劉榮霞 劉永娟 葉學奎

宮頸機能不全患者宮頸的纖維組織、彈性纖維及平滑肌含量少,或者宮頸內(nèi)口纖維組織斷裂、峽部括約肌能力降低而導致的宮頸呈病理性擴張和松弛[1,2]。宮頸機能不全的主要危害是可導致女性反復性流產(chǎn),流產(chǎn)可發(fā)生在孕中晚期,其中8%～15%為反復性流產(chǎn)[3,4]。宮頸機能不全患者可表現(xiàn)為妊娠中晚期宮頸無痛性擴張,可能伴隨羊膜囊膨入陰道,隨后可能導致胎膜早破、不成熟胎兒的娩出,是重復性妊娠晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)的主要發(fā)病原因之一,主要治療包括手術(shù)和非手術(shù),非手術(shù)包括限制活動、臥床休息、骨盆支撐器等,宮頸環(huán)扎術(shù)是目前治療宮頸機能不全的惟一術(shù)式和有效方法,主要包括兩種,即經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)治療和經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)治療[5]。McDonald 和Shirodkar術(shù)式是經(jīng)陰環(huán)扎的2種主要術(shù)式,通常于妊娠12～14周進行。前者術(shù)中無需游離膀胱,在宮頸陰道交界處進行荷包縫合環(huán)扎;后者術(shù)中需游離膀胱宮頸間隙、直腸陰道間隙,于近宮頸內(nèi)口處進行皮下縫扎,環(huán)扎位置較McDonald術(shù)式更高。我院自2018年以來采用改良倒“U”型縫合治療宮頸技能不全患者,本研究旨在對比分析改良倒“U”型縫合與McDonald術(shù)式對宮頸機能不全患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2020年1月石家莊市第四醫(yī)院宮頸機能不全患者120例,根據(jù)治療方法將患者分為觀察組(n=59)和對照組(n=61)。2組患者年齡、流產(chǎn)次數(shù)和手術(shù)時孕周等差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①多次妊娠期流產(chǎn)史;②宮頸機能不全(診斷依據(jù):多次妊娠期流產(chǎn)史,同時合并有下列因素中的一條即可診斷為宮頸機能不全:A流產(chǎn)時無先兆現(xiàn)象,無子宮收縮痛而出現(xiàn)宮頸管縮短和宮頸口擴張;B非孕期可將8號Hegar宮頸擴條無阻力置入宮腔內(nèi);C子宮輸卵管造影顯示子宮峽部漏斗區(qū)管狀擴張;D超聲顯示子宮頸管長度<2.5 cm,子宮頸管內(nèi)口寬度>2.0 cm,子宮峽部呈漏斗狀或U、V型擴張);③年齡18～35歲;④臨床病例資料齊全。

1.2.2 排除標準:①絨毛膜羊膜炎;②不可抑制早產(chǎn);③持續(xù)陰道流血;④胎膜早破;⑤胎盤早剝;⑥羊水過少;⑦胎兒嚴重先天性畸形;⑧子宮畸形;⑨多胎妊娠;⑩妊娠合并嚴重內(nèi)外科疾病;羊膜囊凸入陰道內(nèi);妊娠期高血壓、糖尿病等其他重大病變。

1.3 方法 對照組采取Mcdonald手術(shù)方法,在宮頸與陰道的交界處環(huán)繞宮頸縫4針打結(jié);觀察組采取改良式倒“U”字縫:在宮頸與陰道的交界處環(huán)繞宮頸縫2針打結(jié),于宮頸后唇4點進針,宮頸前唇膀胱宮頸附著點下0.3 cm水平1點出針,后自宮頸前唇11點相應部位出診,宮頸后唇7點出針,兩線端于宮頸后唇6點打結(jié)4個,線結(jié)上方留一圓環(huán)便于分娩時拆線,線結(jié)位于后穹窿。手術(shù)均采用強生公司生產(chǎn)的兩端帶針的聚丙烯環(huán)扎帶(Mersilene帶)。

1.4 觀察指標 包括一般資料(年齡、既往流產(chǎn)次數(shù)、手術(shù)時孕周)、妊娠結(jié)局(胎兒活產(chǎn)率、足月產(chǎn)率、早產(chǎn)率、流產(chǎn)率)、合并癥(膀胱刺激癥、陰道炎、胎膜早破、便秘)、B超測量數(shù)據(jù)子宮頸的長度,子宮頸的長度為宮頸內(nèi)口與宮頸外口之間的距離,測量3次后取平均值,宮頸測量均為經(jīng)會陰測量。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)情況比較 2組患者術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組手術(shù)時間短于對照組[(25.16±3.23)min vs.(37.15±3.65)min,P=0.039]。見表2。

