松弛所致的滲液,聯(lián)合醫(yī)用封閉膠可能會(huì)取得更好的效果。

改良后的方法加了張力較大的縫線,難免會(huì)對(duì)患者造成損傷,觀察40例患者發(fā)生縫線斷裂的有2例,發(fā)生縫線割傷皮膚的情況1例,發(fā)生的概率(2.5%)較低,觀察個(gè)例情況,考慮與患者較肥胖、縫線張力過(guò)大、患者活動(dòng)較多有關(guān)。觀察2組患者穿刺孔均有患者出現(xiàn)皮膚紅腫情況,但所有入組均沒(méi)有確切感染情況發(fā)生,考慮紅腫可能與引流管刺激有關(guān),為無(wú)菌性炎癥,但是改良后患者因縫線加固會(huì)形成皮膚皺褶,有可能誘發(fā)感染,需更加嚴(yán)格的消毒。

慢性肝病患者由于肝功能下降、機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況差、免疫力下降以及腸壁通透性增加等原因,導(dǎo)致極易發(fā)生腹腔感染[20],自發(fā)性腹膜炎[21]等并發(fā)癥,有學(xué)者在觀察過(guò)程有1例患者發(fā)生自發(fā)性腹膜炎,數(shù)量有限,不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,不能認(rèn)定為與穿刺方法有關(guān),考慮與患者本身疾病有關(guān)[22,23]。腹腔積液量大患者腹腔內(nèi)壓力大,設(shè)想發(fā)生穿刺孔滲液的情況會(huì)明顯多于積液量相對(duì)較少患者,但實(shí)際觀察比較未見(jiàn)明確差異,分析原因臨床上不同患者放液量存在較明顯差距,大量腹腔積液患者在穿刺后放腹水量較多、較頻繁,腹腔內(nèi)壓力得到快速下降,避免了滲液的發(fā)生,從而拉平了與中等腹腔積液患者的差距,需改良觀察方法進(jìn)一步比較。

綜上所述,此改良方法與既往處理方法的優(yōu)勢(shì)在于無(wú)需增加材料,所有材料均來(lái)此成品一次性穿刺包中,解決問(wèn)題同時(shí)不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),不足之處在于較大力度的拉扯可能會(huì)發(fā)生斷線或割傷皮膚的情況,如果選用較粗縫線或可避免此類(lèi)情況。隨著腹腔壓力降低,縫線逐漸失效,可以考慮進(jìn)一步緊固的縫線的方法或選用具有彈性縫線聯(lián)合醫(yī)用封閉膠可能會(huì)解決此問(wèn)題。