朱陳輝 黃長(zhǎng)青 黃海文 高紹青 楊水華 蔡智仁

目前腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)逐步取代了傳統(tǒng)的開放手術(shù)。對(duì)于局限性腎癌的腹腔鏡手術(shù)的治療方法有腎部分切除術(shù)和腎癌根治術(shù),但腹腔鏡下腎部分切除術(shù)并不適用于所有分期局限性腎癌的治療。手術(shù)入路的研究熱點(diǎn)是后腹腔入路,因經(jīng)腹腔入路的主要難點(diǎn)在于腎蒂的處理,因腎動(dòng)脈藏于腎靜脈后方,尋找起來較困難,尤其是有多支、位置變異的腎動(dòng)脈［1］,而后腹腔入路更容易顯露腎動(dòng)脈和下腔靜脈,這有助于盡早尋找和結(jié)扎腎動(dòng)脈,減少出血,這種方法可防止腫瘤在腹腔內(nèi)種殖,并避免了經(jīng)腹入路的缺點(diǎn),如會(huì)干擾腹腔內(nèi)器官,鄰近器官或血管的損傷、術(shù)后腸粘連等［2］。然而,后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)是否適合于所有分期局限性腎癌,目前仍有爭(zhēng)議,因腹膜后隙空間狹窄且充滿大量脂肪,在后腹腔鏡腎癌根治手術(shù)中易造成層面破壞和分離層面時(shí)解剖迷失而發(fā)生醫(yī)源性并發(fā)癥［3］。特別是對(duì)于大體積局限性腎癌,既往常常選擇傳統(tǒng)開放手術(shù),但其創(chuàng)傷較大、手術(shù)并發(fā)癥多等的缺點(diǎn),不利于患者的預(yù)后［4］。因此,本研究以基于聯(lián)合解剖標(biāo)志、層面及腹膜返折懸吊術(shù)的程序化六步法后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)作為局限性腎癌的手術(shù)治療方法,旨在建立程序化和標(biāo)準(zhǔn)化的后腹腔鏡操作體系,提高手術(shù)的安全性,療效顯著,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年5 月～2021 年12 月湛江中心人民醫(yī)院泌尿外科收治的40 例局限性腎癌患者作為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組,每組20 例。對(duì)照組：男13 例,女7 例；腫瘤位置：左側(cè)14 例,右側(cè)6 例；年齡 33～75 歲,平均年齡(57.80±8.91)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)23.52～34.58 kg/m2,平 均BMI(30.76±3.07)kg/m2；臨床分期：T1a 期2 例,T1b 期6 例,T2a 期10 例,T2b 期2 例；腎腫瘤直徑3.3～11.5 cm,平均腎腫瘤直徑(7.35±2.11)cm。試驗(yàn)組：男11 例,女9 例；腫瘤位置：左側(cè)12 例,右側(cè)8 例；年齡28～77 歲,平均年齡(58.75±10.25)歲；BMI 22.76～35.12 kg/m2,平均BMI(31.02±3.21)kg/m2；臨床分期：T1a 期1 例,T1b 期7 例,T2a 期9 例,T2b 期3 例；腎腫瘤直徑3.5～12.6 cm,平均腎腫瘤直徑(7.70±2.25)cm。兩組患者的性別、腫瘤位置、年齡、BMI、臨床分期及腎腫瘤直徑等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①診斷明確局限性腎癌患者；②患者未合并其他嚴(yán)重疾病,如凝血功能障礙、急性腦梗死、腎功能衰竭等,能夠耐受麻醉及手術(shù)；③能夠施行后腹腔鏡手術(shù)；④臨床資料齊全者；⑤所有患者均簽定知情同意書,醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①遺傳性腎癌、轉(zhuǎn)移性腎癌；②多臟器同時(shí)手術(shù)者；③術(shù)前高血壓、糖尿病、泌尿系感染等未控制正常者；④伴有其他嚴(yán)重疾病,不能耐受麻醉及手術(shù)；⑤不能施行后腹腔鏡手術(shù)；⑥合并有下腔靜脈癌栓者；⑦有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者術(shù)前均常規(guī)備血2 個(gè)單位。

