韋曉曦 歐衛(wèi)謙 鄭文莉 朱文雁 戴兆俊

乳腺癌屬于臨床上較為常見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之一,在所有女性癌因性死亡中位居第二位,嚴(yán)重影響女性的身心健康。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(axillary lymph node metastasis,ALNM)屬于乳腺癌患者最常見的轉(zhuǎn)移方式,亦是決定改變患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵因素。因此,術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的準(zhǔn)顯得尤為重要[1]。目前,腋窩淋巴結(jié)清掃(axillary lymphnode dissection,ALND)[2]及前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymphnode biopsy,SLNB)[3]是國(guó)內(nèi)外工人的ALNM確診金標(biāo)準(zhǔn)。前者雖可準(zhǔn)確評(píng)估淋巴結(jié)狀態(tài),但極易引發(fā)上肢麻木疼痛、感覺異常以及淋巴水腫等并發(fā)癥,可能影響患者的生存質(zhì)量。后者雖然在并發(fā)癥方面優(yōu)于ALND,但亦存在一定的淋巴結(jié)水腫以及感覺異常風(fēng)險(xiǎn),且需結(jié)合準(zhǔn)確術(shù)前定位以及精準(zhǔn)的病理診斷結(jié)果,可能導(dǎo)致假陰性[4]。因此,尋求一種無創(chuàng)的非侵入性檢查手段對(duì)ALNM進(jìn)行評(píng)估具有重要的意義。影像學(xué)技術(shù)作為一種無創(chuàng)檢查方法廣泛應(yīng)用于臨床診療中,其中乳腺X線、超聲、磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)、PET-CT等均是目前常用的ALNM診斷手段,且以超聲以及MRI的應(yīng)用較為常見[5,6]。鑒于此,本文通過研究術(shù)前超聲聯(lián)合MRI對(duì)乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的評(píng)價(jià)效能,旨在為臨床診斷提供思路支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年2月至2022年1月以“乳腺腫物”收住我院的42例患者作為研究對(duì)象。年齡23～79歲,平均(51.08±9.27)歲;體重指數(shù)19～32 kg/m2,平均(23.25±3.51)kg/m2。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①女性患者;②術(shù)前接受超聲及MRI檢查以及穿刺病理學(xué)懷疑乳腺癌;③無手術(shù)禁忌,且術(shù)后病理證實(shí)為乳腺癌,術(shù)后常規(guī)行淋巴結(jié)病理檢查;④新輔助化療結(jié)束;⑤臨床病歷資料完整,并自愿接受臨床研究,簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)后病理證實(shí)不支持乳腺癌診斷;②計(jì)劃展開新輔助化療;③乳腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移;合并其他惡性原發(fā)腫瘤;④患者病歷資料不完整;⑤正參與其他研究者。

1.3 研究方法 (1)使用儀器為Philips EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀,選擇淺表線陣探頭,頻率7～10 MHz。受檢者均取仰臥位,保證雙乳以及雙側(cè)腋窩的完全暴露,于乳腺部位實(shí)施橫向、縱向以及扇形掃查,一旦發(fā)現(xiàn)可疑乳腺癌時(shí)掃查同側(cè)腋窩淋巴結(jié)。2DUS取淋巴結(jié)最大長(zhǎng)徑及淋巴門清晰切面,進(jìn)行淋巴結(jié)大小、縱橫比(L/T)、淋巴門結(jié)構(gòu)、淋巴結(jié)皮質(zhì)及內(nèi)部回聲的記錄。CDFI低昂點(diǎn)觀察淋巴結(jié)血流分布特征,對(duì)其實(shí)施分型與分級(jí)。(2)使用GE MR750W 3.0T磁共振系統(tǒng),乳腺專用線圈。受檢者均取俯臥位,保持雙乳對(duì)稱,并自然下垂在乳腺專用線圈內(nèi),實(shí)施雙乳和雙腋窩掃描。掃描序列及參數(shù)如下:①軸位快速自旋回波T1加權(quán)像(T1WI):TR取489.00 ms,TE取11.66 ms,層間距取1 mm,層厚取有5 mm,FOV取36 cm×36 cm,矩陣320×256。②軸位脂肪抑制快速自旋回波T2加權(quán)像(T2WI):TR取4 509.00 ms,TE取90.58 ms,層間距取1mm,層厚取5 mm,FOV取 36 cm×36 cm,矩陣320×224。③單b值DWI掃描:采用自旋回波-回波平面成像(SE-EPI),b值取0 s/mm2、800 s/mm2,TR取4922.02 ms,TE取71.80 ms,層間距取1 mm,層厚取5 mm,FOV取36 cm×36 cm,矩130×128。④DCE-MRI掃描:采用GE-Vibrant成像技術(shù),對(duì)比劑選擇釓噴酸葡胺,劑量以0.2 mmol/kg為宜。掃描參數(shù)設(shè)置如下:TR取4.19 ms,TE取2.10 ms,FOV取360 mm×360 mm,矩陣288×192,層厚取3.2 mm,層間距取0 mm。借助高壓注射器將對(duì)比劑經(jīng)肘靜脈注入,速率以4.0 ml/s為宜。隨后采用一致的注射速率靜脈注入25 ml 0.9氯化鈉溶液沖洗導(dǎo)管。一旦發(fā)現(xiàn)可疑乳腺癌,觀察同側(cè)腋窩淋巴結(jié)長(zhǎng)短徑、皮質(zhì)厚度、淋巴門及周圍脂肪間隙,并分析DWI信號(hào)及強(qiáng)化方式。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn):①淋巴結(jié)形態(tài)為圓形或不規(guī)則形;②皮質(zhì)增厚(皮質(zhì)厚度> 3 mm);③長(zhǎng)短徑比值<1.5;④淋巴門結(jié)構(gòu)消失;⑤淋巴結(jié)皮質(zhì)中斷。符合上述任兩項(xiàng)則診斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能。

