李紅艷 明義 孟祥鳳

近年來,由于維生素D 不足或缺乏引起的全球性公共衛(wèi)生問題備受關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn),維生素D 除在骨代謝發(fā)生作用外,還廣泛作用于脂代謝、免疫調(diào)節(jié)、細(xì)胞凋亡、基因重組等各個(gè)方面,在糖尿病、腫瘤、心血管等各種慢性疾病的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用。Visfatin 是一種分泌型蛋白質(zhì),主要來源于內(nèi)臟脂肪細(xì)胞分泌,具有胰島素樣作用,參與糖脂代謝、胰島素敏感性調(diào)節(jié)［1］。糖尿病患者常伴有甲狀腺疾病,其中亞臨床甲狀腺功能減退在2 型糖尿病中具有較高的發(fā)生率［2］。亞臨床甲狀腺功能減退可影響糖脂代謝,進(jìn)一步加重糖尿病的發(fā)展進(jìn)程。目前,有關(guān)維生素D 與Visfatin 及甲狀腺激素的相關(guān)研究極為罕見,本研究通過觀察老年2 型糖尿病患者的甲狀腺激素水平、25-(OH)D 和Visfatin 的變化,探討25-(OH)D 和Visfatin在老年2 型糖尿病合并亞臨床甲狀腺功能減退中的作用。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取濰坊市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科2019 年11 月～2020 年3 月 和2020 年11 月～2021 年3 月住院的224 例老年2 型糖尿病患者作為研究對象,根據(jù)甲狀腺激素水平分為甲狀腺功能正常組和亞臨床甲狀腺功能減退組,每組112 例?；颊吣挲g≥60 歲且性別不限；符合2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；既往無甲狀腺疾病史,無嚴(yán)重心血管疾病史,無嚴(yán)重肝腎疾病史,無糖尿病急性并發(fā)癥、中樞性疾病、惡性腫瘤及其他內(nèi)分泌疾病史；近3 個(gè)月無口服調(diào)脂藥物、甲狀腺素、維生素D 及含有維生素D 的藥物和營養(yǎng)品。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者知情同意研究后進(jìn)行。

1.2 方法 所有患者入院后第2 天空腹測量身高、體重,并計(jì)算BMI；禁食8～12 h 后,清晨空腹采集靜脈血測定FT3、FT4、TSH、TGAb、TPOAb、25-(OH)D、FBG、HbA1c、TG、TC、HDL-C、LDL-C及Visfatin。采用生化分析儀測定FBG、血脂；采用高壓液相法測定HbA1c,采用化學(xué)發(fā)光法測量FT3、FT4、TSH、TGAb、TPOAb、25-(OH)D；采 用ELISA 測 定Visfatin。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),并運(yùn)用Pearson 進(jìn)行雙變量相關(guān)分析,以TSH 為因變量進(jìn)行多元逐步回歸分析影響老年2 型糖尿病合并亞臨床甲狀腺功能減退的因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有數(shù)據(jù)首先進(jìn)行方差齊性分析,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位間距)［M(P25,P75)］表示,組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。運(yùn)用Pearson進(jìn)行雙變量相關(guān)分析,以TSH 為因變量進(jìn)行多元逐步回歸分析影響老年2 型糖尿病合并亞臨床甲狀腺功能減退的因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 亞臨床甲狀腺功能減退組性別、年齡、BMI、FT3、FBG、HbA1c、TC、HDL-C、LDL-C、TGAb、TPOAb 與甲狀腺功能正常組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；亞臨床甲狀腺功能減退組FT4、25-(OH)D 明顯低于甲狀腺功能正常組,TSH、Visfatin、TG 顯著高于甲狀腺功能正常組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床及實(shí)驗(yàn)指標(biāo)比較［n,,M(P25,P75)］

