李耀松 曾濤 劉創(chuàng)納

肺癌為我國高發(fā)的癌癥之一,與其他年齡段人群相比,老年人有著較高發(fā)病率,其臨床主要治療手段是肺癌根治術(shù)。傳統(tǒng)的開胸肺癌根治術(shù)創(chuàng)傷大,且術(shù)后疼痛強烈,嚴重影響患者的術(shù)后恢復(fù)。隨著現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展,加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念在臨床中廣泛運用,胸腔鏡下肺癌根治術(shù)逐漸代替了傳統(tǒng)開胸手術(shù)［1］,其減少了手術(shù)的創(chuàng)傷,有利于患者術(shù)后快速康復(fù)。但由于手術(shù)對胸腔內(nèi)臟器創(chuàng)傷較大及放置胸腔引流管對胸壁和胸膜的刺激,患者術(shù)后仍有中重度的疼痛［2］,嚴重影響患者術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)與循環(huán)功能的穩(wěn)定,不利于術(shù)后快速康復(fù)。近年來,胸腔鏡下肺癌根治術(shù)主要采取豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block,ESPB)方式進行［3,4］,基于此,本研究旨在探討連續(xù)豎脊肌平面阻滯對老年胸腔鏡肺癌根治術(shù)后快速康復(fù)的影響。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年7 月～2022 年10 月于本院胸心外科擇期行肺癌根治術(shù)治療的患者60 例為研究對象,采用計算機隨機軟件將患者分為試驗組與對照組,每組30 例。對照組男女占比為18∶12；年齡60～76 歲,平均年齡(65.77±2.57)歲；平均手術(shù)時間(202.59±13.27)min。試驗組男女占比為16∶14；年齡60～76 歲,平均年齡(65.73±2.59)歲；平均手術(shù)時間(202.56±13.20)min。兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。納入標準：均為胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者；年齡60～76 歲；體重50～80 kg；心功能Ⅰ～Ⅱ級,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；了解此次研究內(nèi)容并簽署相關(guān)知情同意書。排除標準：同時合并嚴重心肺等臟器疾?。粩M行阻滯位置存在感染情況；未通過羅哌卡因過敏試驗；認知水平未達到常規(guī)水平,意識不清醒者；缺乏依從性,不愿意配合者。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法 術(shù)前要求所有患者禁食12 h、禁飲4 h。當患者進入手術(shù)室后,按照相關(guān)操作標準建立外周靜脈通道,密切關(guān)注并記錄患者各項生命體征變化情況,包括心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、體溫、腦電雙頻指數(shù)(BIS)、有創(chuàng)動脈血壓變化等。試驗組患者需要先進行神經(jīng)阻滯操作,再實施全身麻醉(全麻)誘導(dǎo)操作。靜脈注射咪達唑侖0.03～0.04 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、順式阿曲庫銨0.3 mg/kg；然后給予患者面罩給氧操作,持續(xù)3 min 后,按照標準開展氣管插管機械通氣操作,適當調(diào)整相關(guān)參數(shù),潮氣量(VT) 6～8 ml/kg、呼吸頻率(RR)10～12 次/min、呼吸時間比(I∶E)設(shè)為1∶2、維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。術(shù)前需要另外增加5～10 μg 舒芬太尼,另采取靜脈泵注方式開展麻醉維持操作,麻醉藥物劑量為丙泊酚2～5 mg/(kg·h)、瑞芬太尼4～18 μg/(kg·h)；在進行血流動力學穩(wěn)定操作時,應(yīng)間斷靜脈注射順式阿曲庫銨5 mg/h,保證患者動脈血二氧化碳分壓(PaCO2) 處于30～40 mm Hg 范圍,BIS 值維持在40～60 之間,按照患者實際情況可以增加5 μg 舒芬太尼,術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室(PACU)。

試驗組采用羅哌卡因連續(xù)豎脊肌平面阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛,試驗組入手術(shù)室插管全麻前予豎脊肌平面穿刺后置入導(dǎo)管并予首劑量 0.3%羅哌卡因注射液20 ml,阻滯平面出現(xiàn)并固定后,予豎脊肌平面外導(dǎo)管泵入 0.1%羅哌卡因注射液 6 ml/h 直至術(shù)后 48 h。術(shù)后給予豎脊肌平面外導(dǎo)管連接便攜式電子輸液泵,配方為 0.1%羅哌卡因 200 ml,參數(shù)設(shè)置：背景劑量 6 ml/h,不設(shè)置負荷量和單次追加量。持續(xù)泵入 48 h,電子輸液泵藥物用完及時追加。對照組采用單純靜脈自控鎮(zhèn)痛,不予神經(jīng)阻滯。

