齊巍 高爍 左金增 王一兵 侍朋舉 孫柏山 王建生

股骨粗隆下骨折是老年患者常見(jiàn)的下肢骨折類型,也是老年患者致殘的重要原因[1]。骨折內(nèi)固定是粗隆下骨折常見(jiàn)的治療方式,也是目前最為有效的治療方式。通過(guò)鋼板或者髓內(nèi)釘?shù)膬?nèi)固定,能有效恢復(fù)患者骨折斷端的解剖位置,并對(duì)骨折端的愈合提供支撐。然而,近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn),老年患者恢復(fù)能力個(gè)體化差異較大,部分患者可能合并骨折延遲愈合或者愈合不良等情況[2]。此外,粗隆下骨折患者常合并不同程度的軟組織損傷,這不僅會(huì)增加患者術(shù)后切口的感染風(fēng)險(xiǎn),而且軟組織的損傷會(huì)導(dǎo)致炎癥因子的釋放,不利于患者骨折愈合[3]。為此,本研究對(duì)粗隆下骨折患者進(jìn)行軟組織保護(hù),望探究其對(duì)粗隆下骨折患者療效及并發(fā)癥的影響,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年8月至2019年8月就診的89例老年股骨粗隆下骨折患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為觀察組(n=44例)和對(duì)照組(n=45例)?；颊呒凹覍僦椴⑼?本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①于我院確診為股骨粗隆下骨折;②符合股骨粗隆下骨折診斷[4];③年齡60～75歲;④患者均為閉合性骨折,且為單側(cè)下肢骨折;⑤未合并其他部位骨折;⑥患者神志清楚。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重心臟、肝、腎功能障礙的患者;有手術(shù)禁忌的腦血管疾病的患者②嚴(yán)重出凝血功能障礙者;③合并糖尿病外周血管病變,或者糖尿病足患者;④合并下肢靜脈血栓或者動(dòng)脈閉塞者;⑤合并皮膚感染者。

1.3 骨折分型標(biāo)準(zhǔn) 股骨粗隆下骨折Seinsheimer分型,按骨折塊數(shù)目、骨折線部位和形狀將其分為:Ⅰ型:骨折無(wú)移位,或移位<2 mm;Ⅱ型:骨折移位為2個(gè)骨折塊,ⅡA:橫行兩骨折塊,ⅡB:螺旋形兩骨折塊,小轉(zhuǎn)子與近骨折端相連,ⅡC:螺旋形兩骨折塊,小轉(zhuǎn)子與遠(yuǎn)骨折端相連;Ⅲ型:三骨折塊,ⅢA:螺旋形骨折,小粗隆為第三塊骨折塊,ⅢB:螺旋形骨折,外側(cè)蝶行骨片為第三塊骨折塊;Ⅳ型:粉碎性骨折,骨折塊4塊或以上;Ⅴ型:粗隆下骨折伴有粗隆間骨折。

1.4 方法 對(duì)照組采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定,觀察組采用軟組織保護(hù)聯(lián)合髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療。

1.4.1 對(duì)照組:采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定:通常對(duì)患者進(jìn)行腰麻,必要時(shí)氣管插管全身麻醉,患者于牽引床上采取半截石位(在患側(cè)臀部加墊),使患肢保持在中立位,在C型臂X線機(jī)透視下輔助牽引、復(fù)位,消毒鋪巾。在患者的大粗隆頂端偏后處取斜切口,依次逐層切開(kāi),觸摸大粗隆頂點(diǎn)并在C型臂下確認(rèn),并從此處開(kāi)口置入導(dǎo)針,在C型臂及牽引床輔助下對(duì)骨折處進(jìn)行復(fù)位,必要時(shí)經(jīng)皮膚小切口用骨膜剝離器、絲氏針等經(jīng)行撬撥復(fù)位,擴(kuò)髓至股骨遠(yuǎn)端,使髓腔直徑略大于髓內(nèi)釘,然后將合適長(zhǎng)度的髓內(nèi)釘插入髓腔,確認(rèn)骨折對(duì)位對(duì)線良好,插入完成后,撤出導(dǎo)針,在患者的股骨近端和遠(yuǎn)端處分別置入鎖釘。沖洗切口,放置引流,關(guān)閉切口。

