郭杰 于利鋒 孫巍 王敏娜 龐嘵蒙

胸腰椎骨折臨床常見(jiàn)脊柱損傷,其主要是在外力作用下導(dǎo)致胸腰椎骨質(zhì)連續(xù)性破壞,車(chē)禍、高處墜落、骨質(zhì)疏松后滑倒等,均可能造成胸腰椎骨折。目前針對(duì)該病的治療,可以分為保守治療與手術(shù)治療,但對(duì)于損傷損傷程度較重患者,保守治療效果并不理想。Mohamadi等[1]研究中指出,針對(duì)胸腰椎損傷分類(lèi)及損傷程度的評(píng)分(TLICS)達(dá)到4分的患者,手術(shù)治療相較保守治療有明顯優(yōu)勢(shì)。但目前臨床治療胸腰椎骨折的手術(shù)方案較多,有傳統(tǒng)的開(kāi)放椎弓根內(nèi)固定術(shù)、經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)(PPS)與微創(chuàng)小切口普通椎弓根螺釘固定術(shù)[2]。其中開(kāi)放椎弓根內(nèi)固定術(shù)雖能夠?qū)钦塾行?fù)位,但由于需要對(duì)脊椎旁肌進(jìn)行廣泛的剝離和牽拉,對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大,術(shù)后恢復(fù)慢。研究發(fā)現(xiàn),PPS術(shù)與微創(chuàng)小切口手術(shù)具有創(chuàng)傷小、療效好、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[3,4]。有研究認(rèn)為,PPS術(shù)對(duì)透視的過(guò)度依賴(lài)給患者及操作醫(yī)生帶來(lái)一定的輻射,且存在較高的置釘錯(cuò)誤[5]。為進(jìn)一步探討PPS術(shù)與微創(chuàng)小切口普通椎弓根螺釘固定術(shù)治療胸腰椎骨折的效果,本研究選取了收治的118例患者進(jìn)行對(duì)比,旨在為臨床治療該病提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院骨科2020年1月至2021年6月收治的118例胸腰椎骨折患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組,每組59例。對(duì)照組中,男35例,女24例;年齡24～68歲,平均(48.67±11.08)歲;骨折類(lèi)型分布:A3型12例,B型20例,C型27例;骨折原因分布:車(chē)禍傷22例,高處墜落傷19例,摔傷18例。研究組中,男37例,女22例;年齡23～69歲,平均(49.16±11.23)歲;骨折類(lèi)型分布:A3型14例,B型21例,C型24例;骨折原因分布:車(chē)禍傷21例,高處墜落傷22例,摔傷16例。2組患者一般資料對(duì)比,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有患者或其家屬對(duì)2種治療方法知情并同意,且自愿簽署知情同意書(shū);在經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)后,開(kāi)展本研究。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)[6]:①確診為胸腰椎骨折,即有明確外傷史,臨床表現(xiàn)為胸腰部疼痛伴腫脹、功能障礙,X線片顯示椎弓根間距離增寬、椎體側(cè)方移位、椎間隙變窄或消失等;②C型骨折或A3型及B型中成角>30°、椎體壓縮>50%、椎管侵占>30%;③TLICS≥4分;④骨折至入院治療時(shí)間<7 d。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①病理性骨折;②嚴(yán)重骨質(zhì)疏松;③伴有明顯脊椎損傷需接受椎管減壓治療;④存在多節(jié)段椎體爆裂性骨折;⑤合并代謝性骨病、心肝腎等臟器功能障礙;⑥中途退出不能配合隨訪。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組給予PPS術(shù)治療:氣管插管全麻,后取俯臥位,懸空腹部,采用C型臂機(jī)透視定位確定傷椎位置,標(biāo)記傷椎位置并確定進(jìn)針點(diǎn)和進(jìn)針的角度,在椎弓根投影外緣做一個(gè)1.5 cm左右的縱向切口,共6處,隨后將穿刺針與皮膚向內(nèi)傾斜15°進(jìn)針,在穿刺針進(jìn)入椎體骨質(zhì)2 cm后,適當(dāng)調(diào)整透析角度,使穿刺針與終板平行后,繼續(xù)進(jìn)針,使之進(jìn)入椎體后緣1 cm處。而后拔除針芯,置入導(dǎo)絲,拔出穿刺針后經(jīng)導(dǎo)絲置入空心螺釘,以同樣的方法置入4～6枚椎弓根螺釘后,經(jīng)皮置入合適的連接棒,擰緊螺帽后,在C型臂機(jī)透視下觀察釘棒位置是否滿(mǎn)意,確認(rèn)位置滿(mǎn)意后,對(duì)切口進(jìn)行沖洗、放置引流管,最后關(guān)閉切口。

