甘文欣 馬晶 彭曉紅 張莉

譫妄(Delirium)是一種以注意力受損、定向力差、短期記憶障礙、情緒知覺(jué)改變、思維異常和不當(dāng)行為為主要臨床表現(xiàn)的急性認(rèn)知障礙綜合征,影響著約37%～46%的手術(shù)患者[1]。研究發(fā)現(xiàn),相較于普通病房,術(shù)后譫妄(postoperative delirium,POD)在重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)的患者中發(fā)生率更高[2],心臟術(shù)后患者是其高危人群,發(fā)生率可高達(dá)54.9%[3]。術(shù)后譫妄不僅延長(zhǎng)患者住院時(shí)間,給家庭社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),還與患者的不良預(yù)后有關(guān),如死亡率增加、長(zhǎng)期認(rèn)知障礙等[4]。目前,對(duì)譫妄的病理機(jī)制還尚不確切,重在對(duì)譫妄危險(xiǎn)因素的預(yù)防[5]。因此,早期識(shí)別ICU中心臟術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)高的患者,顯得尤為重要。本研究在分析術(shù)后譫妄危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上,構(gòu)建了風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型并應(yīng)用接受者操作特征(ROC)曲線全面分析了各影響因素對(duì)譫妄的預(yù)測(cè)效能,以期為臨床醫(yī)護(hù)人員提供理想的預(yù)測(cè)譫妄的手段,盡早識(shí)別高危人群、啟動(dòng)防治措施,促進(jìn)患者恢復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取新疆某三級(jí)甲等醫(yī)院2021年12月至2022年3月,心臟術(shù)后入住ICU的患者為180例研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)心臟術(shù)后即轉(zhuǎn)入ICU的患者;(3)術(shù)前意識(shí)清楚。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前有精神疾病、癡呆、抑郁或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病;(2)術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)意識(shí)障礙或術(shù)后無(wú)法清醒患者;(3)存在視聽(tīng)、語(yǔ)言等方面障礙而影響交流;(4)入住ICU時(shí)間<72 h。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表:由研究者自行設(shè)計(jì)。人口學(xué)資料包括性別、年齡、體重指數(shù)、婚姻狀況、受教育水平、職業(yè)、飲酒吸煙史,基礎(chǔ)疾病等。臨床資料包括手術(shù)方式、麻醉分級(jí)和手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中輸血量、是否接受體外循環(huán)、機(jī)械通氣時(shí)間、使用身體約束以及術(shù)后是否出現(xiàn)譫妄等。

1.2.2 ICU意識(shí)模糊評(píng)估量表(CAM-ICU):評(píng)估內(nèi)容包括4個(gè)特征:①意識(shí)狀態(tài)波動(dòng);②注意力不集中;③思維混亂;④意識(shí)水平改變。當(dāng)同時(shí)具備特征①和②,再加上特征③或者④,即可診斷為譫妄。中文版量表的靈敏度和特異度分別為90.2%和 91.7%[6]。

1.2.3 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI):共19個(gè)條目,分為7個(gè)維度。滿分為21分,得分越高提示睡眠質(zhì)量越差。內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)為 0.83,重測(cè)信度r=0.85[7]。

1.3 資料收集和術(shù)后譫妄的評(píng)估

1.3.1 一般資料:查看電子病歷及護(hù)理記錄單得到。

1.3.2 譫妄評(píng)估:由接受過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士對(duì)符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行評(píng)估,先評(píng)估意識(shí)水平,再用CAM-ICU評(píng)估是否發(fā)生譫妄。意識(shí)水平使用鎮(zhèn)靜程度評(píng)估量表(RASS)進(jìn)行評(píng)估[8],當(dāng)RASS≥-3分則對(duì)患者進(jìn)行譫妄的評(píng)估。每日常規(guī)評(píng)估譫妄3次,如患者有異常精神癥狀時(shí)則立即行再評(píng)估,并記錄評(píng)估時(shí)間和結(jié)果。

