余國芳 黃希

腹水是原發(fā)性肝癌晚期的并發(fā)癥之一,也是病情惡化的重要信號?；颊叱Ｒ姼姑浉雇?、疲乏納差、氣短嘔惡、尿少便秘、肢體浮腫等不適,飽受折磨,生活質量嚴重下降。減輕癥狀、改善生活是晚期肝癌的治療目標。臍療是中醫(yī)藥傳統(tǒng)治法之一,通過針刺、藥物等手段刺激神闕及周邊穴位,可達到治療全身疾病的作用,作者在臍療理論指導下,以腹針療法聯(lián)合臍水消外敷神闕穴治療肝癌腹水,取得一定的療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年3 月～2021 年12 月本院腫瘤科確診的40 例原發(fā)性肝癌腹水患者,非隨機化分為治療組和對照組,各20 例。治療組男17 例,女3 例；年齡37～82 歲,平均年齡(60.95±9.34)歲；平均病程(13.10±15.63)個月。對照組男17 例,女3 例；年齡47～89 歲,平均年齡(62.75±9.46)歲；平均病程(14.15±16.93)個月。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較(n,)

表1 兩組一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準①西醫(yī)診斷符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017 年版)》［1］原發(fā)性肝癌診斷標準,并且B 超證實存在腹水；中醫(yī)診斷及證型符合《肝硬化腹水中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》［2］“鼓脹病”診斷標準及證型分型標準,分為氣滯水停證、脾虛水停證、濕熱水停證、血瘀水停證。②1 個月內(nèi)未接受腹腔穿刺抽液術、腹腔灌注化療術、腹水超濾濃縮回輸腹腔術等治療者。③預計生活期＞3 個月,無嚴重凝血功能異常者。④年齡≥18 歲,簽署知情同意書,自愿接受本研究治療,依從性好,能配合完成全程研究及追蹤隨訪者。

1.2.2 排除標準①不符合上述中西醫(yī)診斷標準者；②生命體征不穩(wěn)定,預計生活期＜1 個月；③合并嚴重心、肺、腎、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病；④有出血傾向,或已有皮下出血,不宜針刺者；⑤過敏體質、對外治藥物過敏者及易暈針體質者；⑥精神病、肝性腦病者,或依從性差、不能配合研究者。

1.3 方法 對照組給予常規(guī)西醫(yī)對癥治療,包括限鹽限水、利尿、輸注白蛋白等,治療組在對照組基礎上給予腹針聯(lián)合臍水消外敷神闕治療。①腹針：取“引氣歸元”,取穴：中脘、下脘、氣海、關元,留針30 min,1 次/d；②臍水消外敷神闕：以甘遂、大黃、冰片研末按比例混合備用,使用時取適量藥粉醋調(diào)成膏,制成直徑20 mm、厚5 mm 藥餅狀,消毒臍部后敷于神闕,無菌敷料固定,2 h 后揭去。兩組療程共10 d。

1.4 觀察指標及判定標準 記錄治療前及1 個月后兩組腹水變化,記錄治療前及治療第11 天中醫(yī)癥狀積分、KPS 評分,觀察兩組治療中不良反應發(fā)生情況。①腹水療效判定參考實體瘤療效評價標準《RECIST 1.1》［3］制定。完全緩解(CR)：腹水完全消退,B 超檢查陰性,持續(xù)時間≥1 個月；部分緩解(PR)：腹水大部分消退,B 超檢查最大液性暗區(qū)深度減少≥30%,持續(xù)時間≥1 個月；進展(PD)：腹水增加,B 超檢查最大液性暗區(qū)深度增加≥20%；穩(wěn)定(SD) 腹水有所減少,但未達到PR,或腹水有所增加,但未達到PD?？傆行?(CR+PR+SD)/總例數(shù)×100%。②中醫(yī)癥狀積分改善情況判定參考《中藥新藥臨床研究指導原則》［4］制定。選定與肝癌腹水密切相關的臨床癥狀：腹脹、腹/脅痛、乏力、納呆、氣短、惡心嘔吐、尿少、便秘、下肢水腫共9 個癥狀,分無(0 分)、輕(1 分)、中(2 分)、重(3 分)共4 級,計算總分。療效指數(shù)=［(治療前積分-治療后積分)/治療前積分］×100%。臨床緩解：療效指數(shù)≥95%；顯效：70%≤療效指數(shù)＜95%；有效：30%≤療效指數(shù)＜70%；無效：療效指數(shù)＜30%?？傆行?(臨床緩解+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。③KPS 評分改善情況：有效：治療后評分提高≥10 分；穩(wěn)定：治療后評分無變化；無效：治療后評分下降≥10 分。總有效率=有效/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組腹水療效比較 治療后,治療組腹水治療總有效率為90%,高于對照組的45%,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組腹水療效比較(n,%)