1.3.2 對(duì)照組 施行傳統(tǒng)開放腎癌根治術(shù)。即氣管插管全身麻醉成功后,取健側(cè)臥位,升高腰橋,常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪巾,取12 肋下或經(jīng)第12 肋或第11 肋間切口,逐層切開皮膚、皮下及肌層,打開腎周筋膜,游離腎臟,分離結(jié)扎、切斷輸尿管,游離腎蒂,腎蒂鉗鉗夾腎蒂,切斷并縫扎腎蒂血管,完整切除整個(gè)腎臟及腎周脂肪囊,傷口放置引流管,逐層縫合關(guān)閉手術(shù)切口。術(shù)后隨訪9 個(gè)月。

1.3.3 試驗(yàn)組 施行基于聯(lián)合解剖標(biāo)志、層面及腹膜返折懸吊術(shù)的程序化六步法后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)。即氣管插管全身麻醉成功后,取健側(cè)臥位,升高腰橋,常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪巾,于腋中線髂嵴上緣2 cm 處作1 個(gè)長(zhǎng)1 cm 皮膚切口,用血管鉗鈍性分離肌層至腰背筋膜下,用示指鈍性分離推開腹膜和腎周筋膜,于腹膜后間隙置入自制氣囊,充氣600～800 ml 擴(kuò)張腹膜后間隙,在示指的引導(dǎo)下于腋前線肋緣下、髂前上棘腹側(cè)4～5 cm 處及腋后線12 肋下分別各置入1 個(gè)Trocar。最后于腋中線髂嵴上緣2 cm 處的皮膚切口置入10 mm Trocar,作為腹腔鏡通道,接通氣腹機(jī),注入CO2,建立后腹腔氣腹空間,維持氣腹壓12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。然后嚴(yán)格按照基于聯(lián)合解剖標(biāo)志、層面及腹膜返折懸吊術(shù)的程序化六步法完成手術(shù)操作,具體如下：①第一步：依腹側(cè)向背側(cè)、自上而下予以超聲刀鈍性加銳性相結(jié)合的方法,將腹膜外脂肪翻轉(zhuǎn)至髂窩,清晰辨認(rèn)出腹膜返折、膈肌、腎周筋膜及腰大肌,進(jìn)一步于腰大肌前緣約1 cm 處縱行切開腎周筋膜上至膈下,下至髂窩上緣水平；②第二步：予以綁有一條7 號(hào)絲線的Hem-o-lok 于腹膜返折合適位置處夾閉腹膜返折,并將7 號(hào)絲線經(jīng)腋前線Trocar 通道牽引至體外皮膚固定或腔鏡直視下于最佳位置處經(jīng)皮膚予以帶線的氣腹針置入后膜腔,以線鉤線的方法將帶7 號(hào)絲線牽引至體外皮膚固定,充分懸吊腹膜返折及顯露出腹側(cè)腎筋膜前間隙,于此間隙鈍性加銳性相結(jié)合分離腹膜與腎前筋膜之間的相對(duì)無血管層面,可見該層面有白色網(wǎng)狀組織和一些垂直排列的白色條帶間隔組織,充分游離后,顯露出腎臟的腹側(cè)；③第三步：于腎后筋膜與腰肌筋膜之間的無血管層面游離腎臟的背側(cè),充分顯露出腰大肌及內(nèi)外側(cè)弓狀韌帶；④第四步：尋找及控制腎蒂,即內(nèi)外側(cè)弓狀韌帶在腔鏡下呈現(xiàn)“海鷗”樣外觀,內(nèi)側(cè)弓狀韌帶水平向中線方向走行,正對(duì)腎動(dòng)脈,以內(nèi)側(cè)弓狀韌帶為導(dǎo)引能快速尋找腎動(dòng)脈,右側(cè)腎動(dòng)靜脈尋找困難時(shí),可沿下腔靜脈外側(cè)緣自下而上仔細(xì)游離,可順利找到右腎動(dòng)、靜脈,依術(shù)前腎動(dòng)脈CT 血管造影(CTA)結(jié)果,若有副腎動(dòng)脈存在,則需分離找出副腎動(dòng)脈,予以Hem-o-lok 逐一夾閉并離斷腎動(dòng)脈后,進(jìn)一步處理腎靜脈,對(duì)右腎靜脈的游離,需游離出右腎靜脈與下腔靜脈的匯合處,在夾閉離斷腎靜脈前,先予以腔鏡分離鉗夾閉腎靜脈20 s,觀察腎靜脈是否充盈,若充盈,說明仍存在副腎動(dòng)脈可能,需繼續(xù)游離出副腎動(dòng)脈并予以Hem-o-lok 夾閉后離斷,進(jìn)而Hem-o-lok 夾閉離斷腎靜脈；⑤第五步：游離腎下極及輸尿管,即繼續(xù)游離擴(kuò)大先前的腹側(cè)腎筋膜前間隙,于腹側(cè)及下極游離并與背側(cè)會(huì)合,其間可找到輸尿管,游離并提起輸尿管于近髂血管水平處予以Hem-o-lok夾閉并離斷輸尿管；⑥第六步：游離腎臟上極并取出標(biāo)本：于腎上腺外緣用超聲刀緊貼腎上極將腎臟與周圍組織進(jìn)行分離,完整切除腎臟,若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎上腺受侵犯或術(shù)前CT 發(fā)現(xiàn)同側(cè)腎上腺異常,則將同側(cè)腎上腺一并完整切除,將標(biāo)本裝入標(biāo)本袋,并結(jié)合腎臟及腫瘤大小,適當(dāng)縱向延長(zhǎng)腋前線處Trocar 通道處傷口,取出標(biāo)本,放置后腹腔負(fù)壓傷口引流管,逐層縫合并關(guān)閉手術(shù)切口。患者術(shù)后隨訪9 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 比較兩組患者的臨床觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)評(píng)分。VAS 評(píng)分法［5］：使用一條長(zhǎng)10 cm 的游動(dòng)標(biāo)尺,有可滑動(dòng)的游標(biāo),一面標(biāo)有10 個(gè)刻度,兩端分別為“0”分端和“10”分端,0 分表示無痛,10 分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。