1.4.2 CDFI診斷標(biāo)準(zhǔn):①血流分級(jí):采用Adler等的血流半定量分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。0級(jí):淋巴結(jié)內(nèi)無血流;1級(jí):淋巴結(jié)內(nèi)可見1～2處點(diǎn)狀的少量血流;2級(jí):淋巴結(jié)內(nèi)3～4處點(diǎn)狀或顯示1條血管的中量血流;3級(jí):淋巴結(jié)內(nèi)血流極易檢查出,呈片狀分布的多條血流或2條血管的豐富血流。0～1級(jí)評(píng)估為未轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)可能,2～3級(jí)評(píng)估為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)可能。②血流分型:無血流型(淋巴結(jié)內(nèi)及周邊均未見血流信號(hào));門型血流(血流由淋巴門處進(jìn)入呈樹支樣分布);外周型(血流由淋巴結(jié)包膜下進(jìn)入);混合型血流(淋巴結(jié)門型及外周型兩種血流類型同時(shí)存在)。外周型及混合型血流類型被認(rèn)為是轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)可能。

1.4.3 MRI診斷標(biāo)準(zhǔn):①形態(tài)呈圓形或不規(guī)則;②皮質(zhì)較對(duì)側(cè)ALN異常增厚;③淋巴門結(jié)構(gòu)異?；蛳?④DWI呈高信號(hào);⑤增強(qiáng)掃描后出現(xiàn)異常不均勻強(qiáng)化;⑥脂肪間隙模糊、信號(hào)不均,增強(qiáng)掃描條帶狀強(qiáng)化。符合上述任兩項(xiàng)則診斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷ALNM的效能分析 以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),超聲診斷ALNM的靈敏度、特異度以及準(zhǔn)確度分別為58.33%(7/12)、70.00%(21/30)、66.67%(28/42)。見表1。

表1 超聲診斷ALNM的效能分析 例

2.2 MRI診斷ALNM的效能分析 以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),MRI診斷ALNM的靈敏度、特異度以及準(zhǔn)確度分別為75.00%(9/12)、66.67%(20/30)、69.05%(29/42)。見表2。

表2 MRI診斷ALNM的效能分析 例

2.3 超聲或MRI陽(yáng)性診斷ALNM的效能分析 以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),超聲或MRI陽(yáng)性診斷ALNM的靈敏度、特異度以及準(zhǔn)確度分別為75.00%(9/12)、53.33%(16/30)、59.52%(25/42)。見表3。

表3 超聲或MRI陽(yáng)性診斷ALNM的效能分析 例

2.4 超聲與MRI同時(shí)陽(yáng)性診斷ALNM的效能分析 以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),超聲與MRI同時(shí)陽(yáng)性診斷ALNM的靈敏度、特異度以及準(zhǔn)確度分別為58.33%(7/12)、83.33%(25/30)、76.19%(32/42)。見表4。