2.2 兩組中醫(yī)癥狀積分改善情況比較 治療后,治療組中醫(yī)癥狀積分改善總有效率為90%,高于對照組的35%,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組中醫(yī)癥狀積分改善情況比較(n,%)

2.3 兩組KPS 評分改善情況比較 治療后,治療組KPS 評分改善總有效率為40%,與對照組的15%比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組KPS 評分改善情況比較(n,%)

2.4 兩組不良反應發(fā)生情況 兩組均未見嚴重不良反應。治療組有4 例出現(xiàn)臍周皮膚輕度瘙癢發(fā)紅,予萬花油涂搽后緩解；1 例患者因腹壁皮膚變薄并水腫,針后出現(xiàn)針眼少許滲液,予按壓針眼,次日調(diào)整針刺穴位及針刺深度后未再出現(xiàn)。以上5 例均在妥善處理后恢復繼續(xù)治療。

3 討論

腹水是肝癌不良預后因素之一［5］,由于腹腔壓力增高,患者出現(xiàn)持續(xù)的腹脹腹痛、飲食難下、周身乏力、惡心嘔吐、呼吸困難等各種癥狀,漸進加重,難以緩解,生活質量急劇下降,最終痛苦死去。因此,有效控制腹水對于減輕晚期患者痛苦、改善其生存質量、體現(xiàn)臨終關懷有著極其重要的意義。目前,現(xiàn)代醫(yī)學對于肝癌腹水的治療尚未形成專門的診療指南或專家共識,一般參照肝硬化腹水的相關診治指南［6］,在限鹽限水、利尿、降門壓、放腹水、補充白蛋白等一般支持治療基礎上聯(lián)合姑息抗腫瘤,但療效并不理想,同時伴有一定的風險。

中醫(yī)將本病歸屬于“鼓脹”病范疇,認為該病的發(fā)生多為六淫、傷食、情志內(nèi)傷等因素,使肝、脾、腎功能失調(diào),氣、血、水瘀積腹內(nèi)而成,病位在腹,與肝、脾、腎相關,屬虛實夾雜之證。因此補虛泄實、扶正祛邪是鼓脹的治則。臍療是中醫(yī)外治法的重要組成部分。神闕又名臍中,屬任脈,因任、督、沖一源三岐,經(jīng)氣互通,故神闕可經(jīng)任、督、沖聯(lián)系全身經(jīng)脈、臟腑,溝通內(nèi)外上下,通過刺激神闕及周圍穴位,可以調(diào)控全身氣、血、水,達到各種治療效果［7］?，F(xiàn)代醫(yī)學亦證實,神闕穴處皮膚薄嫩,神經(jīng)血管豐富,滲透吸收力強,是經(jīng)皮給藥的最佳穴位。作者在本科以甘遂為主藥外敷神闕治療癌性腹水的研究基礎上［8］,結合薄智云教授基于“神闕調(diào)控理論”創(chuàng)立的腹針療法,攻補兼施治療肝癌腹水。考慮到鼓脹病在肝而根源在脾腎,腹針以引氣歸元為主穴加減,取穴：中脘、下脘、氣海、關元。方中中脘、下脘均屬胃脘,有理中焦,調(diào)升降的作用；手太陰肺經(jīng)起于中焦,故中脘兼有肅降肺氣以通調(diào)水道之功；氣海為氣之海,為肓之原穴,可培補元氣；關元溫補腎氣、培元固本,腎又主先天之原氣,因此,四穴合用有“以后天養(yǎng)先天”之意,有治心肺、調(diào)脾胃、補肝腎的作用,故名“引氣歸元”［9-12］。再配合甘遂、大黃外敷神闕穴,行氣通腑、逐水消腫,則三焦通調(diào)、水濕得化而腹水可除。

綜上所述,腹針療法聯(lián)合臍水消外敷神闕能短期內(nèi)改善肝癌腹水患者相關臨床癥狀,減慢腹水生成。遺憾的是,在生活質量方面并未顯示出優(yōu)勢,考慮影響晚期肝癌患者生活質量的因素較多,單純幾個局部癥狀的改善可能不足以在整體上改善晚期肝癌患者的生活質量,有待納入更多的觀察病例來評估。