1.4.2 比較兩組患者輸血率、并發(fā)癥發(fā)生率 輸血率包括術(shù)中及術(shù)后輸血率；并發(fā)癥發(fā)生率包括術(shù)中并發(fā)癥(氣胸、臟器損傷、血管損傷、腹膜穿孔)、術(shù)后并發(fā)癥(切口感染、術(shù)后出血、肺部感染)發(fā)生率。

1.4.3 觀察兩組患者的術(shù)后隨訪結(jié)果 術(shù)后隨訪9 個(gè)月,觀察兩組患者的術(shù)后隨訪結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用Fisher確切概率法。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床觀察指標(biāo)比較 試驗(yàn)組患者的術(shù)中出血量少于對(duì)照組,手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)后VAS 評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床觀察指標(biāo)比較()

表1 兩組患者的臨床觀察指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者輸血率、并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者的輸血率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；試驗(yàn)組患者的術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者輸血率、并發(fā)癥發(fā)生率比較［n(%)］

2.3 兩組患者的術(shù)后隨訪結(jié)果 術(shù)后隨訪9 個(gè)月,無失訪患者。兩組患者均未發(fā)現(xiàn)有局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

3 討論

據(jù)全球估計(jì),每年約有14 萬人死亡于腎癌,因此,需要新的方法用于改善腎癌的治療［6］。自1991 年首次報(bào)道腹腔鏡腎切除術(shù)以來,隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展,微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)已逐漸取代開放手術(shù)成為治療局限性腎癌的主要手術(shù)方法,對(duì)于局限性腎癌的微創(chuàng)手術(shù)治療,腎部分切除術(shù)目前是局限性腎細(xì)胞癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)［7］,但對(duì)于不適合行部分腎切除術(shù)治療的局限性腎癌,腹腔鏡下腎癌根治術(shù)仍然為其首選的治療方法［8］,手術(shù)入路分為經(jīng)腹入路和后腹腔入路。但均有其優(yōu)缺點(diǎn)：經(jīng)腹入路其手術(shù)操作空間大,但會(huì)干擾腹腔內(nèi)器官,可能出現(xiàn)鄰近器官或血管的損傷、術(shù)后腸粘連等,甚至?xí)霈F(xiàn)腹腔內(nèi)腫瘤種殖的可能,而后腹腔入路其操作空間小,缺乏解剖標(biāo)志,對(duì)術(shù)者的手術(shù)操作要求較高,若術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足,容易發(fā)生解剖迷失,甚至出現(xiàn)血管的損傷,嚴(yán)重者則會(huì)威脅患者生命,但后腹腔入路在尋找和結(jié)扎腎功脈,減少術(shù)中出血等方面具有其明顯的優(yōu)勢(shì),目前對(duì)后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)治療所有分期局限性腎癌的爭(zhēng)議性仍較大［2］。