1.3.2 研究組給予微創(chuàng)小切口普通椎弓根固定術(shù)、氣管插管全麻,俯臥位,于患者背部放置脊柱定位網(wǎng)格。而后采用C型臂機(jī)透視,根據(jù)體表投影標(biāo)記置釘椎體左右兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)中心點(diǎn),在其中一個(gè)標(biāo)記點(diǎn)偏外1 cm處,做一1.5 cm左右的縱形切口,逐層分離皮下組織,暴露Wiltse肌間隙后,血管鉗進(jìn)行鈍性分離,使關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)暴露。隨后以自制弧形拉鉤將切口組織撐開(kāi),采用電刀對(duì)局部進(jìn)行電凝止血,并標(biāo)記處橫突根部,以橫突中線與關(guān)節(jié)突外側(cè)緣交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn),采用開(kāi)路錐穿刺進(jìn)針點(diǎn)皮質(zhì)后,以刻度錐鉆入。純頭探針對(duì)釘?shù)浪谋谂c底壁進(jìn)行探查后,置入定位針;采用同樣的方法將其與椎弓根定位針置入。在C型臂機(jī)透視下觀察定位針位置滿(mǎn)意后,循道逐一將長(zhǎng)尾普通腰椎椎弓根螺釘擰入,根據(jù)實(shí)際情況選擇適應(yīng)長(zhǎng)度的鈦棒,并結(jié)合傷椎復(fù)位情況預(yù)彎鈦棒(針對(duì)復(fù)位欠佳的患者,可適當(dāng)加大鈦棒弧度),將鈦棒于肌間隙導(dǎo)入后,將上下椎弓根螺釘尾槽頂絲擰緊。最后在C型臂機(jī)透視下觀察螺釘位置與椎體高度恢復(fù)滿(mǎn)意后,關(guān)閉切口。2組患者均給予常規(guī)抗生素預(yù)防感染。

1.4 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo),包括切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、透視次數(shù)與時(shí)間、住院時(shí)間。(2)術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月行CT檢查,測(cè)量與評(píng)估患者傷椎前緣高度、傷椎Cobb角與功能障礙等變化情況,以評(píng)估治療效果。(3)功能障礙情況[7],采用腰椎Oswetry功能障礙指數(shù)(ODI評(píng)分),共包含疼痛、日?；顒?dòng)自理能力等10個(gè)條目,每個(gè)條目按照0～5分進(jìn)行評(píng)估,“0”分表示功能障礙,“5”分表示明顯功能障礙。(4)在術(shù)前、術(shù)后2 h,采集患者肘靜脈血5 ml,以3 000 r/min離心分離15 min后,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)患者白細(xì)胞介素-6(IL-6)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子(TNF-α)等炎性因子水平,試劑盒均采用上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司生產(chǎn)的試劑盒。(5)統(tǒng)計(jì)患者置釘錯(cuò)誤與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 2組患者切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);研究組透視次數(shù)少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),透視時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組患者療效指標(biāo)比較 術(shù)前測(cè)量與評(píng)估,2組患者傷椎前緣高度、傷椎Cobb角與ODI評(píng)分對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1個(gè)月檢查,2組患者傷椎前緣高度高于術(shù)前、傷椎Cobb角小于術(shù)前,ODI評(píng)分低于術(shù)前(P<0.05);2組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者療效指標(biāo)比較

2.3 2組炎性因子水平比較 術(shù)前2組患者IL-6、hs-CRP、TNF-α水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后2 h,2組患者上述指標(biāo)水平均較術(shù)前升高(P<0.05),研究組稍低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組炎性因子水平比較

2.4 2組置釘錯(cuò)誤與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 2組均分別置釘354枚,研究組置釘錯(cuò)誤率低于對(duì)照組(P<0.05);2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組置釘錯(cuò)誤與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 n=59,例(%)

3 討論

在胸腰椎骨折手術(shù)治療中,傳統(tǒng)的開(kāi)放式手術(shù)雖然技術(shù)成熟、治療效果顯著,但手術(shù)在廣泛剝離椎旁肌時(shí),對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大。相較于開(kāi)放式手術(shù),PPS術(shù)或微創(chuàng)小切口手術(shù)均能夠在達(dá)到理想效果的同時(shí),彌補(bǔ)開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢等弊端[8]。本研究就“PPS與微創(chuàng)小切口普通椎弓根螺釘固定”2種微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行探討,旨在尋找療效好、創(chuàng)傷小、安全性高的手術(shù)方案。