表1 兩組臨床及實(shí)驗(yàn)指標(biāo)比較［n,,M(P25,P75)］

注：甲狀腺功能正常組比較,aP＜0.05

2.2 TSH、25-(OH)D、Visfatin 與各觀察指標(biāo)的相關(guān)性分析 TSH 與各觀察指標(biāo)的Pearson 雙變量相關(guān)分析顯示：TSH 與年齡、BMI、FT3、FBG、HbA1c、HDL-C 無顯著性相關(guān)(P＞0.05)；與Visfatin、TG、TC、LDL-C、TGAb、TPOAb 呈顯著正相關(guān)(r=0.498、0.412、0.241、0.229、0.196、0.179,P＜0.05)；與FT4、25-(OH)D呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.222、-0.358,P＜0.05)。25-(OH)D與各觀察指標(biāo)的Pearson 雙變量相關(guān)分析顯示：25-(OH)D 與年齡、FT3、FBG、HbA1c、HDL-C、TGAb、TPOAb 無顯著性相關(guān)(P＞0.05)；與BMI、TSH、TC、LDL-C、TG、Visfatin 呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.166、-0.358、-0.240、-0.144、-0.291、-0.363,P＜0.05)；與FT4呈顯著正相關(guān)(r=0.159,P＜0.05)。Visfatin 與各觀察指標(biāo)的Pearson 雙變量相關(guān)分析顯示：Visfatin 與年齡、BMI、FT4、FBG、HbA1c 無顯著性相關(guān)(P＞0.05)；與TSH、TG、TC、LDL-C、TGAb、TPOAb 呈顯著正相關(guān)(r=0.498、0.612、0.370、0.320、0.155、0.196,P＜0.05)；與FT3、25-(OH)D、HDL-C 呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.159、-0.363、-0.147,P＜0.05)。FT4與各觀察指標(biāo)的Pearson 雙變量相關(guān)分析顯示：FT4與年齡、BMI、FBG、HbA1c、TC、LDL-C、HDL-C、Visfatin、TGAb、TPOAb 無顯著性相關(guān)(P＞0.05)；與FT3、25-(OH)D 呈顯著正相關(guān)(r=0.131、0.159,P＜0.05)；與TSH、TG 呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.222、-0.146,P＜0.05)。見表2。

表2 TSH、25-(OH)D、Visfatin 與各觀察指標(biāo)的Pearson 相關(guān)性分析

2.3 以TSH 為因變量進(jìn)行多元逐步回歸分析 以TSH 為因變量,以與TSH 相關(guān)的變量為協(xié)變量進(jìn)行多元逐步回歸分析,結(jié)果顯示：Visfatin、FT4、25-(OH)D是老年2 型糖尿病患者TSH 水平升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 因變量TSH 系數(shù)

3 討論

甲狀腺激素具有促進(jìn)脂肪酸氧化、增強(qiáng)兒茶酚胺與胰高血糖素對脂肪的分解作用,還可通過促進(jìn)小腸黏膜對糖的吸收增強(qiáng)糖原分解,抑制糖原合成,有升高血糖的作用。三碘甲狀腺原氨酸(T3)和四碘甲狀腺原氨酸(T4)還可加強(qiáng)外周組織對糖的利用,有降低血糖的作用。甲狀腺功能減退可顯著影響2 型糖尿病患者的血糖和血脂水平［3］,增加動(dòng)脈粥樣硬化等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［4］。我國人口眾多,糖尿病患病率呈逐年上升趨勢。據(jù)統(tǒng)計(jì),糖尿病已成為全球第9 大死因［5］,導(dǎo)致死亡的原因并非糖尿病本身,而是各種急慢性并發(fā)癥及合并癥。肥胖和胰島素抵抗是2 型糖尿病的共同特征。亞臨床甲狀腺功能減退是2 型糖尿病常見的甲狀腺功能異常,在住院老年2 型糖尿病患者中發(fā)生率高于一般健康人群［6］。目前,甲狀腺激素、維生素D和Visfatin 分別在糖代謝的過程中發(fā)揮重要作用已被認(rèn)知,但在老年2 型糖尿病患者中高發(fā)的亞臨床甲狀腺功能減退與維生素D 和Visfatin 有無關(guān)聯(lián)尚需要進(jìn)一步探討。