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及普及,后腹腔入路腹腔鏡腎癌根治術(shù)成為了近年來的研究熱點(diǎn),學(xué)者Yin 等［9］對(duì)116 例大體積(＞7 cm)腎癌患者進(jìn)行腹腔鏡下腎癌根治術(shù)。其中后腹腔入路58 例,經(jīng)腹入路58 例,其研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)后腹腔鏡下大體積腎癌根治性切除術(shù)治療效果確切,手術(shù)時(shí)間短,出血量少,對(duì)患者炎癥反應(yīng)影響小,安全性高于經(jīng)腹入路腹腔鏡下大體積腎癌根治術(shù)。此外,學(xué)者Kim 等［10］研究也表明,對(duì)于大體積(＞7 cm)腎癌患者進(jìn)行后腹腔入路腹腔鏡下腎癌根治術(shù)在手術(shù)時(shí)間、估計(jì)失血量和術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間方面均優(yōu)于經(jīng)腹入路腹腔鏡下腎癌根治術(shù),兩種手術(shù)入路方法的其他圍手術(shù)期結(jié)果和并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng),如果有足夠的經(jīng)驗(yàn),后腹腔入路腹腔鏡下腎癌根治術(shù)可能是治療大型(＞7 cm)實(shí)體腎腫瘤的一種有效且安全的方法。但后腹腔入路腹腔鏡下腎癌根治術(shù)存在操作空間較狹小、缺乏清晰解剖標(biāo)志、后腹膜游離時(shí)易出現(xiàn)損傷致氣體漏入腹腔、對(duì)術(shù)者操作技術(shù)要求高和初學(xué)者學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)及因腹膜后隙空間狹窄且充滿大量脂肪,在后腹腔鏡腎癌根治手術(shù)中易造成層面破壞和分離層面時(shí)解剖迷失而發(fā)生醫(yī)源性并發(fā)癥等問題［3,11］。因此,探尋一種系統(tǒng)化手術(shù)步驟的設(shè)計(jì)和技巧的改良的后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)治療局限性腎癌,特別是對(duì)于大體積局限性腎癌顯得尤其重要,也是臨床泌尿外科醫(yī)生所面臨的巨大挑戰(zhàn)。