本研究結(jié)果顯示,采用微創(chuàng)小切口普通椎弓根螺釘固定治療與PPS治療,患者術(shù)后傷椎前緣高度、傷椎Cobb角改善情況相似,反映腰椎功能的ODI評(píng)分相當(dāng),但均較術(shù)前明顯改善。在王祥鋒等[9]研究顯示小切口組患者傷椎前緣高度、傷椎Cobb角與其他2種方案無(wú)明顯差異,ODI評(píng)分與經(jīng)皮組無(wú)明顯差異。上述結(jié)果提示,微創(chuàng)小切口普通椎弓根螺釘固定術(shù)與PPS術(shù)在胸腰椎骨折治療中的效果相當(dāng),均能夠較好地恢復(fù)患者脊柱高度與曲線。本研究中PPS術(shù)患者IL-6、hs-CRP、TNF-α水平升高程度較微創(chuàng)小切口普通椎弓根螺釘固定治療患者更為明顯。IL-6、hs-CRP、TNF-α均是促炎細(xì)胞因子,在組織創(chuàng)傷下可明顯升高。PPS術(shù)采用的是三級(jí)擴(kuò)張通道對(duì)軟組織進(jìn)行擴(kuò)張,并鈍性分離椎旁肌組織,容易對(duì)椎旁肌組織造成損傷[10]。而微創(chuàng)小切口手術(shù),采用的是經(jīng)最長(zhǎng)肌與多裂肌間隙入路進(jìn)行操作,多裂肌處于上位椎體棘突,向下斜可到達(dá)下位椎體橫突,具有穩(wěn)定脊柱的作用[11],選擇經(jīng)肌間隙入路能夠有效減少對(duì)多裂肌神經(jīng)的損傷。同時(shí),經(jīng)肌間隙分離避免對(duì)傷椎旁肌的剝離,減少手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷。

本次研究中,在透視次數(shù)、透視時(shí)間與住院時(shí)間比較,微創(chuàng)小切口普通椎弓根螺釘固定術(shù)表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)。這與鄒鵬等[12]研究一致。說(shuō)明在微創(chuàng)手術(shù)治療胸腰椎骨折患者中,采用微創(chuàng)小切口普通椎弓根螺釘治療,在保證效果與微創(chuàng)的同時(shí),能夠減少對(duì)患者透視和置釘錯(cuò)誤情況。這主要是因?yàn)镻PS術(shù)置釘前不能很好地對(duì)釘?shù)浪谋诩暗妆谶M(jìn)行探查,并且經(jīng)皮以弧形軌跡置入的連接棒在插入螺釘后,其長(zhǎng)短與弧度不能實(shí)現(xiàn)個(gè)性化調(diào)整,這就對(duì)螺釘深度、角度和位置有很高的要求,通常需要C型臂機(jī)多次透視才能完成,容易出現(xiàn)置釘錯(cuò)誤[13]。而微創(chuàng)小切口沿肌間隙深層直至關(guān)節(jié)突及橫突能夠精準(zhǔn)地定位椎弓根螺釘置入點(diǎn),利用尖錐穿透進(jìn)針點(diǎn)后,采用刻度椎明確置釘角度、深度,并利用探診檢查釘?shù)浪谋谂c底壁是否完整[14,15]。整個(gè)過(guò)程在直視下開(kāi)展,通常僅需要1～2次透視可完成置釘,從而減少了透視次數(shù)與時(shí)間[16]。除此之外,微創(chuàng)小切口很大程度避免了椎旁肌牽拉造成的肌肉組織壞死變性,對(duì)保持椎體結(jié)構(gòu)完整性、脊柱穩(wěn)定性有積極作用[17]。從安全性上來(lái)看,本次研究中,2種術(shù)式患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng),提示微創(chuàng)小切口普通椎弓根螺釘固定術(shù)與經(jīng)皮手術(shù)均具有較高的安全性。

綜上所述,經(jīng)皮與微創(chuàng)小切口普通椎弓根螺釘固定術(shù)在胸腰椎骨折中皆能夠發(fā)揮良好的治療效果,但相對(duì)而言,微創(chuàng)小切口普通椎弓根螺釘固定術(shù)能夠減少術(shù)中透視次數(shù)與時(shí)間、減少置釘錯(cuò)誤,且對(duì)患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快,有較高的應(yīng)用價(jià)值。