皇甫云波，于弘，王晨霖，邢宏文，孫晉客

(山東省文登整骨醫(yī)院，山東 威海 264400)

與膝、髖骨關節(jié)炎不同，90%以上的踝骨關節(jié)炎是由創(chuàng)傷引起的[1]。踝骨關節(jié)炎的癥狀和體征通常滯后于初始損傷數(shù)年或數(shù)十年，很容易被忽視，一旦發(fā)展到終末期，可導致踝關節(jié)功能喪失，因此早期干預十分重要。準確的分期、分型，對于指導疾病的治療具有重要價值。目前臨床針對踝骨關節(jié)炎的分期、分型標準主要有Kellgren-Lawrence分級標準[2]、Takakura分期標準[3]及加拿大足與踝關節(jié)協(xié)會(Canadian Orthopaedic Foot and Ankle Society，COFAS)晚期踝骨關節(jié)炎分型標準[4]。Kellgren-Lawrence分級是通過對全身多處關節(jié)的骨關節(jié)炎影像改變進行統(tǒng)一分析總結出的一套骨關節(jié)炎分級標準，并非針對踝骨關節(jié)炎的專用分級標準，而COFAS晚期踝骨關節(jié)炎分型標準主要針對終末期踝骨關節(jié)炎。Takakura分期是基于足踝部前后負重位X線片，根據(jù)脛距關節(jié)退行性改變程度進行分期，對于踝骨關節(jié)炎的治療具有重要指導作用。按照Takakura分期標準，踝骨關節(jié)炎共分4期：1期，無明顯的踝關節(jié)間隙狹窄，但有早期軟骨下骨硬化和局部骨贅形成；2期，踝關節(jié)內側間隙變窄；3期，踝關節(jié)內側間隙消失，內側脛距關節(jié)面接觸；4期，關節(jié)間隙消失，脛距關節(jié)面完全相連。為方便臨床使用，Takakura 1期也被稱為早期，2、3期稱為中期，4期稱為晚期。本文基于Takakura分期，對踝骨關節(jié)炎治療的研究進展進行了綜述，以期為臨床提供參考。

1 早期踝骨關節(jié)炎

對于早期踝骨關節(jié)炎，臨床常用的治療方法包括休息或制動、藥物療法、物理療法、關節(jié)腔注射藥物及中醫(yī)療法。藥物療法多選用非甾體抗炎藥和鎮(zhèn)痛藥。物理療法包括水療、冷療、熱療、泥浴療法、射頻消融術及其他經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法等，但目前相關療法仍缺乏統(tǒng)一的操作標準[5]。此處僅就關節(jié)腔注射藥物和中醫(yī)療法中的中藥薰洗進行詳細論述。

1.1 關節(jié)腔注射藥物目前臨床用于關節(jié)腔注射的藥物主要有皮質類固醇、透明質酸、富血小板血漿和間充質干細胞。皮質類固醇適用于關節(jié)疼痛急性加重伴有關節(jié)積液者，起效迅速，但對疼痛和功能障礙的中長期改善效果不明顯，且反復應用存在加速關節(jié)軟骨丟失的風險[6-7]。間充質干細胞具有分化為不同類型細胞的功能，可通過增殖分化，發(fā)育為損傷組織的細胞，進而促進損傷組織修復[8]。Shariatzadeh等[9]的研究顯示，脂肪和骨髓來源的間充質干細胞都能明顯改善骨關節(jié)炎患者的疼痛和功能評分。但有研究表明，反復使用皮質類固醇和間充質干細胞可能會加速關節(jié)破壞和軟骨退變，這在早期骨關節(jié)炎中更為明顯[10]。透明質酸具有黏彈性，使其在緩慢運動中可作為潤滑劑、在快速運動時可起到減震作用[11]。此外，透明質酸可能還具有軟骨保護和抗炎作用，并有助于蛋白多糖的合成[12]。Chang等[13]的Meta分析顯示，關節(jié)腔注射透明質酸能明顯減輕踝骨關節(jié)炎患者的疼痛癥狀。血小板被激活后會釋放一系列活性蛋白，這些蛋白可能有助于維持良好的關節(jié)內環(huán)境[14]。Repetto等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，向踝骨關節(jié)炎患者踝關節(jié)腔注射富血小板血漿能夠明顯緩解患者的疼痛癥狀，并在一定程度上延緩病情進展。Fukawa等[16]的研究同樣證實，富血小板血漿踝關節(jié)腔注射可明顯減輕患者的疼痛癥狀，并且無不良反應。筆者在臨床中采用關節(jié)腔注射藥物治療踝骨關節(jié)炎時，對于存在踝關節(jié)腫痛表現(xiàn)，但無明顯影像學改變者，多選擇皮質類固醇和透明質酸，目的是快速緩解疼痛并保護軟骨；對于存在軟骨下囊腫或軟骨下骨硬化者，多選擇富血小板血漿，并行微骨折術。