1.3.3 研究的起止:從患者手術(shù)結(jié)束轉(zhuǎn)入ICU后開(kāi)始觀察評(píng)估,患者在ICU住院期間內(nèi)被評(píng)估為譫妄陽(yáng)性或轉(zhuǎn)出ICU則停止評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況及譫妄發(fā)生情況 本研究最終納入患者180例,男142例,女38例;平均年齡(55.35±9.83)歲;冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)80例(44.4%),瓣膜置換術(shù)56例(31.1%),大血管手術(shù)28例(15.6%),其他手術(shù)16例(8.9%)。被診斷為譫妄49例,術(shù)后譫妄發(fā)生率為27.2%。

2.2 單因素分析 與非譫妄組相比,譫妄組患者在接受體外循環(huán)、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和身體約束者明顯增加(P<0.05),手術(shù)時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間明顯延長(zhǎng)(P<0.05),APACHEⅡ評(píng)分和睡眠質(zhì)量PSQI得分明顯升高(P<0.05)。2組在性別比、年齡、民族、既往史等人口學(xué)資料上無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表1、2。

表1 ICU心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄的單因素分析(人口學(xué)資料)

2.3 多因素logistic分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入回歸方程中,可得到:APACHEⅡ評(píng)分高、體外循環(huán)、使用身體約束、睡眠質(zhì)量PSQI得分高、機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)是ICU心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分別以APACHEⅡ評(píng)分、體外循環(huán)、身體約束、睡眠質(zhì)量PSQI得分、機(jī)械通氣時(shí)間作為預(yù)測(cè)因子繪制ROC曲線，AUC分別為0.626、0.612、0.624、0.652、0.769,各變量的敏感性/特異性分別為0.612/0.603、0.796/0.427、0.653/0.595、0.755/0.489、0.776/0.672。見(jiàn)圖1。

表2 ICU心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄的單因素分析(臨床資料)

圖1 ICU心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄影響因素的logistic回歸

2.4 聯(lián)合預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建 將APACHEⅡ評(píng)分、體外循環(huán)、身體約束、睡眠質(zhì)量PSQI得分、機(jī)械通氣時(shí)間分別做為協(xié)變量X1、X2、X3、X4、X5,得出聯(lián)合預(yù)測(cè)模型的回歸方程為:logit(P)=-6.803+0.131 X1+0.145X2+0.010 X3+1.022 X4+1.533 X5。繪制聯(lián)合預(yù)測(cè)模型的ROC曲線,得出AUC為0.802(95%CI:0.737～0.871),敏感性為0.878,特異度為0.603,約登指數(shù)為0.480。采用Hosmer-Lemeshow驗(yàn)證模型擬合效果,P=0.340,表明預(yù)測(cè)模型與實(shí)際測(cè)量值之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖2。

圖2 ICU心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄影響因素ROC曲線

3 討論

3.1 ICU心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率較高 本研究中ICU心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率為 27.2%,與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率(18%～50%)[9,10]一致。ICU心臟術(shù)后患者因心臟手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),ICU環(huán)境的特殊性和缺少家屬陪伴等,POD的發(fā)生率居高不下[11]。目前,尚無(wú)治療POD的有效方法,重在對(duì)其危險(xiǎn)因素的預(yù)防,因此早期識(shí)別POD危險(xiǎn)因素非常重要。

3.2 ICU心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄的影響因素分析

3.2.1 身體約束:本研究結(jié)果顯示,身體約束是術(shù)后譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素。原因可能是:①身體約束易使患者產(chǎn)生僵硬麻木、腰膝酸軟等不舒適感,影響了患者的睡眠質(zhì)量,是譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。②身體約束嚴(yán)重?fù)p害患者自尊,增加焦慮、憤怒、抑郁感。研究發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒可通過(guò)多種機(jī)制誘發(fā)譫妄[13]。③身體約束限制了患者的正?；顒?dòng),在多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中,術(shù)后早期活動(dòng)可以改善患者預(yù)后、降低譫妄發(fā)生率[14]。此外,本研究中的身體約束率為47.2%,略低于Gu等[15]的61.2%,考慮可能的原因是本研究所納入患者的年齡[(55.35±9.83)歲]相對(duì)較小?；颊叩恼J(rèn)知功能隨年齡的增大而逐漸下降[16]。鑒于此,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)關(guān)注老年患者的認(rèn)知能力,同時(shí)加強(qiáng)自身對(duì)身體約束相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí),以減少身體約束的使用,進(jìn)而降低譫妄的發(fā)生率。