目前有學(xué)者提出,從筋膜層面解剖學(xué)和層面外科手術(shù)學(xué)的視角出發(fā),依對(duì)解剖認(rèn)識(shí)和手術(shù)層面思路進(jìn)行腹腔鏡泌尿外手術(shù)操作,出血少、觀賞性強(qiáng)、藝術(shù)感美,使手術(shù)做到可重復(fù)和可復(fù)制,提高手術(shù)的可控性和安全性［12］。層面外科即是術(shù)者將根據(jù)胚胎時(shí)期不同臟器胚層相互愈著的界面,致相鄰臟器和組織間形成潛在間隙,間隙內(nèi)充滿疏松結(jié)締組織且無重要血管,即無血管外科平面進(jìn)行解剖性手術(shù)［13］。學(xué)者Yang 等［14］認(rèn)為后腹腔鏡腎癌根治術(shù)治療腎癌的最關(guān)鍵的步驟之一是尋找和控制腎蒂,并提出了解剖、打開和夾持三步法尋找和控制腎蒂,有助于簡(jiǎn)化手術(shù)程序,提高手術(shù)安全性。且有研究指出,手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)引起宿主的多種生理和免疫變化。宿主對(duì)損傷的急性期反應(yīng)包括代謝、神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)之間的復(fù)雜相互作用。由于術(shù)后免疫反應(yīng)的改變,手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致促炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生增加和免疫抑制作用。與傳統(tǒng)開放腎癌根治術(shù)相比,后腹腔入路腹腔鏡腎癌根治術(shù)可以通過降低細(xì)胞因子反應(yīng)和保留術(shù)后T 淋巴細(xì)胞的分布來保護(hù)宿主免疫,可以防止腫瘤播種,從而防止遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的形成［15］。本研究試驗(yàn)組采用基于聯(lián)合解剖標(biāo)志、層面及腹膜返折懸吊術(shù)的程序化六步法后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)作為局限性腎癌的手術(shù)治療方法,結(jié)果發(fā)現(xiàn),試驗(yàn)組患者的術(shù)中出血量少于對(duì)照組,手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)后VAS 評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這可能與試驗(yàn)組嚴(yán)格執(zhí)行基于聯(lián)合解剖標(biāo)志、層面及腹膜返折懸吊術(shù)的程序化六步法后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)作為局限性腎癌的手術(shù)治療方法有關(guān)。關(guān)于此手術(shù)方法的優(yōu)勢(shì),體會(huì)如下：①充分清理腹膜外脂肪,清晰辨認(rèn)后腹腔解剖標(biāo)志如腹膜返折、膈肌、腎周筋膜及腰大肌等,防止對(duì)腹膜、胸膜等的損傷；②手術(shù)中因?yàn)楦鼓し嫡壅趽跄I臟,造成腎臟及腎腫瘤暴露困難,尤其是位于腎臟腹側(cè)的腎腫瘤,切除遮蔽視野的冗余腹膜雖可以改善術(shù)野,但切割腹膜會(huì)增加腹膜破損的風(fēng)險(xiǎn),從而導(dǎo)致氣體進(jìn)入腹腔,造成后腹腔操作空間縮小,使手術(shù)操作難度進(jìn)一步增加［16］,本研究試驗(yàn)組采取了帶7 號(hào)絲線的Hem-o-lok 于腹膜返折較厚且合適位置處夾閉腹膜返折進(jìn)行懸吊,必要時(shí)對(duì)腹膜返折處進(jìn)行多點(diǎn)懸吊,充分暴露手術(shù)操作視野,從而避免了術(shù)中游離腎臟腹側(cè)時(shí)出現(xiàn)腹膜損傷等；③本研究對(duì)腹膜返折進(jìn)行懸吊,建立了良好的手術(shù)操作暴露視野,能精準(zhǔn)解剖出第一解剖層面即腹膜與腎前筋膜之間的相對(duì)無血管外科層面,且在分離腎臟腹側(cè)外科平面時(shí),腎臟因?yàn)楦箓?cè)牽拉結(jié)締組織被逐漸切開后,在氣腹壓力作用下會(huì)不斷向背側(cè)及外方偏移,腹腔臟器及大血管得以避開,從而避免損傷腹膜及腹腔內(nèi)器官如十二指腸、胰腺、結(jié)腸、脾臟及肝臟等［17］；④在精準(zhǔn)解剖游離好第一解剖層面后,在氣腹的作用下再對(duì)第二解剖層面即腎后筋膜與腰肌筋膜之間的無血管外科層面進(jìn)行游離,術(shù)中充分暴露出后腹腔解剖標(biāo)志腰大肌,于腰大肌表面找到解剖定位標(biāo)志即外側(cè)弓狀韌帶及內(nèi)側(cè)弓狀韌帶。內(nèi)外弓狀韌帶在腔鏡下呈現(xiàn)“海鷗”樣外觀,內(nèi)側(cè)弓狀韌帶水平向中線方向走行,正對(duì)腎動(dòng)脈,以內(nèi)側(cè)弓狀韌帶為定位標(biāo)志,能快速尋找到腎血管,明顯縮短手術(shù)時(shí)間,同時(shí)也減少了因損傷腎血管出血而中轉(zhuǎn)開放的幾率［18］；⑤常規(guī)術(shù)前完善腎動(dòng)脈CTA 檢查,術(shù)前充分閱讀CT 片,了解是否存在副腎動(dòng)脈及血管變異的可能,且在夾閉離斷腎靜脈前,先予以腔鏡分離鉗夾閉腎靜脈20 s,觀察腎靜脈是否充盈,以防術(shù)前腎動(dòng)脈CTA 結(jié)果有漏報(bào)副腎動(dòng)脈或者術(shù)中漏扎副腎動(dòng)脈的可能,若充盈,說明仍存在副腎動(dòng)脈可能,需繼續(xù)游離出副腎動(dòng)脈并予以Hem-o-lok 后離斷,進(jìn)而Hem-o-lok 夾閉離斷腎靜脈,這有效的防止出現(xiàn)術(shù)中因漏扎副腎動(dòng)脈而至術(shù)野滲血不止,從而減少了術(shù)中出血及血管損傷等術(shù)中并發(fā)癥；⑥對(duì)右腎靜脈的游離,需游離出右腎靜脈與下腔靜脈的匯合處,可有效避免因Hem-o-lok 夾閉右腎靜脈時(shí)誤傷下腔靜脈壁而出現(xiàn)大出血,甚至危及生命；⑦術(shù)中聯(lián)合后腹腔解剖標(biāo)志、無血管外科層面及腹膜返折懸吊術(shù)的程序化手術(shù)操作,循序漸進(jìn),能獲得良好的手術(shù)操作暴露視野,外科層面解剖清晰,腎動(dòng)靜脈定位精準(zhǔn),能快速尋找及早期阻斷腎蒂,可有效的避免了術(shù)中異位血管及多支血管分支的損傷,同時(shí)減少了因腎蒂血管或周圍血管的損傷而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的發(fā)生率,試驗(yàn)組術(shù)中未出現(xiàn)有大出血、輸血及中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的病例。