1.2 中藥薰洗目前臨床上治療踝骨關節(jié)炎的中醫(yī)療法中，以中藥薰洗應用最為廣泛。臨床多選用具有活血化瘀、祛風除濕功效的方劑，在藥物和熱效應的共同作用下，可起到改善局部血液循環(huán)、解除關節(jié)粘連、抑制關節(jié)滑膜及周圍軟組織炎癥反應的作用。筆者所在醫(yī)院自制的赤木洗劑，由蘇木、紅花、海桐皮、伸筋草、透骨草、徐長卿、川椒、木瓜、防風組成，全方具有活血化瘀、祛風除濕、溫經(jīng)散寒、通痹止痛的功效，對于踝骨關節(jié)炎具有良好的療效。

2 中期踝骨關節(jié)炎

踝骨關節(jié)炎發(fā)展至中期后，臨床主要以手術治療為主，常用的手術方法包括關節(jié)清理術、軟骨移植術、關節(jié)牽張成形術、截骨矯形術。

2.1 關節(jié)清理術該術式適用于踝關節(jié)排列整齊，且存在一定關節(jié)間隙的患者。關節(jié)清理術可在關節(jié)鏡直視下清理增生的滑膜、去除增生的骨贅、處理剝脫的軟骨，并能直接行軟骨微骨折術。相較于傳統(tǒng)開放手術，關節(jié)鏡下手術對關節(jié)腔內細微結構的觀察更清楚，對病灶的處理更精細，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、時間短、出血少、術后恢復快及并發(fā)癥少等優(yōu)勢[17]。Donnenwerth等[18]對7項采用關節(jié)清理術聯(lián)合微骨折術治療距骨骨軟骨損傷臨床研究的系統(tǒng)評價表明，80%以上的患者可取得良好的效果。針對存在前踝撞擊癥和距骨小面積囊變的患者，筆者多采用關節(jié)清理術聯(lián)合微骨折術治療，術后患者的疼痛癥狀均明顯改善，但無法從根本上阻止疾病進一步發(fā)展。

2.2 軟骨移植術距骨骨軟骨損傷是踝骨關節(jié)炎的常見病理改變。軟骨再生能力差，且無血管分布，這些特點導致軟骨的自我修復能力較差。軟骨移植術是一種將非負重或非重要關節(jié)的骨及軟骨植入軟骨缺損部位，以達到修復目的的手術方式。軟骨移植術主要包括自體骨軟骨移植、同種異體骨軟骨移植和自體軟骨細胞移植[19]。自體骨軟骨移植能夠將完整的正常關節(jié)軟骨移植于軟骨缺損處，從而修復軟骨缺損，改善關節(jié)畸形，從而改善相關癥狀和體征。它可提供完整的關節(jié)軟骨基質和有活力的軟骨細胞，是目前治療軟骨缺損使用較多的一種方法，但存在軟骨來源有限和會對供區(qū)造成一定傷害等缺陷，適用于年輕、骨軟骨缺損面積≤4 cm2、下肢力線良好的患者[20]。同種異體軟骨移植是目前治療缺損面積>2 cm2的軟骨缺損的首選手術方式[21]。但Gaul等[22]通過對20例接受同種異體骨軟骨移植治療的踝骨關節(jié)炎患者的長期觀察發(fā)現(xiàn)，這些患者的手術失敗率和再手術率分別達到30%和50%。盡管失敗率和再手術率相對較高，但考慮到關節(jié)融合術和關節(jié)置換術等治療方案更具侵襲性，同種異體骨軟骨移植仍是一種較為理想的治療方式。

2.3 關節(jié)牽張成形術踝關節(jié)牽張成形術是一種保留踝關節(jié)的手術，通過解除關節(jié)表面機械載荷，在無負重或壓力條件下使關節(jié)軟骨組織自我修復，進而改善關節(jié)功能，延緩病情進展[23]。有研究發(fā)現(xiàn)，通過關節(jié)牽張，能夠促進局部組織中蛋白聚糖的代謝、減輕炎癥反應、修復軟骨萎縮[24]，適用于踝關節(jié)頑固性疼痛、關節(jié)屈伸活動度>20°、關節(jié)間隙存在且等寬，不愿接受踝關節(jié)融合術或置換術的年輕患者[25]。肖凱等[26]的研究顯示，踝關節(jié)牽張成形術可增加踝骨關節(jié)炎患者的踝關節(jié)活動度，緩解關節(jié)疼痛癥狀。但目前臨床上對于踝關節(jié)的牽張距離尚未形成統(tǒng)一認識，以往的文獻都以牽張5 mm為標準[27]。但Fragomen等[28]通過尸體研究發(fā)現(xiàn)，踝關節(jié)牽張成形術時牽張距離應到達5.8 mm以上。