手術(shù)結(jié)束后應(yīng)給予所有患者靜脈自控鎮(zhèn)痛泵連接操作,將 2 μg/kg 舒芬太尼、12 mg 昂丹司瓊與100 ml的生理鹽水混合后輸注到患者機體中,同時注意負荷量應(yīng)控制為2 ml,背景劑量應(yīng)控制為2 ml/h,追加劑量應(yīng)控制為0.5 ml,鎖定時間應(yīng)持續(xù)15 min。

結(jié)束神經(jīng)阻滯操作后,需要一名不清楚分組情況的麻醉科醫(yī)師對患者進行觀察,觀察時間持續(xù)10 min,在觀察過程中需要利用冰塊對患者平面阻滯范圍進行測定,測定操作需要重復(fù)進行,每次測定間隔時間為5 min,如果連續(xù)測定4 次后患者沒有出現(xiàn)任何節(jié)段的皮區(qū)溫度覺減退情況,就可以判斷為阻滯失敗,需要將該病例剔除。

1.3 觀察指標及判定標準①比較兩組術(shù)后 2、8、12、24、48 h 靜息和運動時疼痛情況,采用VAS 評分評定,評分1～10 分,分值越高說明患者疼痛感越強烈。②比較兩組術(shù)前30 min,術(shù)后 8、12、24、48 h 的IL-6與IL-10 水平。③比較兩組術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)后48 h 內(nèi)靜脈鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)和舒芬太尼追加量。④比較兩組術(shù)后48 h 惡心及嘔吐發(fā)生率、肛門排氣時間、首次下床時間、術(shù)后低氧血癥發(fā)生率。⑤比較兩組術(shù)后24、48 h QoR-15 評分與住院天數(shù),采用QoR-15 評價患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量,評分0～150 分,分值越高表示患者術(shù)后恢復(fù)狀態(tài)越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后不同時段不同狀態(tài)下 VAS 評分比較術(shù)后 2、8、12、24、48 h 靜息和運動時,試驗組VAS評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后不同時段不同狀態(tài)下 VAS 評分比較(,分)

表1 兩組術(shù)后不同時段不同狀態(tài)下 VAS 評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組手術(shù)前后IL-6 與IL-10 水平比較 術(shù)前30 min,兩組IL-6 與IL-10 水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術(shù)后8、12、24、48 h,試驗組IL-6 水平均低于對照組,IL-10 水平均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后IL-6 與IL-10 水平比較()

表2 兩組手術(shù)前后IL-6 與IL-10 水平比較()

續(xù)表2

2.3 兩組術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)后 48 h 內(nèi)靜脈鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)和舒芬太尼追加量比較 試驗組術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)后48 h 內(nèi)靜脈鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)均少于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組舒芬太尼追加量比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)后 48 h 內(nèi)靜脈鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)和舒芬太尼追加量比較()

表3 兩組術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)后 48 h 內(nèi)靜脈鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)和舒芬太尼追加量比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.4 兩組術(shù)后惡心、嘔吐、低氧血癥發(fā)生率及肛門排氣時間、首次下床時間比較 試驗組術(shù)后48 h 惡心、嘔吐發(fā)生率與低氧血癥發(fā)生率均低于對照組,肛門排氣時間與首次下床時間均短于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后惡心、嘔吐、低氧血癥發(fā)生率及肛門排氣時間、首次下床時間比較［n(%),］

表4 兩組術(shù)后惡心、嘔吐、低氧血癥發(fā)生率及肛門排氣時間、首次下床時間比較［n(%),］

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.5 兩組術(shù)后QoR-15 評分與住院天數(shù)比較 術(shù)后24、48 h,試驗組QoR-15 評分均高于對照組,住院天數(shù)短于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)后QoR-15 評分與住院天數(shù)比較()

表5 兩組術(shù)后QoR-15 評分與住院天數(shù)比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

