費振海，鐘興明，蔡勇，楊濤

湖州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江湖州 313000

腦卒中是世界上第二大死亡原因，也是我國三大死因之一[1-3]。自發(fā)性腦出血（spontaneous intracerebral hemorrhage，SICH）病死率和致殘率較高，幸存者中有望在發(fā)病后6 個月恢復(fù)功能獨立的比率25%[4]。本研究探討了腦出血患者下肢深靜脈血栓形成治療中D-二聚體水平監(jiān)測聯(lián)合桃紅四物湯治療的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年7 月至2022 年5 月湖州市第一人民醫(yī)院腦出血下肢深靜脈血栓形成患者100 例，納入標準：①有手術(shù)適應(yīng)證并進行外科手術(shù)；②符合自發(fā)性腦出血的診斷標準[5]；③年齡≥18 歲；④首次腦出血發(fā)作；⑤均經(jīng)頭頸部CTA 檢查排除合并顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、煙霧病等腦血管病。排除標準：①既往或現(xiàn)在有凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾?。虎诤喜盒阅[瘤；③既往手術(shù)史；④重要檢查項目數(shù)據(jù)不全。全部患者分為單獨低分子肝素鈉治療組（單獨治療組，2021 年7 月至2021 年12 月）、低分子肝素鈉治療基礎(chǔ)上D-二聚體水平監(jiān)測聯(lián)合桃紅四物湯治療組（聯(lián)合治療組，2022 年1 月至2022年5 月）兩組，每組各50 例。聯(lián)合治療組50 例患者中，男27 例，女23 例。年齡43～69 歲，平均（57.56±9.36）歲，腦出血類型：高血壓腦出血40例，蛛網(wǎng)膜下腔出血10 例；腦出血部位：左側(cè)基底節(jié)24 例，右側(cè)基底節(jié)23 例，左側(cè)丘腦1 例，右側(cè)丘腦1 例，右側(cè)枕葉1 例；下肢深靜脈血栓形成：左下肢20 例，右下肢19 例，雙下肢11 例；腦出血至入院治療開始時間：1～5h 32 例，6～10h 18 例；臥床時間：4～10d 21 例，11～16d 29 例。單獨治療組50 例患者中，男26 例，女24 例。年齡44～70歲，平均（57.98±9.41）歲，腦出血類型：高血壓腦出血41 例，蛛網(wǎng)膜下腔出血9 例；腦出血部位：左側(cè)基底節(jié)25 例，右側(cè)基底節(jié)22 例，左側(cè)丘腦1例，右側(cè)丘腦1 例，右側(cè)枕葉1 例；下肢深靜脈血栓形成部位：左下肢21 例，右下肢18 例，雙下肢11 例；腦出血至入院治療開始時間：1～5h 31 例，6～10h 19 例；臥床時間：4～10d 20 例，11～16d 30 例，兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究通過湖州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（倫理審批號：20220123），患者均對本研究知情同意。

1.2 治療方法

單獨治療組：依據(jù)根據(jù)腦出血后患者格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma score，GCS）、肢體偏癱情況、脫水藥物應(yīng)用、體液狀態(tài)、電解質(zhì)狀態(tài)、合并心腦及內(nèi)分泌基礎(chǔ)疾病等、入院Caprini 風(fēng)險評分在合適的時間予患者皮下注射低分子肝素鈉（批準文號：國藥準字H20060190，生產(chǎn)廠家：深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，規(guī)格：1ml×20 支/盒）5000IU，每天2 次。聯(lián)合治療組：同時運用快速酶聯(lián)免疫吸附試驗監(jiān)測D-二聚體（D-dimer，D-D）水平，讓患者口服桃紅四物湯，基本方：桃仁10g，紅花8g，當歸、熟地各15g，川芎、赤芍各10g。如果患者濕重，則將澤瀉、薏苡仁各10g，茯苓20g 加入其中；若患者脾虛，則加入?yún)擒镙?0g，淮山藥15g；若患者血瘀，則加入丹參、延胡索各10g，土鱉蟲、水蛭各6g。用水煎服，每天2 次，每次200ml。兩組均1周為1 個療程，共治療2 個療程。

