賈昭 高艷紅 張艷敏 李安平 錢慶增

膽總管結(jié)石是臨床常見的膽道疾病,高發(fā)于中老年人[1,2],以發(fā)熱、黃疸、右上腹絞痛為主要臨床表現(xiàn),該病發(fā)病急,如果不能及時處理,有可能進(jìn)展為急性化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎等病癥,而危及患者的生命。目前,手術(shù)治療較為常用,但不同術(shù)式的臨床療效不一[3,4]。開腹手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷較大,而內(nèi)鏡手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù),更易于患者所接受。長時間的膽總管結(jié)石易造成膽汁淤積,會對腸道微生態(tài)產(chǎn)生不同程度的影響,進(jìn)而影響到患者的術(shù)后康復(fù)[5,6]。因而選擇何種手術(shù)方案,可以確保手術(shù)療效的同時,并改善患者的腸道微生態(tài)備受關(guān)注。此次研究探討了內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)聯(lián)合內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)(EST)對膽總管結(jié)石患者腸道微生態(tài)及預(yù)后的影響,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇唐山市中心醫(yī)院2020年3月至2021年3月膽總管結(jié)石患者88例。入選標(biāo)準(zhǔn):符合膽總管結(jié)石臨床標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)CT檢查確診,患者對研究知情同意,經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):患有器質(zhì)性疾病、膽道手術(shù)史、精神性疾病、手術(shù)禁忌癥、研究資料不全的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組,對照組44例,男26例,女18例;年齡38～69歲,平均(56.41±8.73)歲;最大結(jié)石直徑0.32～0.76 cm,平均(0.54±0.12)cm;結(jié)石數(shù)目為1～6枚,平均(2.76±0.59)枚;觀察組44例,男27例,女17例;年齡36～68歲,平均(55.84±7.92)歲;最大結(jié)石直徑0.31～0.75 cm,平均(0.52±0.16)cm;結(jié)石數(shù)目為1～6枚,平均(2.68±0.51)枚。2組性別比、年齡、最大結(jié)石直徑、結(jié)石數(shù)目差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組:實(shí)施開腹手術(shù)治療。全麻,于右肋緣下行15 cm斜切口,逐層切開后,探查腹腔中膽囊、膽囊管狀況,確定膽總管結(jié)石位置,縱行切開膽總管前壁1.5 cm,用石鉗將結(jié)石夾出,沖洗并探查膽總管,確保無殘留結(jié)石,縫合膽總管,留置腹腔引流管,逐層縫合。術(shù)后抗生素治療3～5 d,嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。

1.2.2 觀察組:實(shí)施ERCP聯(lián)合EST治療。全麻,內(nèi)鏡置入十二指腸降部,找到十二指腸乳頭,插入導(dǎo)管,胰管造影,找到膽管結(jié)石部位,確認(rèn)結(jié)石數(shù)量和位置,在Oddi括約肌行1.5 cm切口,置入取石網(wǎng)取石,經(jīng)造影確認(rèn)無殘留結(jié)石后,放置鼻膽管引流,縫合切口。術(shù)后抗生素治療3～5 d,嚴(yán)密監(jiān)測生命體征指標(biāo)。

1.2.3 于治療前后行腸道微生態(tài)檢測,所用儀器為法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的ATB半自動微生物鑒定系統(tǒng),操作如下:將新鮮糞便0.5 g加入到無菌氯化鈉溶液中,上機(jī)檢測,結(jié)果以每克糞便濕重中菌落形成單位數(shù)的對數(shù)值表示lgCFU/g。菌種包括雙歧桿菌、大腸桿菌、乳酸桿菌、梭菌、擬桿菌。

1.2.4 生化指標(biāo)檢測:抽取患者晨起空腹靜脈血2 ml,加入肝素抗凝管,轉(zhuǎn)速3 000 r/min,離心10 min,取血清,采用酶聯(lián)免疫吸附法測定白細(xì)胞介素-6、C-反應(yīng)蛋白,試劑盒購自于上?？迫A生物工程股份有限公司,嚴(yán)格按照說明書操作。采用日立7100型全自動生化分析儀檢測總膽紅素、間接膽紅素、直接膽紅素。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄2組手術(shù)指征(手術(shù)時間、術(shù)后禁食時間、術(shù)后引流時間、術(shù)后住院時間)、臨床療效(結(jié)石清除、術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā))、并發(fā)癥(感染、膽漏、出血、胰腺炎)。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后腸道微生態(tài)比較 2組治療后雙歧桿菌、乳酸桿菌高于治療前,而大腸桿菌、梭菌、擬桿菌低于治療前(P<0.05)。觀察組治療后雙歧桿菌、乳酸桿菌高于對照組(P<0.05),而大腸桿菌、梭菌、擬桿菌低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后腸道微生態(tài)比較