表4 超聲與MRI同時(shí)陽(yáng)性診斷ALNM的效能分析 例

3 討論

腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)是乳腺癌患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一,亦是臨床治療方案以及手術(shù)策略制定的主要參考因素[7,8]。相關(guān)研究表明,臨床上約有60%的乳腺癌患者伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,有40%以上的乳腺癌患者存在ALNM[9],如何有效評(píng)估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)是當(dāng)前臨床重點(diǎn)關(guān)注的熱點(diǎn),選擇無創(chuàng)性、非侵入性的準(zhǔn)確檢查手段是醫(yī)務(wù)人員亟待解決的問題,成為全球范圍內(nèi)的研究熱點(diǎn)。影像學(xué)技術(shù)是當(dāng)前臨床上用以評(píng)估乳腺癌患者ALNM的重要手段,應(yīng)用較多的是超聲及MRI,但兩者各有優(yōu)勢(shì)及局限,其診斷效能也不盡相同[10]。超聲具有實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、操作簡(jiǎn)便以及經(jīng)濟(jì)無創(chuàng)等優(yōu)勢(shì),然而該影像學(xué)檢查手段難以檢出部位較深病灶[11]。MRI具有空間分辨力及軟組織分辨力較高的優(yōu)勢(shì),可較為清晰地顯示淋巴結(jié)空間結(jié)構(gòu)及其與周圍組織關(guān)系,但專用乳腺線圈的應(yīng)用具有掃描時(shí)間長(zhǎng)、掃描圖像受呼吸運(yùn)動(dòng)影響及費(fèi)用高等不足之處[12]。目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)關(guān)于超聲或MRI對(duì)乳腺癌ALNM的單獨(dú)研究較多,但兩者聯(lián)合應(yīng)用的文獻(xiàn)相對(duì)較少,且準(zhǔn)確性不盡相同。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn),以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),超聲診斷ALNM的靈敏度、特異度以及準(zhǔn)確度分別為58.33%、70.00%、66.67%。這在既往相關(guān)研究報(bào)道中得以佐證,說明了超聲診斷ALNM具有一定的效能。分析原因,ALNM發(fā)生之后,腫瘤細(xì)胞會(huì)侵入淋巴結(jié),繼而對(duì)髓質(zhì)產(chǎn)生破壞,并侵襲皮質(zhì)部,導(dǎo)致淋巴結(jié)組織結(jié)構(gòu)發(fā)生夠改變,伴隨著腫瘤細(xì)胞的增殖,淋巴結(jié)組織結(jié)構(gòu)受損程度加劇,從而使得正常淋巴結(jié)構(gòu)偏心直至消失。因此,超聲聲像圖多呈圓形,包括淋巴結(jié)短徑增大,長(zhǎng)/短徑<2,CDFI證實(shí)內(nèi)部血流分布不均勻,血管移位、走行扭曲[13]。此外,病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),MRI診斷ALNM的靈敏度、特異度以及準(zhǔn)確度分別為75.00%、66.67%、69.05%。提示了MRI用作ALNM的診斷具有一定價(jià)值。原因在于MRI軟組織分辨率較高,可清晰地顯示腋窩和內(nèi)乳淋巴結(jié),其中轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多呈圓形,增強(qiáng)后呈均勻薄環(huán)狀、不規(guī)則或鋸齒狀強(qiáng)化,淋巴結(jié)包膜外侵犯則可呈邊緣不完整、模糊以及不規(guī)則強(qiáng)化,鄰近脂肪組織間隙部分或完全消失[14]。然而,徐慧等[15]的研究發(fā)現(xiàn),MRI診斷乳腺癌患者ALNM的靈敏度、特異度以及準(zhǔn)確率分別為90.91%、78.95%、83.33%,均明顯高于本研究結(jié)果。而導(dǎo)致上述差異發(fā)生的主要原因可能和研究樣本量不同有關(guān)。另外,以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),超聲或MRI陽(yáng)性診斷ALNM的靈敏度、特異度以及準(zhǔn)確度分別為75.00%、53.33%、50.52%,而超聲與MRI同時(shí)陽(yáng)性診斷ALNM的靈敏度、特異度以及準(zhǔn)確度分別為58.33%、83.33%、76.19%。這反映了術(shù)前超聲聯(lián)合MRI對(duì)乳腺癌患者ALNM的診斷效能較佳。究其原因,超聲檢查可對(duì)轉(zhuǎn)移病灶的形態(tài)學(xué)特征、血流分布以及血流動(dòng)力學(xué)等變化情況進(jìn)行較為清晰的顯示,從而為ALNM的診斷提供參照依據(jù)。MRI則有極高的組織分辨率,繼而實(shí)現(xiàn)對(duì)微小病灶的檢出,且該影像學(xué)手段具有三維空間構(gòu)建等多種技術(shù),可為醫(yī)生臨床診斷ALNM提供指導(dǎo)作用。因此,兩者聯(lián)合應(yīng)用具有一定的協(xié)同作用,為醫(yī)生診斷疾病提供更為全面、可靠的依據(jù)。

綜上所述,術(shù)前超聲聯(lián)合MRI診斷乳腺癌患者ALNM具有一定的價(jià)值,可作為臨床輔助診斷ALNM的可靠手段。