甲狀腺功能減退多由甲狀腺組織細(xì)胞遭受免疫攻擊最終甲狀腺細(xì)胞功能喪失所致。環(huán)境、遺傳、自身免疫等多種因素均可誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生免疫紊亂,導(dǎo)致CD4+T 細(xì)胞大量浸潤,細(xì)胞因子白細(xì)胞介素4(IL-4)、白細(xì)胞介素17(IL-17)、γ 干擾素 (IFN-γ)及調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞(Treg) 異常表達(dá),輔助性T 細(xì)胞(helper T cell)Th1/Th2 比例失衡,B 細(xì)胞分泌增多,促使甲狀腺組織免疫損傷發(fā)生［7］。維生素D 通過與維生素D 受體(VDR)結(jié)合發(fā)揮生理效應(yīng),VDR 幾乎表達(dá)于包括甲狀腺組織細(xì)胞在內(nèi)的所有免疫細(xì)胞。維生素D 與VDR 特異性結(jié)合后可直接作用于CD4+T 細(xì)胞,減少炎性細(xì)胞因子分泌,抑制淋巴細(xì)胞大量增殖,還可阻止樹突細(xì)胞依賴性T 細(xì)胞的活化,減輕細(xì)胞因子介導(dǎo)的免疫反應(yīng),保護(hù)甲狀腺組織免遭破壞［8］。本研究顯示,2 型糖尿病合并亞臨床甲狀腺功能減退組維生素D 水平顯著低于甲狀腺功能正常組,維生素D 與TSH 顯著負(fù)相關(guān),是老年2 型糖尿病患者TSH 水平升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究證實(shí)維生素D 在2 型糖尿病合并亞臨床甲狀腺功能減退中發(fā)揮一定作用。

糖尿病和亞臨床甲狀腺功能減退不僅伴有慢性低度炎癥反應(yīng),且伴有脂代謝異常。諸多研究表明［9-15］,Visfatin 能促進(jìn)前脂肪細(xì)胞中TG 的聚集,還能通過參與氧化應(yīng)激誘導(dǎo)炎癥等途徑促進(jìn)疾病進(jìn)展。Visfatin 在糖尿病和甲狀腺功能減退患者中高表達(dá),與肥胖和TG相關(guān)。本研究顯示,老年2 型糖尿病合并亞臨床甲狀腺功能減退組Visfatin、TG、TSH 顯著高于甲狀腺功能正常組,Visfatin 與TSH、TG、TC、LDL-C 呈顯著正相關(guān)；Visfatin 是2 型糖尿病患者TSH 水平升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。TSH 作用于脂肪細(xì)胞時(shí)會(huì)分泌包括Visfatin在內(nèi)的炎性介質(zhì),TSH 還具有抑制脂蛋白酶活性,降低TG 清除率的作用［16,17］。Visfatin 的調(diào)控受多種因素的影響,與2 型糖尿病和甲狀腺激素有一定關(guān)聯(lián)在本研究中得到證實(shí)［18］。

老年人由于激素水平下降、運(yùn)動(dòng)量減少、各器官功能減退導(dǎo)致代謝緩慢等原因造成維生素D 缺乏或不足［19-22］。本研究顯示,老年2 型糖尿病合并亞臨床甲狀腺功能減退患者維生素D 缺乏狀況更為嚴(yán)重。

綜上所述,維生素D 和Visfatin 作用廣泛,與多種疾病發(fā)生和發(fā)展有關(guān),補(bǔ)充維生素D、合理減重或許是預(yù)防或延緩老年2 型糖尿病合并亞臨床甲狀腺功能減退發(fā)生的途徑。由于季節(jié)等條件限制,本研究樣本量偏少,所選病例非初發(fā)2 型糖尿病,研究結(jié)果也許受降糖藥物的影響,還需要廣大學(xué)者進(jìn)一步研究證實(shí)。