1.3 觀察指標

隨訪時間1 個月。①凝血功能指標；②血液流變學(xué)指標；③采用血栓彈力圖儀記錄；④下肢深靜脈血栓形成發(fā)生情況。

1.4 療效評定標準[6]

顯效：治療后血管彩超檢查發(fā)現(xiàn)患者血管再通，無疼痛、腫脹；有效：治療后血管彩超檢查發(fā)現(xiàn)患者血管管腔狹窄，具有較輕的疼痛、腫脹；無效：治療后血管彩超檢查發(fā)現(xiàn)患者血管阻塞，疼痛、腫脹沒有減輕或加重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者的性別、年齡、腦出血部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩組凝血功能指標比較

治療后，兩組患者的 D-D 水平低于治療前（P<0.05），纖維蛋白原水平低于治療前（P<0.05），PT 長于治療前（P<0.05），APTT 長于治療前（P<0.05），聯(lián)合治療組患者的D-D 水平低于單獨治療組（P<0.05），F(xiàn)IB 水平低于單獨治療組（P<0.05），PT 長于單獨治療組（P<0.05），APTT 長于單獨治療組（P<0.05），見表2。

表2 兩組凝血功能指標比較（±s ）

表2 兩組凝血功能指標比較（±s ）

2.3 血液流變學(xué)指標比較

治療前，兩組患者的各血液流變學(xué)指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的血漿黏度低于治療前（P<0.05），全血低切黏度低于治療前（P<0.05），中切黏度低于治療前（P<0.05），高切黏度低于治療前（P<0.05），聯(lián)合治療組患者的血漿黏度低于單獨治療組（P<0.05），全血低切黏度低于單獨治療組（P<0.05），全血中切黏度低于單獨治療組（P<0.05），全血高切黏度低于單獨治療組（P<0.05），見表3。

表3 兩組血液流變學(xué)指標比較（±s，mPa·s）

表3 兩組血液流變學(xué)指標比較（±s，mPa·s）

2.4 血栓彈力圖比較

治療前，兩組患者的R 值、K 值、MA 值、α角度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的R 值、K 值均高于治療前（P<0.05），MA 值、α 角度均低于治療前（P<0.05），聯(lián)合治療組患者的R 值、K 值均高于單獨治療組（P<0.05），MA 值、α 角度均低于單獨治療組（P<0.05），見表4。

表4 兩組血栓彈力圖比較

2.5 臨床療效比較

聯(lián)合治療組患者的總有效率為98.00%（49/50）明顯單獨治療組72.00%（36/50），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=13.255，P<0.001），見表5。

表5 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.6 下肢深靜脈血栓形成發(fā)生情況比較

聯(lián)合治療組患者的下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率為4.00%（2/50），低于單獨治療組20.00%（10/50），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.061，P<0.05），見表6。

表6 兩組下肢深靜脈血栓形成發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

SICH 的治療需要多方面評估，最終制定個性化治療方案。若患者意識狀態(tài)較好，神經(jīng)功能損傷較小、出血量較少，則予保守治療即可；若患者血腫量較多、意識較深，則考慮進一步手術(shù)干預(yù)。若患者意識狀態(tài)較差，出血位置較危險、出血量較多，則應(yīng)予藥物聯(lián)合手術(shù)干預(yù)治療。術(shù)后，SICH 患者的凝血功能發(fā)生很大改變。凝血系統(tǒng)被激活，但考慮到SICH 疾病本身的特殊性，常規(guī)術(shù)后使用抗凝藥物的方案較差，甚至有再出血的可能[6]，故SICH 患者術(shù)后一般禁用抗凝藥物，使得血液呈高凝狀態(tài)；由于治療需要，甘露醇脫水、濃氯化鈉液等刺激性藥物的輸注對血管內(nèi)皮產(chǎn)生一定損傷；患者因手術(shù)制動、術(shù)后害怕疼痛、昏迷等原因均可使其肢體長時間活動減少而使血流緩慢。以上三個方面[7]的特點進一步使得SICH 患者外科手術(shù)后血栓形成的可能性增加。