2.2 2組治療前后生化指標(biāo)比較 2組治療后總膽紅素、間接膽紅素、直接膽紅素、白細(xì)胞介素-6、C-反應(yīng)蛋白低于本組治療前(P<0.05);且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后生化指標(biāo)比較

2.3 2組手術(shù)指征比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)后禁食時間、術(shù)后引流時間、術(shù)后住院時間短于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組手術(shù)指征比較

2.4 2組臨床療效比較 觀察者術(shù)后結(jié)石清理度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),1年內(nèi)復(fù)發(fā)率低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者臨床療效比較 n=44,例(%)

2.5 2組并發(fā)癥比較 觀察者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組并發(fā)癥比較 n=44,例(%)

3 討論

原發(fā)性膽總管結(jié)石可在膽總管中形成,或原發(fā)于肝內(nèi)膽管的結(jié)石下降落入膽總管。繼發(fā)性膽總管結(jié)石是指原發(fā)于膽囊內(nèi)的結(jié)石通過膽囊管下降到膽總管。諸多研究提示,其形成可能與膽道感染、膽汁淤滯、膽道寄生蟲病有密切關(guān)系[7,8]。隨著飲食結(jié)構(gòu)改變、人口老齡化發(fā)展,膽總管結(jié)石的發(fā)病率一直處于高位[9,10]。

臨床治療方案中,開腹手術(shù)較為常用,但手術(shù)切口較大,住院時間和恢復(fù)時間較長。在膽管切開后,需要放置T管引流,時間較長,會給患者帶來明顯痛苦,且T管還有可能引發(fā)二次手術(shù),并且并發(fā)癥較多,易引發(fā)膽漏、出血、感染等。而此次研究選用了ERCP聯(lián)合EST,結(jié)果顯示,ERCP聯(lián)合EST較開腹手術(shù)的療效更佳,可明顯改善膽總管結(jié)石患者的腸道微生態(tài)狀況,減輕體內(nèi)炎性反應(yīng),縮短術(shù)后恢復(fù)時間。

ERCP聯(lián)合EST的優(yōu)勢在于微創(chuàng),手術(shù)切口不僅小,也不會遺留腹部傷口,還會縮短患者的恢復(fù)時間,患者更易于接受。同時,ERCP聯(lián)合EST還可以提高結(jié)石清除成功率,更有利于患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸。其中,ERCP可清晰顯示患者的胰膽管狀況,也是臨床診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[11],可大幅降低術(shù)后殘留結(jié)石發(fā)生風(fēng)險。Hanif等[12]研究結(jié)果顯示,術(shù)后殘留結(jié)石發(fā)生率為12.9%。侯杰等[13]研究結(jié)果顯示,術(shù)后殘留結(jié)石發(fā)生率為13.64%。本次研究的術(shù)后殘留結(jié)石發(fā)生率僅為4.5%。

ERCP聯(lián)合EST可減少患者術(shù)中的臟器牽拉,有助于減輕手術(shù)創(chuàng)傷,減少出血量和應(yīng)激反應(yīng),利于患者的術(shù)后早期康復(fù)。由于手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)中暴露較少,還會減輕手術(shù)造成的炎性反應(yīng),可在一定程度上避免繼發(fā)性損傷。同時,ERCP造成的Oddi括約肌結(jié)構(gòu)和功能損傷小,將大幅降低患者術(shù)后胰腺炎、消化道出血的并發(fā)癥風(fēng)險[14],在減輕膽道損傷的同時,降低術(shù)后膽漏的發(fā)生風(fēng)險[15]。

ERCP聯(lián)合EST有效清除結(jié)石后,是膽汁代謝及時恢復(fù)到正常水平,不僅減少了代謝產(chǎn)物對機(jī)體造成的不良影響,還有助于改善腸道微生態(tài)。有研究顯示,膽汁酸可影響腸道內(nèi)細(xì)菌的生長,可調(diào)節(jié)菌群種類和數(shù)量,具有清潔和殺菌作用[16]。當(dāng)腸道內(nèi)膽汁酸缺乏時,會發(fā)生菌群失調(diào),并造成腸道黏膜的機(jī)械、化學(xué)、免疫、生物屏障破壞。有研究顯示,在膽道閉鎖條件下,腸道中大腸桿菌、變形桿菌等致病菌會顯著增加,而優(yōu)勢菌,如雙歧桿菌、乳酸菌等會明顯減少[17]。這與本次研究的結(jié)果相似。

綜上所述,ERCP聯(lián)合EST治療膽總管結(jié)石是安全有效的,還可顯著改善患者的腸道微生態(tài)及預(yù)后,值得臨床推廣使用。