表2 2組患者手術(shù)情況比較

2.2 2組患者并發(fā)癥比較 觀察組膀胱刺激癥發(fā)生率顯著低于對照組(0 vs.13.11%,P=0.029)。2組患者陰道炎、胎膜早破和便秘發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥比較 例(%)

2.3 2組患者妊娠結(jié)局比較 觀察組足月產(chǎn)率顯著高于對照組(P=0.019),早產(chǎn)率低于對照組(P=0.031)。2組患者胎兒活產(chǎn)率和流產(chǎn)率均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者妊娠結(jié)局比較 例(%)

2.4 2組患者術(shù)后復查B超測量宮頸長度(經(jīng)會陰)觀察組宮頸長度(3.84±2.18)cm顯著高于對照組[(2.21±1.98)cm,P<0.05]。

3 討論

研究顯示宮頸機能不全是晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)的主要危險因素之一[8],多發(fā)生于妊娠18～25周,孕婦在沒有宮縮的情況下,因為先天性發(fā)育不良或后天獲得性缺陷導致宮頸在孕中晚期出現(xiàn)擴張、變薄,引發(fā)流產(chǎn),是復發(fā)性流產(chǎn)的常見原因[9]。其先天性因素主要有子宮畸形、宮頸畸形、多囊卵巢綜合征、母體孕期胎兒己烯雌酚的暴露、遺傳等,獲得性包括分娩產(chǎn)傷、擴宮診刮對宮頸的損傷、難免流產(chǎn)多次清宮手術(shù)、宮頸手術(shù)治療(宮頸Leep手術(shù)及宮頸錐切手術(shù))等,其中以中期引產(chǎn)引起的宮頸組織損傷最常見[3,4,6,7,10]。據(jù)報道初產(chǎn)婦孕晚期宮頸機能不全可能受年齡<20 歲、人工流產(chǎn)史、宮頸陰道感染、宮頸錐切史等因素影響,臨床需進行針對性干預[11]。

手術(shù)是目前治療宮頸機能不全效果比較確切的方法[12]。研究發(fā)現(xiàn),宮頸機能不全引起的早產(chǎn)占全部早產(chǎn)的8%～9%[13]。本研究觀察組足月產(chǎn)率顯著高于對照組,觀察組早產(chǎn)率顯著低于對照組。目前國內(nèi)外對宮頸機能不全尚無統(tǒng)一的診斷標準及治療規(guī)范,宮頸環(huán)扎是有效術(shù)式之一[13]。本研究中活產(chǎn)率高于先前文獻報道[14],考慮與我院近年圍產(chǎn)兒管理水平進步提高有關(guān)。術(shù)后感染是造成宮頸環(huán)扎術(shù)失敗的主要原因[15],考慮胎膜早破與感染有關(guān),同時需術(shù)前仔細排查子宮活動性出血、絨毛膜羊膜炎、發(fā)熱寒戰(zhàn)、陰道炎、陰道分泌物培養(yǎng)陽性、血象升高等因素。

本研究中2組陰道炎與便秘的發(fā)生率無明顯變化。陰道炎發(fā)病主要因素為陰道或外尿道環(huán)境發(fā)生改變,其中生育年齡女性為主要的發(fā)病人群[16]。本研究觀察組術(shù)后陰道炎1例,對照組2例,發(fā)生率無明顯差異。術(shù)前需做陰道分泌物檢查,及時治療無癥狀感染者,以減少術(shù)后陰道炎發(fā)生率;同時術(shù)中需充分陰道消毒,術(shù)后定期檢查陰道分泌物,及時治療陰道炎,降低流產(chǎn)率。孕產(chǎn)婦由于特殊的生理結(jié)構(gòu),便秘患病率高于一般人群。孕產(chǎn)婦便秘可導致胎兒生長發(fā)育受影響;妊娠期用力排便導致腹壓增加,可能引起胎膜早破、流產(chǎn)、早產(chǎn)等嚴重不良后果,而環(huán)扎后患者臥床時間長,活動減少,再加上長時間應用保胎藥物,對胃腸蠕動有抑制作用,導致便秘較正常孕婦發(fā)生率更高。本研究觀察組嚴重便秘患者4例,對照組4例,發(fā)生率無明顯差異,需對術(shù)后所有環(huán)扎患者做好日常宣教,合理膳食(適當增加粗纖維食物)、多飲水,便秘嚴重需及時應用乳果糖、凝結(jié)芽孢桿菌、聚乙二醇電解質(zhì)傘等孕產(chǎn)婦可用的治療便秘藥物降低流產(chǎn)率。