3.2.2 APACHEⅡ評(píng)分:本研究結(jié)果顯示, APACHEⅡ評(píng)分可影響術(shù)后譫妄,APACHEⅡ評(píng)分每增加1分,譫妄的發(fā)生率增加1.156倍(OR=1.156)。APACHEⅡ評(píng)分是術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)因素,可能是因?yàn)橛绊懽d妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素如疾病嚴(yán)重程度、年齡和自身基礎(chǔ)疾病[17,18],都可通過(guò)APACHEⅡ評(píng)分體現(xiàn)出來(lái)。相關(guān)研究表明,病情越重,譫妄發(fā)生的幾率也就越大[18]。李瑛等[19]也報(bào)告了 APACHEⅡ評(píng)分是心臟術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素。這提示醫(yī)務(wù)工作者不僅可將APACHEⅡ評(píng)分作為患者病情分類(lèi)的依據(jù),還可將其作為預(yù)測(cè)譫妄的工具,在參考APACHEⅡ評(píng)分的基礎(chǔ)上加強(qiáng)對(duì)危重患者的管理,避免譫妄的發(fā)生。

3.2.3 體外循環(huán):體外循環(huán)是一項(xiàng)將體內(nèi)的靜脈血引出,經(jīng)氣體交換、溫度調(diào)節(jié)和過(guò)濾等處理以維持全身重要臟器血液供應(yīng)和氣體交換的生命支持技術(shù)[20]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),體外循環(huán)是ICU心臟手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后譫妄的發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與Neal等[21]的結(jié)果一致。其可能的原因是:在體外循環(huán)的過(guò)程中,患者血液與管道、濾過(guò)器等非生物制品的接觸激活補(bǔ)體系統(tǒng),釋放促炎細(xì)胞因子,以及因體外循環(huán)導(dǎo)致的低灌注、缺氧、腦血栓和氧化應(yīng)激等,引起血腦屏障受損、腦水腫并最終導(dǎo)致腦功能紊亂[22]。所以,控制術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間對(duì)降低POD的發(fā)生率有積極意義。此外,應(yīng)重視術(shù)中接受體外循環(huán)的患者,使高危人群能得到嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和有效的干預(yù)。

3.2.5 術(shù)后譫妄與睡眠質(zhì)量的關(guān)系:本研究結(jié)果顯示,存在睡眠障礙患者的術(shù)后譫妄發(fā)生率是無(wú)睡眠障礙患者的1.147倍(OR=1.147)。李洋等[25]研究報(bào)告,ICU患者大多存在不同程度的睡眠障礙。引起患者睡眠質(zhì)量差的原因有很多,包括儀器設(shè)備的報(bào)警聲、燈光的照明、各種導(dǎo)管(氣管插管、深靜脈導(dǎo)管、引流管)、機(jī)械通氣方式、疼痛、焦慮、恐懼、身體約束約束、醫(yī)務(wù)人員的頻繁操作等[26]。一項(xiàng)Meta分析表明,改善ICU患者的睡眠質(zhì)量可降低術(shù)后譫妄的發(fā)生[27]。在2018年的臨床實(shí)踐指南中指出,在ICU中改善患者睡眠質(zhì)量的干預(yù)措施中,應(yīng)優(yōu)先選擇非藥物的干預(yù)方式[28]。

本研究發(fā)現(xiàn),身體約束、體外循環(huán)、睡眠質(zhì)量差、APACHEⅡ評(píng)分高、機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)的ICU心臟手術(shù)患者術(shù)后更易發(fā)生譫妄。ICU心臟手術(shù)患者POD的發(fā)生率較高,影響因素也眾多,但部分危險(xiǎn)因素可通過(guò)早期實(shí)施有效的干預(yù)措施來(lái)預(yù)防。