1.4.2 觀察組:入院后對(duì)患者進(jìn)行軟組織保護(hù)。①軟組織消腫:七葉皂苷鈉片30 mg/次,口服,2次/d,或脈絡(luò)疏通丸12 g,口服,3次/d。根據(jù)患者具體心肺功能進(jìn)行補(bǔ)液,在患者心功能條件允許的情況下,維持患者液體負(fù)平衡,減少液體在骨折周?chē)浗M織的積蓄。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血細(xì)胞分析、生化、血?dú)夥治龅冉Y(jié)果,及時(shí)了解并維持患者內(nèi)環(huán)境的平衡,減少傷后隱性失血、組織消耗導(dǎo)致的低蛋白血癥及貧血對(duì)患者預(yù)后及軟組織的影響,根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果及時(shí)補(bǔ)血、補(bǔ)蛋白治療。②根據(jù)患者骨折DR、CT等影像資料及患者傷肢條件,給予傷肢脛骨結(jié)節(jié)牽引或皮膚牽引,注意進(jìn)行操作時(shí)動(dòng)作輕柔,并維持合適的牽引重量、松緊度,觀察患者骨折部位軟組織水腫消除情況。③對(duì)于復(fù)雜、粉碎的骨折患者,手術(shù)前可通過(guò)3D打印模型充分了解患者骨折斷端結(jié)構(gòu),并模擬手術(shù)方式,以減少術(shù)中對(duì)骨折端軟組織過(guò)多的干擾及創(chuàng)傷,同時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)中C型臂透視次數(shù)。④為減少術(shù)中組織出血,維持患者容量平衡,減輕術(shù)后軟組織腫脹,術(shù)前可根據(jù)心腦血管情況給予氨甲環(huán)酸(用法用量參考《中國(guó)骨科手術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期氨甲環(huán)酸與抗凝血藥應(yīng)用的專家共識(shí)》)。⑤圍手術(shù)期給予多模式鎮(zhèn)痛治療。

1.5 觀察指標(biāo) (1)觀察并比較2組患者一般資料[性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、骨折分型等情況]。(2)手術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后7 d后視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(visual analogue pain score,VAS)。VAS評(píng)分[5]:0～10 分,0 分表示無(wú)痛,10 分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。(3)術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評(píng)分(Harris評(píng)分)[6]。包括4個(gè)方面:疼痛感受、功能、健側(cè)肢體力量及活動(dòng)范圍相比,總分為 120 分,分?jǐn)?shù)越高表示髖關(guān)節(jié)功能越好。(4)2組患者術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率?？偛l(fā)癥發(fā)生率=各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生總數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較 2組患者一般資料(性別、年齡、BMI、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、骨折分型等情況)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者手術(shù)前后疼痛評(píng)分比較 2組患者手術(shù)前VAS評(píng)分比較無(wú)顯著差異(P>0.05),術(shù)后1 d、術(shù)后7 d 2組患者VAS評(píng)分較術(shù)前顯著降低(P<0.05),術(shù)后1 d、術(shù)后7 d觀察組患者VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較

2.3 2組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評(píng)分比較 術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月2組患者Harris評(píng)分較術(shù)后1個(gè)月顯著升高(P<0.05),術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月觀察組患者Harris評(píng)分顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后Harris評(píng)分比較 分,

2.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異明顯(P<0.05),對(duì)照組術(shù)后總發(fā)生率為28.89%,觀察組患者總發(fā)生率為6.82%,顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

股骨粗隆下骨折是指發(fā)生在小粗隆上緣至股骨狹窄部之間骨折,骨折線有時(shí)近端延續(xù)至大粗隆,遠(yuǎn)端延伸至股骨上1/3的狹窄部以下。由于股骨粗隆下屬于內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)高壓區(qū)域,外側(cè)皮質(zhì)張力大,機(jī)械應(yīng)力高度集中[7]。此部位受到強(qiáng)烈沖擊后多屬于粉碎骨折,骨折愈合速度也因此受到影響。此外,股骨粗隆下周?chē)∪庵裹c(diǎn)較多,包括外展肌、屈髖肌、外旋肌的附著點(diǎn)。骨折發(fā)生后,骨折周?chē)浗M織受到嚴(yán)重?fù)p傷,肌肉也應(yīng)疼痛刺激而產(chǎn)生收縮造成骨折附著點(diǎn)產(chǎn)生偏移,不利于患者骨折愈合[8]。