宮頸環(huán)扎術(shù)用于治療宮頸機能不全已經(jīng)有多年歷史,且取得了較大的成功[17-20],可以為延長孕周、促進胎肺成熟贏得時間,從而降低早產(chǎn)和流產(chǎn)率,改善妊娠結(jié)局。McDonald手術(shù)方法是一種經(jīng)典的手術(shù)方式,具有操作簡潔、手術(shù)用時短等優(yōu)勢[21-23],本研究顯示改良式倒U字縫扎手術(shù)時間較McDonald手術(shù)方法短、出血量少,與本研究觀察組采用的倒U縫合針數(shù)少有關(guān)系。手術(shù)時間縮短,理論上減少手術(shù)視野暴露時間,可減少感染引起的胎膜早破,本研究胎膜早破組間無差異,可能與樣本例數(shù)偏少有關(guān);McDonald手術(shù)方法不需要上推膀胱,也不需要切開陰道前后穹窿黏膜,損傷小、出血少,尤其適用于緊急宮頸環(huán)扎術(shù)。倒U縫扎操作方便,同樣不切開陰道前后穹隆黏膜,也同樣可用于緊急宮頸環(huán)扎。然而McDonald手術(shù)方法縫扎位置不容易掌控,縫扎位置高容易損傷膀胱和直腸,而縫扎位置低則容易導致宮頸長度不能保證,從而影響效果,導致早產(chǎn)率增加[24,25]。宮頸環(huán)扎術(shù)的目的是加強宮頸管的張力,阻止子宮下段的延伸和宮頸口的擴張,從而提高宮頸內(nèi)口承受重力(胎兒及其附屬物)的能力,達到延長孕周,盡可能存在胎兒肺成熟,提高胎兒存活率。改良式倒U字縫扎,即在McDonald手術(shù)方法的基礎(chǔ)上,同樣不切開陰道黏膜,一針自宮頸后唇4點位置進針,膀胱附著點下1點出針;另一針由11點進針,7點位置出針,縫合方法易操作,可以縫合到較高位置,以達到Shirodkar手術(shù)的效果,且由于倒U縫扎打結(jié)位置位于后穹窿,可以有效避免了膀胱刺激癥的發(fā)生,減少患者術(shù)后不適癥狀,盡可能延長孕周,同時手術(shù)時間縮短,縮短了術(shù)中對患者宮頸牽拉的時間,降低了患者術(shù)后宮縮發(fā)生率,減少了術(shù)后宮縮持續(xù)時間,并最終降低早產(chǎn)率[25]。本研究同樣顯示改良式倒U字縫扎的患者膀胱刺激癥的發(fā)生率顯著低于McDonald手術(shù)方法。

目前超聲檢查技術(shù)逐漸成熟,對宮頸疾病診斷確切,經(jīng)會陰超聲能動態(tài)觀察宮頸長度及內(nèi)口寬度等情況,為近年來診斷宮頸機能不全的主要手段[26]。經(jīng)會陰部超聲診斷的過程中,聲束能夠垂直發(fā)射到子宮頸的位置,經(jīng)過反射后大部分返回聲束能夠被探頭有效接收,同時經(jīng)由會陰部的超聲檢查結(jié)果的準確度干擾較少,沒有經(jīng)腹部超聲的諸多影響因素[27]。而經(jīng)腹部超聲檢查中,需要膀胱足夠充盈,如果充盈不足,宮頸部分的圖像顯示不清,而膀胱充盈程度過高對子宮壓迫程度增加,易誘發(fā)宮縮,同時對子宮頸管部分造成壓迫,導致宮頸管的長度無法準確顯示,不能夠獲得真實的宮頸部分影像特征,患者的不適感增加,所以本研究均采用經(jīng)會陰測量。觀察組采用倒U縫扎,進針位置位于宮頸兩側(cè)穹窿,可通過左右牽拉宮頸留出較大空隙進針,所以術(shù)后觀察組宮頸長度明顯高于對照組;而觀察組足月產(chǎn)率明顯高于對照組,考慮與宮頸長度同樣有關(guān),但是進針位置過高,易損傷膀胱及直腸,對臨床醫(yī)生的技術(shù)要求較高。

綜上所述,改良倒“U”型縫合手術(shù)時間短,操作簡便,有助于降低膀胱刺激癥,降低患者術(shù)后不適感,減少早產(chǎn)率,值得推廣,但是由于縫合位置較高,對臨床醫(yī)生技術(shù)和解剖知識的掌握熟練度的要求更高。