2.4 截骨矯形術踝上截骨術是通過調整負重力線，恢復踝關節(jié)正常生物力學特性，從而緩解踝關節(jié)疼痛、促進踝關節(jié)功能恢復及延緩踝關節(jié)退變的一種手術方式[29]。該手術的適應證為踝關節(jié)內翻畸形合并內側骨關節(jié)炎，禁忌證包括踝關節(jié)內側塌陷或踝外側副韌帶松弛或斷裂、患側下肢存在嚴重血管神經(jīng)病變、關節(jié)感染及骨質疏松者。Colin等[30]對83例接受踝上截骨術的踝骨關節(jié)炎患者進行了平均3.5年的隨訪，術后患者的踝關節(jié)功能障礙和疼痛癥狀明顯改善。筆者采用踝上內側楔形截骨治療Takakura2、3期踝骨關節(jié)炎，可以完全糾正關節(jié)傾斜，術后患者踝關節(jié)疼痛和活動受限明顯改善。

3 晚期踝骨關節(jié)炎

晚期踝骨關節(jié)炎患者的關節(jié)間隙消失，脛距關節(jié)面完全相連。這一階段的治療，主要選用關節(jié)融合術和關節(jié)置換術。

3.1 關節(jié)融合術踝關節(jié)融合術是治療中晚期踝骨關節(jié)炎的首選手術方式[31]，主要包括開放性踝關節(jié)融合術和關節(jié)鏡下踝關節(jié)融合術。開放性踝關節(jié)融合術可選用鋼板螺釘內固定、髓內釘內固定、外固定支架固定等方式。相較于其他方式，采用鋼板螺釘內固定進行踝關節(jié)融合，固定牢靠、術后融合失敗率低[32]。外固定支架固定具有動態(tài)軸向壓縮、抗彎曲、抗剪切及抗扭轉力等特性，采用外固定支架固定進行踝關節(jié)融合，可允許患者早期負重，但固定穩(wěn)定性欠佳。對于合并踝關節(jié)感染、下肢縮短及皮膚條件差，不適合內固定者，均可選用外固定支架固定進行踝關節(jié)融合[33]。采用髓內釘內固定進行踝關節(jié)融合符合生物力學原理，可最大程度地減少軟組織損傷，降低傷口不愈合和感染的風險，但這種固定方式是以犧牲脛距關節(jié)和距下關節(jié)活動度為前提，不適用于距下關節(jié)正常及骨骺未閉者。與開放性踝關節(jié)融合術相比，關節(jié)鏡下踝關節(jié)融合術對局部血液循環(huán)破壞更少，更有利于關節(jié)融合，而且軟組織相關并發(fā)癥發(fā)生率更低[34]。侯煜等[35]通過對84例踝骨關節(jié)炎患者的研究發(fā)現(xiàn)，與開放性踝關節(jié)融合術相比，關節(jié)鏡下踝關節(jié)融合術具有手術時間短、術中出血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低、融合率高等優(yōu)勢。但對于踝關節(jié)骨質增生嚴重、關節(jié)間隙消失、冠狀面上距骨傾斜超過15°～35°[36]，導致踝關節(jié)嚴重對線不良或畸形的患者，開放式踝關節(jié)融合術仍具有一定優(yōu)勢。

3.2 關節(jié)置換術良好的軟組織狀況和血供是全踝關節(jié)置換術成功的必備條件。全踝關節(jié)置換術適用于骨質狀況較好，且無足踝畸形和嚴重合并癥的中老年踝骨關節(jié)炎患者。Sanders等[37]通過對比接受踝關節(jié)置換術和踝關節(jié)融合術患者的步態(tài)發(fā)現(xiàn)，踝關節(jié)置換患者在平地行走和上樓梯時的跖屈峰值力量和足踝部矢狀運動方面更具優(yōu)勢。但也有研究指出，踝關節(jié)置換翻修率隨著時間延長而增加[38]，而且翻修手術或踝關節(jié)融合術，往往會因骨量丟失較多導致術后肢體短縮風險增加。

4 小 結

早期踝骨關節(jié)炎治療方式較多，但目前均缺乏統(tǒng)一標準，相關療法也缺少臨床數(shù)據(jù)支持。關節(jié)清理術、軟骨移植術、關節(jié)牽張成形術、截骨矯形術等針對中期踝骨關節(jié)炎的手術都只能延緩病情發(fā)展，但均不能逆轉疾病進程。發(fā)展到晚期時，患者的關節(jié)間隙消失，脛距關節(jié)面完全相連，只能選擇關節(jié)融合術或關節(jié)置換術。今后應針對早期踝骨關節(jié)炎的治療開展規(guī)范、科學的臨床研究，以尋求更加安全、有效、規(guī)范的早期治療方案。