手術(shù)治療仍是局限性腎癌唯一有效的治療方法,但20%～38%的局限性腎癌患者行根治性腎切除術(shù)后局部進(jìn)展發(fā)生率為0.8%～3.6%［19］。作者對(duì)兩組患者進(jìn)行了術(shù)后隨訪9 個(gè)月,試驗(yàn)組及對(duì)照組均未發(fā)現(xiàn)有局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者,這可能與術(shù)中快速尋找及早期結(jié)扎腎蒂血管有關(guān),早期控制和處理腎蒂具有以下的優(yōu)勢(shì)［20］：①可減少對(duì)腎腫瘤的操作,如牽拉、擠壓或分離等,從而降低癌細(xì)胞擴(kuò)散的潛在風(fēng)險(xiǎn)；②可減少對(duì)腎臟進(jìn)行解剖游離過程中所引起的出血,減少術(shù)中出血量,保持術(shù)野清晰,避免游離腫瘤過程中出現(xiàn)腫瘤破裂,致腫瘤局部種殖、播散,甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③可減輕外科醫(yī)生的精神壓力。國(guó)內(nèi)學(xué)者錢珊英［11］研究指出,后腹腔鏡腎癌根治術(shù)手術(shù)操作及術(shù)后引流局限于后腹腔,避免了腹腔內(nèi)臟器對(duì)手術(shù)的干擾,顯著降低腹腔污染和腫瘤種植的可能性,且相對(duì)于開放腎癌根治術(shù),后腹腔鏡腎癌根治術(shù)可有效改善手術(shù)效果,降低術(shù)后早期外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞水平,可能對(duì)減少手術(shù)所致的腫瘤播散有一定幫助。

本研究也存在以下不足之處,納入的病例數(shù)少,隨訪時(shí)間短,今后仍需繼續(xù)進(jìn)行大樣本的前瞻性對(duì)照研究及長(zhǎng)期隨訪進(jìn)行比較。

綜上所述,采用基于聯(lián)合解剖標(biāo)志、層面及腹膜返折懸吊術(shù)的程序化六步法后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)作為局限性腎癌的手術(shù)治療方法是安全有效的,可以解決后腹腔鏡操作空間狹小及操作要求較高的缺點(diǎn),術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行程序化手術(shù)操作,循序漸進(jìn),手術(shù)有條不紊,術(shù)中能建立良好的手術(shù)操作暴露視野、外科層面解剖清晰,早期快速定位及阻斷腎蒂血管及分支、變異血管,減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生,縮短手術(shù)時(shí)間,患者術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕,未出現(xiàn)有局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例,值得臨床推廣。