老年患者恢復(fù)能力較年輕人明顯下降,而粉碎性骨折的發(fā)生及骨折周?chē)浗M織的損傷也加重了老年患者的創(chuàng)傷,影響患者術(shù)后恢復(fù)。研究發(fā)現(xiàn),老年患者股骨粗隆下骨折后發(fā)生局部感染及骨折愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[9,10]。而其中軟組織損傷感染的比例顯著大于骨折手術(shù)部位感染比例[11]。因此,術(shù)前軟組織水腫的消除及炎癥的控制等保護(hù)措施對(duì)患者具有十分重要的意義。

本研究中,2組患者手術(shù)前VAS評(píng)分比較無(wú)顯著差異(P>0.05),術(shù)后1天、術(shù)后7 d 2組患者VAS評(píng)分較術(shù)前顯著降低(P<0.05),術(shù)后1天、術(shù)后7 d觀察組患者VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。此結(jié)果表明,軟組織保護(hù)聯(lián)合髓內(nèi)釘內(nèi)固定能有效改善粗隆下骨折患者術(shù)后疼痛評(píng)分,Huang等[12]也在研究中得出相似結(jié)論,這可能與軟組織保護(hù)有效對(duì)骨折周?chē)浗M織損傷進(jìn)行針對(duì)性保護(hù)有關(guān),這有助于骨折內(nèi)固定前,軟組織水腫及炎癥的消除,為患者內(nèi)固定術(shù)后骨折及切口愈合提供了重要的生理環(huán)境。有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn),軟組織損傷后患者血清炎性因子加速釋放,加劇了患者炎性應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展,表現(xiàn)為患者術(shù)后炎性疼痛刺激持續(xù)存在[13]。

本研究中,術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月2組患者Harris評(píng)分較術(shù)后1個(gè)月均有顯著升高(P<0.05),術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月觀察組患者Harris評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。此結(jié)果表明,軟組織保護(hù)聯(lián)合髓內(nèi)釘內(nèi)固定的方案能有效改善粗隆下骨折患者髖關(guān)節(jié)功能,Niyondiko等[14]也其研究中得出相似結(jié)論,這可能與軟組織措施保護(hù)有助于患者術(shù)后軟組織及肌肉組織的解剖復(fù)位,減少炎癥引起的軟組織瘢痕組織的形成及機(jī)化有關(guān)。瘢痕組織及軟組織機(jī)化會(huì)導(dǎo)致患者骨骼及肌肉功能的平衡,最終影響患者髖關(guān)節(jié)功能。

本研究中,2組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異明顯(P<0.05),對(duì)照組術(shù)后總發(fā)生率為28.89%,觀察組患者總發(fā)生率為6.82%,顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。此結(jié)果表明,軟組織保護(hù)聯(lián)合髓內(nèi)釘內(nèi)固定能有效改善粗隆下骨折患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,其中觀察組并未發(fā)生螺釘脫出、髖內(nèi)翻及骨折愈合不良,而且僅有1例術(shù)后切口感染。Lutnick等[15]也在研究中發(fā)現(xiàn),軟組織保護(hù)能有效降低患者術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn),這可能與骨折早期軟組織水腫后引起白細(xì)胞介素及C-反應(yīng)蛋白等炎性因子的過(guò)度釋放有關(guān),而術(shù)前早期消腫、預(yù)防感染、手術(shù)時(shí)間的縮短等都有助于減少患者術(shù)后感染的發(fā)生率。

綜上所述,軟組織保護(hù)聯(lián)合髓內(nèi)釘內(nèi)固定能有效降低老年股骨粗隆下骨折患者術(shù)后疼痛,改善患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能,并降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,有利于患者的康復(fù)。