下肢深靜脈血栓可能會促進肺栓塞的發(fā)生，其中，小腿肌間靜脈血栓最為常見，通常情況下，與下肢深靜脈主干血栓相比，其具有較早的發(fā)生時間，比目魚肌間靜脈、腓腸肌間靜脈具有較高的發(fā)生率。急性小腿肌間靜脈血栓患者缺乏顯著的癥狀體征，易誤診、漏診。由于其具有極高的發(fā)病率，因此近年來受到了臨床日益充分的重視。小腿肌間靜脈叢具有纖細的管徑、較多的分支、較少的靜脈瓣膜，交織成靜脈網(wǎng)，血流緩慢。同時，術(shù)后各種因素激活凝血因子，降低抗凝血因子活性，血小板異常聚集在血管中，從而極易引發(fā)血栓[8]。SICH 患者因其疾病特性、治療方法導(dǎo)致自身血栓形成機制與缺血性腦卒中有很大不同[9-11]，因此，及時預(yù)測肌間靜脈血栓發(fā)生的可能，并早期干預(yù)治療對改善神經(jīng)外科SICH 患者的預(yù)后具有重要的臨床意義。

中醫(yī)認為[12]，下肢深靜脈血栓屬于股腫、脈痹等范疇，其發(fā)病機制為血運不暢阻滯脈絡(luò)，阻礙營血回流，向下肢流注，因此治療原則為祛瘀生新、養(yǎng)血活血。桃紅四物湯突出體現(xiàn)了化瘀生新特點，方中桃仁破血強勁，紅花活血化瘀，當歸、熟地調(diào)經(jīng)養(yǎng)血、滋陰補肝；芍藥活血止痛、涼血消腫；川芎行氣活血、調(diào)暢氣血[13]。有研究表明[14]，下肢深靜脈血栓形成治療中低分子肝素鈉治療基礎(chǔ)上桃紅四物湯加減治療能夠改善患者的凝血功能與血液流變學(xué)指標，減輕患者的臨床癥狀。本研究結(jié)果表明，治療前，兩組患者的R 值、K 值、MA 值、α 角度之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的R 值、K 值均高于治療前（P<0.05），MA 值、α 角度均低于治療前（P<0.05），聯(lián)合治療組患者的R 值、K 值均高于單獨治療組（P<0.05），MA 值、α 角度均低于單獨治療組（P<0.05）。聯(lián)合治療組患者的D-D 水平低于單獨治療組，F(xiàn)IB 水平低于單獨治療組，PT 長于單獨治療組，APTT 長于單獨治療組，全血低切黏度低于單獨治療組，全血中切黏度低于單獨治療組，全血高切黏度低于單獨治療組，血漿黏度低于單獨治療組，觀察組患者的總有效率 98.00%（49/50）明顯高于單獨治療組72.00%（36/50），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=13.255，P<0.05），下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率4.00%（2/50）低于單獨治療組20.00%（10/50），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.061，P<0.05），說明桃紅四物湯能夠消散淤血，改善血液循環(huán)，考慮可能是由于桃紅四物湯能夠發(fā)揮抗血小板活化、抗血栓、鎮(zhèn)痛作用，低分子肝素鈉能夠發(fā)揮抗凝作用，二者聯(lián)合應(yīng)用能夠最大限度地改善患者血液流變學(xué)、凝血功能，提高臨床總有效率[15]。

綜上所述，腦出血患者下肢深靜脈血栓形成治療中D-二聚體水平監(jiān)測聯(lián)合桃紅四物湯治療的價值高，值得推廣。