臨床中運用ERAS 的理念可獲得理想效果,主要是由于其核心理念之一就是通過對圍術(shù)期各個階段疼痛的有效控制,緩解患者圍術(shù)期各種應(yīng)激反應(yīng),從而達到減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間及促進康復(fù)的目的［5］。胸腔鏡下肺癌根治術(shù)雖然是微創(chuàng)手術(shù),但是大部分人術(shù)后疼痛感仍然強烈,老年患者常伴有呼吸,循環(huán)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)方面的某些基礎(chǔ)疾病,機體代償能力差,容易因為劇烈疼痛而導(dǎo)致高血壓冠心病的發(fā)作,甚至造成患者術(shù)后心肌梗死、腦梗死的發(fā)生。同時患者因為疼痛不敢用力呼吸,使咳嗽排痰困難,導(dǎo)致低氧血癥、肺不張、肺部感染等［6,7］。以往常用靜脈自控鎮(zhèn)痛來達到減少患者術(shù)后疼痛的目的,但是大量應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥、非甾體類鎮(zhèn)痛藥物往往容易造成老年患者術(shù)后呼吸抑制,惡心嘔吐率升高,胃腸功能恢復(fù)延遲,甚至術(shù)后譫妄發(fā)生率的增加［8］,不利于患者的快速康復(fù)。多模式鎮(zhèn)痛(multimodal analgesia,MMA)是ERAS 的核心理念之一,其提倡將多種不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物和方法聯(lián)合應(yīng)用,發(fā)揮最佳鎮(zhèn)痛效應(yīng),減少單種藥物或方法引起的不良反應(yīng),是目前最有效的鎮(zhèn)痛策略［9,10］。因此各種B 超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯如椎旁間隙神經(jīng)阻滯、前鋸肌平面阻滯、肋間神經(jīng)阻滯等阻滯技術(shù)復(fù)合靜脈自控鎮(zhèn)痛廣泛用于胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛,取得了不錯的臨床效果。豎脊肌平面阻滯是近年來由Forero等［11］提出來的筋膜平面阻滯技術(shù),由于其在B 超引導(dǎo)下操作簡單,安全有效,近年來在胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛中也得到了廣泛的應(yīng)用。但由于胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的患者術(shù)后24～48 h 仍然疼痛明顯,尤其是咳嗽排痰時更劇烈。單次豎脊肌平面阻滯的鎮(zhèn)痛效果難以超過12 h［3］,因此本研究采用持續(xù)豎脊肌平面阻滯并復(fù)合靜脈自控鎮(zhèn)痛,延長神經(jīng)阻滯時間,探討其能否提升老年肺癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,促進患者快速康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示,術(shù)后 2、8、12、24、48 h 靜息和運動時,試驗組VAS 評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。說明持續(xù)豎脊肌平面阻滯復(fù)合靜脈自控鎮(zhèn)痛在老年胸腔鏡肺癌根治術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果比單純使用靜脈自控鎮(zhèn)痛要好。IL-6 是機體創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)最敏感指標之一,其升高與機體受到的創(chuàng)傷成正比［12］,而IL-10 是一種抗炎細胞因子,可抑制炎性反應(yīng)［13］。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后8、12、24、48 h,試驗組IL-6 水平均低于對照組,IL-10 水平均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。說明持續(xù)豎脊肌平面阻滯能提供更完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛,減少了術(shù)后疼痛刺激引起的炎性反應(yīng)。

有研究表明,豎脊肌平面阻滯將局部麻醉(局麻)藥物注射于T5橫突上,可實現(xiàn)胸脊神經(jīng)背側(cè)支位置、腹側(cè)支位置的有效阻滯,最終實現(xiàn)有效鎮(zhèn)痛,如果操作比較順利,還可以使少量局麻藥物進入椎旁位置,減輕內(nèi)臟疼痛感［14］,故其可以減少患者術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用,本研究結(jié)果顯示,試驗組術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)后48 h 內(nèi)靜脈鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)均少于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。試驗組術(shù)后48 h 惡心、嘔吐發(fā)生率與低氧血癥發(fā)生率均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。說明持續(xù)豎脊肌平面阻滯能有效鎮(zhèn)痛,減少術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù),減少圍術(shù)期阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用,從而減少阿片類藥引起的術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制等并發(fā)癥,同時完善的鎮(zhèn)痛效果更有利于患者術(shù)后咳嗽排痰,改善呼吸功能,降低低氧血癥發(fā)生率［15,16］。試驗組肛門排氣時間與首次下床時間均短于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。進一步說明,采用持續(xù)羅哌卡因豎脊肌平面阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛能提供更完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛,有利于患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù),縮短患者首次下床的時間［17］。

QoR-15 評分常用于術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的評估,其臨床可行性、可信度、效度高［15］。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后24、48 h,試驗組QoR-15 評分均高于對照組,住院天數(shù)短于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。說明采用持續(xù)羅哌卡因豎脊肌平面阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛能提供更完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛,促使試驗組的患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量更高,術(shù)后康復(fù)更快,有利于縮短患者的住院時間,讓患者術(shù)后快速康復(fù)。

綜上所述,在老年肺癌根治術(shù)患者中實施連續(xù)豎脊肌平面阻滯復(fù)合靜脈自控鎮(zhèn)痛可減輕患者術(shù)后疼痛,減輕圍術(shù)期炎癥反應(yīng),減少術(shù)中阿片類藥物的使用量,減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥,術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量更高,有利于患者術(shù)后快速康復(fù),讓患者盡早下床、出院,縮短患者住院時間。